传染病个人预防困境及其突围

——传染病预防的经济学分析 【摘要】：对传染病的经济学分析才刚刚开始，分析主要集中在对艾滋病、天花等疾 病的分析上，给出了传染病防治的一些基本模型。但这些分析没有形成一个系统的框架， 本文从传染病的个人预防出发，分别讨论了风险、预算、信息三个因素对个人预防行为的 作用，结论是基于上述约束的个人预防无法实现传染病的有效预防，需要政府等外力的介 入以突破个人预防困境。 【关键词】：传染病个体预防有效预防外力介入 一、前言 对传染病预防和控制进行经济学分析才刚刚展开，研究主要集中在三个方面，一是对 传染病预防与控制措施进行经济学分析，其中最主要的成本－收益分析，目的是发现成本 最小化或收益最大化的防治措施；二是使用经济学的基本假设解释、预测传染病阴影下的 行为机制，从对人们行为模式的判断出发研究和给出最佳的防治政策建议；三是衡量传染 病导致的经济损失。研究的主要目的是为传染病的防治提供更好的政策建议。 刚刚展开的现有研究存在一些明显的不足。如果将防治措施的成本收益分析看作是宏 观分析，因为它主要是从整体角度展开分析，行为机制的分析则可以被认为是微观分析， 是从个体的行为选择出发展开分析。那么现有研究的第一个不足就是宏观分析和微观分析 的割裂，二者之间没有建立起有机联系；第二个不足则是分析多围绕特定传染病的防治和 行为模式展开，还没有建立起整体系统的逻辑框架。 基于上述研究现状，本文试图为弥补上述缺陷作出些贡献，以现有研究为基础，提出 一个具有综合性质的个体预防行为框架，讨论是什么因素决定着个体的预防水平，并进一 步指出个体预防因为风险、预算、信息等约束的存在而难以达到有效预防，需要引入外力 以建立突破个人预防困境的机制。 本文以下部分的安排如下，第二部分是对现有研究的一个大致综述；第三部分分析在 风险、预算和信息约束下的个人预防行为；第四部分给出一个综合三种约束下的个人预防 行为函数；第五部分研究政府等有助于突破个人预防困境的机制；最后是结论，指出本文 的理论进步和进一步的研究方向。 二、传染病经济学的进展：简单综述 Hammer（1993）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法 （CostEffectivenessAnalysis,CEA）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法。他深入分析了不同国家的天花控制计划的成本和 效果。从成本角度看，不同控制计划的成本从 1.30 美元导 260 美元（以 1987 年的美元 定价）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法不等。从收益角度看，不同控制计划的一美元投入产生的收益从 2.4 美元到 146 美 元不等。但他同时指出要准确测量控制的收益和成本是较为困难的。 之后学者们提出更多测量防治成本和收益的方法，尤其是针对 CEA 方法认为防治项目 成本－收益与投入之间呈线性关系的不现实假定，提出了许多改进方法。 Weinstein(1995)提出以幸存年限的生活质量（quality-adjustedlifeyearsofsurvival）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法 为一个主要指标来表示比较传染病防治的成本和收益。Brabdeauetal(2003)提出了一个 将传染病扩散模式与最优防治技术结合在一起用于评价防治资愿配置效率的模型，他们指 出了许多影响防治效率的因素，如人口的规模、采取防治措施前传染病的存在状态、防治 项目实施的时间长度和项目特性等。 艾滋病是另外一个得到深入和广泛分析的传染病。GeoffardandPhilipson(1995)给 出了一个在易感染或者已经感染人群中艾滋病的传染模型。在每一个阶段，易感个体在采 取措施防止感染和不采取措施而暴露于感染风险中进行选择。采取保护措施的当期机会成 本以被感染致病可能付出的未来成本来衡量。他们判断说因为当期冒险行为总是具有收益， 所以传染病永远也不会被完全根除。 DowandPhilipson(1996)给出了另一个艾滋病扩散模型。他们假定阶层形成后以至 于性伙伴被限定于同阶层中的人，那么艾滋病的扩散将趋于下降。最佳状态当然是根据人 群中艾滋病分布状态划分阶层。不过他们使用了如基因、种族、体重或者收入等指标来划 分阶层。这些阶层代表着不同的艾滋病扩散概率，如果阶层中的人被严格限制于阶层中进 行相互匹配，艾滋病的扩散水平定会下降。在他们的调查中，DowandPhilipson(1996) 表明人们自然地于阶层中的其他人进行匹配，从获得的数据中他们得出结论说：一个艾滋 病患者于另外一个艾滋病患者匹配概率是于非艾滋病患者匹配概率的两倍。 MarkGersovitz(2000)利用理性选择理论分析了在艾滋病阴影下的人们的行为机制， 指出为防治被感染和进行治疗，人们将权衡患病、预防和治疗的成本，人们也将权衡自身 的可能导致感染的行为。结果就是在预防、接种疫苗、治疗等方面个体行为表现出了外部 性，并因此为政府干预提供了合理性。 Philipson(1999)研究了传染病扩散的一般模式。