中西结合诊治小儿肺炎多例感悟

摘要：目的:总结中西医结合治疗小儿肺炎喘嗽的临床疗效。方法:选择 126 例随机分 为治疗组和对照组，治疗组在对照组维持原来的西药治疗基础上给予麻杏石甘汤加味；对 照组单纯应用西药治疗。结果：通过临床观察、总结，经统计学处理 P<0.05，有显著性 差异。治疗组临床疗效明显优于对照组。结论：中西医结合治疗小儿肺炎喘嗽比单纯应用 西药治疗疗效显著。 关键词：；中西医结合；小儿肺炎喘嗽；麻杏石甘汤加味；临床观察 小儿肺炎是儿科常见病、多发病，是威胁儿童健康的首位疾病。自 2001 年 6 月至 2006 年 6 月，我科共收治小儿肺炎 126 例，采用中西医结合治疗，取得了较好效果，今报告 如下： 1 临床资料 1．1 一般资料 126 例小儿肺炎均为我院收治病例，根据门诊号单双数，将病人随机分为两组，治疗 组 66 例，对照组 60 例。 附表 1:两组基本资料统计表 治疗组对照组 ———————————————————— 例数(n)n))百分数(n)%)例数(n)n))百分数(n)%) 男性 3857.63253.3 女性 2842.42846.7 发热 5989.44778.3 咳嗽 6293.95490.0 喘息 5684.85083.3 咽痛 4771.24168.3 扁桃体肿大 4263.63863.3 肺部罗音 5481.85286.6 白细胞增高 3857.63050.0 肺部阴影 5684.85286.7 从表 1 可以看出两组资料差别无显著统计学意义(n)P>0.05)，具有可比性。 1．2 病例选择标准 西医诊断为小儿支气管肺炎［1］，并具备以下条件者作为观察病例:（1）发病在 3 天以上;（2）体温在 38℃以下;（3）年龄 3 个月～6 岁;（4）血常规 WBC:10.0×109/L 以下;（5）体征:咳嗽，有痰，肺部听诊有较固定的中细湿罗音;（6）胸片:肺纹理增粗， 或有小斑片状阴影，以双下肺野中、内带为主，亦可融合成大片甚至波及节段;（7）排除 心肌炎、心衰及神经系统、消化系统、水电解质、酸碱平衡失调等继发症。 中医诊断属于肺炎喘嗽，辨证参照《中医病证诊断疗效标准》［2］（1）风寒袭肺: 恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急，痰稀色白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。（2）风热犯肺: 发热恶风，微有汗出，咳嗽，痰稠色黄，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。（3）痰热壅肺:发热， 喉间痰鸣，痰稠色黄，气促喘憋等。 2 治疗方法 对照组采用单纯西医方法治疗，治疗组在西医治疗基础上同时加服麻杏石甘汤加味 对照组用采用利巴韦林 10～15mg/kg，1 次/日，疗程 3～7 日。两组均加用头孢唑 林钠 50～100mg/kg，静脉滴注，2～3 次/日，必要时给予退热等对症处理。 治疗组给予西药治疗外同时给以麻杏石甘汤加味：麻黄 3g、杏仁 3g、石膏 15g、鱼 腥草 9g、二花 6g、炙甘草 3g。随症加减：热甚加黄芩、连翘；痰盛加贝母、天竺黄；水 煎两遍早晚分两次服，每日一付。 3 疗效观察 3．1 疗效判定 标准参照《中医病症诊断疗效标准》［2］。治愈:3 日内症状消失，体温正常，肺部 湿罗音 消失，X 线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常。好转:3 日内症状减轻，肺部罗音减少， X 线复查肺部病灶未完全吸收;或未经 X 线胸片复查，但临床症状、体征消失。无效:3 日内症 状及体征均无改善，或恶化者 3．2 治疗结果 附表２:两组改善症状体征比较表 发热咳嗽喘息白细胞数肺部罗音肺部阴影 ———————————————————————— 有效无效有效无效有效无效有效无效有效无效有效无效 治疗组 509566497266286328 对照组 321540143317121812121816 ?24.1465.3406.97111.1056.8806.141 P 值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 从附表２可以看出，治疗组在控制和改善症状、体征方面有较好效果。 附表 3:两组治疗效果统计表 痊愈有效无效总有效率 治疗组 3324986.4％ 对照组 22152361.7％ 从附表 3 可以看出治疗组与对照组比较治愈率及总有效率经统计学处理具有显著性差 异(n)P<0.05)治疗组的疗效明显优于对照组。 4 讨论 近年来，随着对小儿肺炎病原学的研究进展，认为病毒性肺炎的发病有增多的趋势。 