他提出了“扩散弹性” （prevalenceelasticity）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法这个概念。“扩散弹性”刻划的是人们随着传染病的扩散程度而 采取的预防水平的变化。他指出随着扩散水平的上升，人们将采取越来越多的预防行为， 预防支出也将随之上升。预防水平的上升反过来抑制和降低了扩散速度。扩散弹性越大对 传染病的抑制水平越高。因此在传染病的扩散过程中，并不是如流行病学判断的那样，前 期感染的人越多，必会导致后期感染的人越多，相反在后期的感染率和扩散水平之间存在 一个反比关系。Geoffard&Philipson(1996)对旧金山地区艾滋病扩散情况的研究已经证 实了这个反比关系的存在。 Philipson(1999)还指出由于跨代市场失灵传染病难以被根治。根治传染病的收益主 要由下一代享有，而成本主要由当代承担，所以当代没有激励进行根治投资。 MarkGersovitzandJeffreyS.Hammer(2003)指出理性选择假设有助于理解在传染 病阴影下的人类行为反应。人们通过基于限制条件选择预防和治疗水平来最大化自身福利 水平。因此将个体理性选择与流行病学的动态传染模式结合起来判断个体的预防和治疗水 平将获得可能的最佳社会产出。个体选择为政府干预预防和治疗活动提供了合理性。最优 政策通常意味着接受在一整套协调干预降低后的特定水平的感染。将经济学和流行病学结 合起来将为涉及干预政策提供一些定性方面的指导。 MarkGersovitz 和 JeffreyS.Hammer（2004）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法提出了两种与传染病相关的外部性： 传染外部性和预防外部性。传染外部性即得了传染病得人会传染他人，而后者又会传染其 他人，如此反复不已，在控制自身感染时，人们并不考虑其感染得社会后果；预防外部性 是指一个人的预防性为可以直接他人被感染的可能性，无论该预防行为对采取行动的个人 是否有效。基于此，Gersovita 和 Hammer 提出了一个一般框架，用来讨论这些外部性 和政府抵消这些外部性的干预作用。由于存在两个外部性：预防外部性和传染外部性，所 以家庭决策的总和不等于政府决策。政府必须运用补贴或税收使二者相等。 在对传染病阴影下个人的防治行为机制的研究中，ChristianGollier(2002)特别关注 了风险因素对行为机制的影响。他在个人的风险概率判断中引入了“学习”的作用，这可以 改变个人关于未来风险损失的概率分布。并且用贝叶斯期望效用模型证明了当绝对谨慎和 绝对风险厌恶的比率小于 2 时，损失分布的不确定性提升了初始的预防水平，从而证明个 人具有一定的过度预防倾向。 从这些文献中，我们可以得出几个基本结论：1）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法对于传染病阴影下的行为机制，已 经提出了一些基本结论和模型，如匹配模型、扩散弹性模型和外部性判断等。这些研究将 构成我们进一步研究的基础；2）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法个人的防治行为难以达到有效预防结果是这些文献的一 个共识。尽管对于失灵原因有不同的判断但基本上都强调传染病的有效防治必须借助于政 府等外力。这也是本文继续坚持的一个基本立场；3）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法尽管有部分文献试图给出传染病防 治的一般性理论框架，但既有文献基本上还处于没有形成系统框架的状态中。防治措施的 经济学分析与传染病阴影下的行为分析还没有有机结合起来。尤其是没有给予传染病防治 以特别的理论重视，多数研究是将预防和治疗放在一起进行研究。 三、风险、预算、信息和有效预防：个体预防行为研究 我们的一个基本判断是，个体的预防行为受制于各种约束，这些约束主要来自对感染 风险的判断、个人预算约束以及所获得的有关传染病信息的真实性、完整性。 在分析展开前，我们有必要清楚界定一个概念：个体预防的目标是使自己不被感染。 那么，有效预防指的就是个体的预防投入恰好能“规避”掉可能发生的全部感染损失，即自 己不被感染。在有效预防的基础上，预防投入当然是越少越好，如果在实现有效预防的前 提下，预防投入能达到一个“最低点”，就是所谓的“最优预防”。然而，在本文的分析角度内， 我们并不打算使用“最优预防”这个概念。因为，一旦被感染染病，将面临身体的痛苦，开 支的增加，收入的减少，甚至可能是死亡，而这时的感染成本就是无穷大的，那么相应地， 预防收益就具有无穷大的趋势，而这在数学上就无法求出“利润”最大化的最低投入点。因 此我们放弃“最优预防”这个概念转而使用“有效预防”。 （一）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法风险判断与预防水平 个体采取的预防水平首先取决于对感染风险的判断，而人们所认为的感染风险的大小 主要是由预期感染概率和预期感染损失共同决定。 预期感染概率的判断由传染病的扩散水平决定（Philipson,1999）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法。