据统计：小儿肺炎中病毒性肺炎占 34.1%，细菌性肺炎占 32.8%，混合感染占 12.7%[1]。 中医认为，此证是由于小儿素体虚弱，肺脏娇嫩，卫外不固，加之外感风邪，致痰阻 气道，肺气闭郁，肺失宣肃所致。治疗原则重在宣肺理气化痰。麻杏石甘汤中炙麻黄、杏 仁为主药，炙麻黄宣肺理气，杏仁祛痰止咳，平喘润肠，两者合用所治久咳痰多，偏寒偏 热均可应用;二花、鱼腥草善清肺热，解毒消痈，诸药合用共奏清热解毒、祛邪宣肺、止咳 平喘之效。药证相合，效得益彰。临床疗效证实：中西医结合治疗小儿支气管肺炎的疗效 明显优于单用西药的对照组，无毒副作用并不易产生耐药性，故值得临床推广运用。 从临床实际出发，在中医理论指导下，中药汤剂起效快、效果好，值得进一步研究。 但由于小儿服药不便，需向患儿及家长耐心解释，以便配合治疗。 ——传染病预防的经济学分析 【摘要】：对传染病的经济学分析才刚刚开始，分析主要集中在对艾滋病、天花等疾 病的分析上，给出了传染病防治的一些基本模型。但这些分析没有形成一个系统的框架， 本文从传染病的个人预防出发，分别讨论了风险、预算、信息三个因素对个人预防行为的 作用，结论是基于上述约束的个人预防无法实现传染病的有效预防，需要政府等外力的介 入以突破个人预防困境。 【关键词】：传染病个体预防有效预防外力介入 一、前言 对传染病预防和控制进行经济学分析才刚刚展开，研究主要集中在三个方面，一是对 传染病预防与控制措施进行经济学分析，其中最主要的成本－收益分析，目的是发现成本 最小化或收益最大化的防治措施；二是使用经济学的基本假设解释、预测传染病阴影下的 行为机制，从对人们行为模式的判断出发研究和给出最佳的防治政策建议；三是衡量传染 病导致的经济损失。研究的主要目的是为传染病的防治提供更好的政策建议。 刚刚展开的现有研究存在一些明显的不足。如果将防治措施的成本收益分析看作是宏 观分析，因为它主要是从整体角度展开分析，行为机制的分析则可以被认为是微观分析， 是从个体的行为选择出发展开分析。那么现有研究的第一个不足就是宏观分析和微观分析 的割裂，二者之间没有建立起有机联系；第二个不足则是分析多围绕特定传染病的防治和 行为模式展开，还没有建立起整体系统的逻辑框架。 基于上述研究现状，本文试图为弥补上述缺陷作出些贡献，以现有研究为基础，提出 一个具有综合性质的个体预防行为框架，讨论是什么因素决定着个体的预防水平，并进一 步指出个体预防因为风险、预算、信息等约束的存在而难以达到有效预防，需要引入外力 以建立突破个人预防困境的机制。 本文以下部分的安排如下，第二部分是对现有研究的一个大致综述；第三部分分析在 风险、预算和信息约束下的个人预防行为；第四部分给出一个综合三种约束下的个人预防 行为函数；第五部分研究政府等有助于突破个人预防困境的机制；最后是结论，指出本文 的理论进步和进一步的研究方向。 二、传染病经济学的进展：简单综述 Hammer（1993）研究了天花防治措施的成本和收益，提出了成本－效果分析方法 （CostEffectiven)essAn)alysis,CEA）。他深入分析了不同国家的天花控制计划的成本和 效果。从成本角度看，不同控制计划的成本从 1.30 美元导 260 美元（以 1987 年的美元 定价）不等。从收益角度看，不同控制计划的一美元投入产生的收益从 2.4 美元到 146 美 元不等。但他同时指出要准确测量控制的收益和成本是较为困难的。 之后学者们提出更多测量防治成本和收益的方法，尤其是针对 CEA 方法认为防治项目 成本－收益与投入之间呈线性关系的不现实假定，提出了许多改进方法。 Wein)stein)(n)1995)提出以幸存年限的生活质量（quality-adjustedlifeyearsofsurvival） 为一个主要指标来表示比较传染病防治的成本和收益。Brabdeauetal(n)2003)提出了一个 将传染病扩散模式与最优防治技术结合在一起用于评价防治资愿配置效率的模型，他们指 出了许多影响防治效率的因素，如人口的规模、采取防治措施前传染病的存在状态、防治 项目实施的时间长度和项目特性等。 艾滋病是另外一个得到深入和广泛分析的传染病。Geoffardan)dPhilipson)(n)1995)给 出了一个在易感染或者已经感染人群中艾滋病的传染模型。在每一个阶段，易感个体在采 取措施防止感染和不采取措施而暴露于感染风险中进行选择。采取保护措施的当期机会成 本以被感染致病可能付出的未来成本来衡量。他们判断说因为当期冒险行为总是具有收益， 所以传染病永远也不会被完全根除。 Dowan)dPhilipson)(n)1996)给出了另一个艾滋病扩散模型。他们假定阶层形成后以至 于性伙伴被限定于同阶层中的人，那么艾滋病的扩散将趋于下降。最佳状态当然是根据人 群中艾滋病分布状态划分阶层。