根据 Philipson（1999）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法提出的“扩散弹性“的概念，我们认为，个体对传染病的预防将出现两 种结果：预防不足和过度预防。当传染病的扩散水平下降到一定水平使人们感觉预防没有 必要时，自发预防水平将可能低于有效预防水平，出现预防不足（Phlipson,1999）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法。反 之当传染病的扩散水平上升到一定水平使人们感觉预防十分必要，预防收益被认为无穷大 导致自我预防水平高于有效预防的水平，将出现过度预防。 图 1：预防不足与过度预防 如图 1，虚线为有效预防水平，实线部分为个体采取的预防水平。当传染病的扩散水 平低于 A 时，个体没有采取预防措施，处于预防不足状态。当扩散水平超过 B 时，个体的 预防水平超过了有效预防水平，处于过度预防状态。显然预防不足和过度预防都偏离了有 效预防，前者低估了感染风险，后者高估了感染风险。 之所以出现感染风险判断失误与个体的认知模式密切相关，行为经济学给出了一些有 说服力的解释。行为经济学观察到人们采取了多种的完全不同于理性选择理论的决策方式， 这些决策方式建立在启示或偏见的基础上（KorobkinandUlen,2000）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法。所谓“启示“是指 直接影响行为人决策的、行为人具有的、关于时间发生概率的片断性认识。所谓”偏见“则 是使行为人的概率判断出现偏差的、行为人具有的认知特性。启示和偏见的形成原因都是 行为人的认知受到了外界因素的影响，从而产生了偏离。启示和偏见简化了决策认为，降 低了信息收集和决策成本，使行为人得以在繁复的世界中进行决策，但结果是产生了一些 系统性的错误。 对未来事件的准确判断——是否被感染，需要行为人在已知感染可能发生的统计信息 （基础概率）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法的基础上，再根据可得的特定环境下关于感染事件的信息调整基础概率，得 到事件发生的判断概率。但是在利用信息对基础概率进行调整时，会产生误差。代表性 （Representativeness）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法启示是指行为人忽视基础概率并夸大事件表象和实质之间关系 的认知趋势。尽管在传染病扩散水平低于 A 时，客观上存在着被感染的可能（基础概率）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法， 但由于感染事例较少或者较少报道，同时过于自信偏见也会发挥作用。在有些情况下，即 是行为人知道事件的实际发生概率，也会作出错误判断，过于自信偏见就是指人们总是认 为自己的幸运概率高于平均的幸运水平，而倒霉的概率低于平均的倒霉概率。结果就是个 体的预防投入不足，低于有效水平，或者将较小的感染风险归结为零风险，而不采取任何 预防措施。而现成性（Avaailability）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法启示是指行为人经历或知晓的显著或难忘的事件使 行为人过高估计事件发生概率的认知趋势。但传染病扩散水平高于 B 时，个体会感觉到越 来越多的信息在渲染着被感染的可能，因此而使个体得出了过高的感染概率判断。 损失风险的判断包括对生理损失和经济损失的判断两部分。生理损失基本上是由传染 病的病理学决定的，按照风险大小依次为：1）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法易感－感染－免疫（SusceptibleInfected-Uninfectible,SIU）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法即由感染者被感染后，恢复为免疫者，2）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法易感－感染－易 感（Susceptible-Infected-Susceptible,SIS）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法即由易感者被感染，恢复后仍为易感者， 3）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法易感－感染－死亡（Susceptible－Infected－Dead，SID）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法即易感者被感染后导致 死亡。对于第一类型（SIU）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法——即那些能够获得免疫力的传染病，人们就会表现出有选 择的偏好。这主要集中在一些儿童传染病上，有相当的传染病具有“早得早好“的特点，如 水痘，年龄越小，感染造成的危害越小。