不过他们使用了如基因、种族、体重或者收入等指标来划 分阶层。这些阶层代表着不同的艾滋病扩散概率，如果阶层中的人被严格限制于阶层中进 行相互匹配，艾滋病的扩散水平定会下降。在他们的调查中，Dowan)dPhilipson)(n)1996) 表明人们自然地于阶层中的其他人进行匹配，从获得的数据中他们得出结论说：一个艾滋 病患者于另外一个艾滋病患者匹配概率是于非艾滋病患者匹配概率的两倍。 MarkGersovitz(n)2000)利用理性选择理论分析了在艾滋病阴影下的人们的行为机制， 指出为防治被感染和进行治疗，人们将权衡患病、预防和治疗的成本，人们也将权衡自身 的可能导致感染的行为。结果就是在预防、接种疫苗、治疗等方面个体行为表现出了外部 性，并因此为政府干预提供了合理性。 Philipson)(n)1999)研究了传染病扩散的一般模式。他提出了“扩散弹性” （prevalen)ceelasticity）这个概念。“扩散弹性”刻划的是人们随着传染病的扩散程度而 采取的预防水平的变化。他指出随着扩散水平的上升，人们将采取越来越多的预防行为， 预防支出也将随之上升。预防水平的上升反过来抑制和降低了扩散速度。扩散弹性越大对 传染病的抑制水平越高。因此在传染病的扩散过程中，并不是如流行病学判断的那样，前 期感染的人越多，必会导致后期感染的人越多，相反在后期的感染率和扩散水平之间存在 一个反比关系。Geoffard&Philipson)(n)1996)对旧金山地区艾滋病扩散情况的研究已经证 实了这个反比关系的存在。 Philipson)(n)1999)还指出由于跨代市场失灵传染病难以被根治。根治传染病的收益主 要由下一代享有，而成本主要由当代承担，所以当代没有激励进行根治投资。 MarkGersovitzan)dJeffreyS.Hammer(n)2003)指出理性选择假设有助于理解在传染 病阴影下的人类行为反应。人们通过基于限制条件选择预防和治疗水平来最大化自身福利 水平。因此将个体理性选择与流行病学的动态传染模式结合起来判断个体的预防和治疗水 平将获得可能的最佳社会产出。个体选择为政府干预预防和治疗活动提供了合理性。最优 政策通常意味着接受在一整套协调干预降低后的特定水平的感染。将经济学和流行病学结 合起来将为涉及干预政策提供一些定性方面的指导。 MarkGersovitz 和 JeffreyS.Hammer（2004）提出了两种与传染病相关的外部性： 传染外部性和预防外部性。传染外部性即得了传染病得人会传染他人，而后者又会传染其 他人，如此反复不已，在控制自身感染时，人们并不考虑其感染得社会后果；预防外部性 是指一个人的预防性为可以直接他人被感染的可能性，无论该预防行为对采取行动的个人 是否有效。基于此，Gersovita 和 Hammer 提出了一个一般框架，用来讨论这些外部性 和政府抵消这些外部性的干预作用。由于存在两个外部性：预防外部性和传染外部性，所 以家庭决策的总和不等于政府决策。政府必须运用补贴或税收使二者相等。 在对传染病阴影下个人的防治行为机制的研究中，Christian)Gollier(n)2002)特别关注 了风险因素对行为机制的影响。他在个人的风险概率判断中引入了“学习”的作用，这可以 改变个人关于未来风险损失的概率分布。并且用贝叶斯期望效用模型证明了当绝对谨慎和 绝对风险厌恶的比率小于 2 时，损失分布的不确定性提升了初始的预防水平，从而证明个 人具有一定的过度预防倾向。 从这些文献中，我们可以得出几个基本结论：1）对于传染病阴影下的行为机制，已 经提出了一些基本结论和模型，如匹配模型、扩散弹性模型和外部性判断等。这些研究将 构成我们进一步研究的基础；2）个人的防治行为难以达到有效预防结果是这些文献的一 个共识。尽管对于失灵原因有不同的判断但基本上都强调传染病的有效防治必须借助于政 府等外力。这也是本文继续坚持的一个基本立场；3）尽管有部分文献试图给出传染病防 治的一般性理论框架，但既有文献基本上还处于没有形成系统框架的状态中。防治措施的 经济学分析与传染病阴影下的行为分析还没有有机结合起来。尤其是没有给予传染病防治 以特别的理论重视，多数研究是将预防和治疗放在一起进行研究。 三、风险、预算、信息和有效预防：个体预防行为研究 我们的一个基本判断是，个体的预防行为受制于各种约束，这些约束主要来自对感染 风险的判断、个人预算约束以及所获得的有关传染病信息的真实性、完整性。 在分析展开前，我们有必要清楚界定一个概念：个体预防的目标是使自己不被感染。 那么，有效预防指的就是个体的预防投入恰好能“规避”掉可能发生的全部感染损失，即自 己不被感染。在有效预防的基础上，预防投入当然是越少越好，如果在实现有效预防的前 提下，预防投入能达到一个“最低点”，就是所谓的“最优预防”。然而，在本文的分析角度内，