因此在疫苗没有产生前，有些地区就有家长主动 促使孩子与染病儿童接触的风俗（Philipson,1999）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法。所以就 SIU 类型传染病来说，即使 具有较高的扩散风险，人们也不会采取高水平的预防，因为其最终导致的风险会自动消除， 尽管在患病过程中还是要付出一定的痛苦和货币成本。结果是 SIU 型传染病往往出现预防 不足的情形。而对于后两种类型，人们就会随着其致命可能性的上升而表现出越来越高的 厌恶倾向，致命程度越高，厌恶程度也越高，预防水平也会相应提高。尤其是对 SID 型传 染病，由于具有致命危险，容易出现过度预防倾向。 经济损失包括两个部分，一是用于治疗的费用，二是用于患病二导致的收入损失。对 于经济损失在大多数情况下，治疗费用越高和现有收入水平越高，意味着感染造成的经济 损失越大，因此而付出的预防水平越高。但有时也必须考虑对货币损失的评价，如对于一 个月收入只有 100 元的低收入者来说，患病导致的收入损失将可能危及其今后的生存。而 对于月收入 10000 元的人来说，患病尽管也导致其当期收入为零，但他以往积蓄足以保 证其今后生活。所以与前者相比，后者反而在预防上没有前者投入的努力大。不过对于高 收入者来说，也可能对较高的患病机会成本有较高的评价，使其有较高的预防投入。所以 当引入对经济损失的主观评价后，需要考虑的约束十分复杂，结论也不十分确定。不过可 以判断的是对于较低的治疗费用（特别是免费治疗）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法，除非是 SID 型传染病，人们将出现 预防不足倾向。而对应于较高的损失评价将引致较高的预防水平。 不论是感染概率判断，还是感染损失判断，由于都是对未来不确定事物的判断，在判 断过程中前述行为经济学的机制都将发挥作用。总结风险水平与预防水平之间的关系，我 们认为个体行为难以实现有效预防，并提出以下基本定理（严格的数学证明将在后文展 开）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法： 1）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法当风险（无论是客观风险，还是主观判断的风险）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法低于一定水平（如 A 水平）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法时， 风险可能承担者的预防水平将低于实际风险要求的有效预防水平，即预防不足。 2）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法当风险高于一定水平（如 B 水平）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法时，风险可能承担者的预防水平将高于实际风 险要求的有效预防水平，即过度预防。 而个体由于上述行为经济学的机制和信息的不完整性等原因，往往倾向于作出过低或 过高的风险判断。 （二）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法预算约束与预防水平 1.传染病预防与侵权预防的差异：受害者预防与侵害者预防 法经济学中研究的侵权预防，是一种侵害者预防，即要求侵权行为的实施者采取措施 预防侵害行为的发生。遵循外部性内部化的原则，侵权法将预防侵权的责任施加给侵权者。 也即侵害行为实施者是最佳的预防者，只要侵害者不实行侵害行为，就没有侵害的发生。 最能够有效预防和停止实施侵权行为并且也是预防成本最低的主体就是侵害的实施者。被 侵害者在预防侵害和制止侵害上，与侵害者相比，付出的成本显然要高于侵害者。而侵害 一旦发生，就说明侵害者没有进行有效的预防和制止，所以要求他们承担预防的责任和侵 害的责任。 并且对于侵害者预防来说，在要求侵害者付出预防努力、进行预防投资时，侵害者的 预算约束很少被考虑。首先，之所以将侵权预防的责任赋予侵害者就是基于侵害者是成本 最小预防者的判断。在多数情况下只要侵害者停止实施或不实施侵害行为就足以实现侵害 的有效预防。而不作为一般不需要进行额外投资；其次，也是更为关键的是，支付能力不 足不能成为豁免法律责任的理由。法律给出的是当事人的应当行为模式。当当事人的行为 不符合法律的应当模式时，法律就要给予当事人以一定的制裁，而不考虑其支付能力如何。 如法院不会因为债务人无力偿债义务而判决债权人的债权无效。 与侵权预防截然不同的是，传染病预防是受害者预防。尽管在传染病预防中也存在侵 害者预防问题，法律也要求传染病患者负有不将传染病传染给他人的义务，但在传染病预 防中更重要或者更强调的是，未患病的主体采取各种措施防止被感染成为传染病患者，这 也是一般意义上的传染病预防。受害者预防要实现有效预防，就需要进行各种预防投资。 而这些预防投资往往是不在受害者的正常预算之内，是一种额外投资，因此需要考虑受害 者的预算约束。面对预算约束，尽管法律也可以强制受害者承担全部的预防责任，但由于 支付能力不足，法律给定的责任将出现徒有规定而无法落实的结果。因此支付能力是法律 必须考虑的事情。 2.支付能力约束下传染病预防