小议依托咪酯引发肌震颤的研究进展

摘要依托咪酯诱导期间容易发生肌震颤，肌震颤是由不正常的神经活动所导致，肌震 颤会导致肌纤维损伤和肌痛等不良后果。现就肌震颤机理与后果以及药物对肌震颤的影响 作一综述。 关键词依托咪酯肌阵挛 1964 年合成依托咪酯（etomidate,amidate,hypnomidate,乙咪酯）后，1972 年 推荐入临床。此药为咪唑类衍生物，系催眠性静脉麻醉药。依托咪酯起效甚快、诱导平稳, 适合于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压等疾病，以及不宜采用其他药物的患者施行麻 醉诱导[1]，曾一度受到人们的欢迎，临床应用较多,也存在一些不良反应，例如注射部位 疼痛；肌震颤或不自主肌肉运动、肌痉挛等不良反应[2]。患者肌震颤后出现的肌痛、增加 饱食患者的误吸率等不良后果给麻醉医生带来了用药顾虑，为使该药进一步广泛应用，减 少依托咪酯引发的肌震颤成了重要研究内容。 1 依托咪酯引发肌震颤的机理与后果 1.1 肌震颤的机理 肌束颤动是肌震颤的特殊术语，如同经典肌痉挛，肌束颤动是由于不正常的神经活动 所导致。参照 Blitt 分级评分[3]，肌震颤程度由弱到强分为四级：0 分:无肉眼可见的肌束 收缩；1 分：肢体末端微弱收缩；2 分：面部、躯干、四肢肌肉轻度收缩；3 分：面部、躯 干、四肢肌肉强烈收缩。依托咪酯引发肌震颤的发生率为 10﹪～65﹪，发作持续时间一 般为 3～10min，用药总量大或静滴时间长，则发生率高。肌震颤的发生机理目前尚不清 楚，Ulsamer 等[4]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可 能是由于大脑皮质被抑制而皮质下结构(包括锥体外系统)脱抑制所致；王新华[5]提出：达 到脑内黑质、纹状体等部位的依托咪酯与这些部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生 竞争性抑制作用，因而引起类似于上述部位内源性多巴胺减少症状，即肌震颤；另外，肌 阵挛全身性大发作与惊厥、癫痫发作表现相似，目前研究表明肌震颤时脑电图始终无惊厥 波出现，依托咪酯诱导期间所引发的肌震颤与惊厥无关,因此，肌震颤的发生与去皮层抑制 可能有关[6]。 1.2 肌震颤的后果 ① 肌痛，肌震颤时肌纤维受损,可产生肌痛，此外，肌纤维在收缩时对肌梭的牵拉，也 可导致肌痛的出现。②血清钾升高，阵挛明显的病人血清钾略升高，可能肌纤维成束收缩， 导致肌纤维受损，钾释放入血有关[7]。③脑代谢率增高，这对存在脑缺血缺氧的病人可能 不利；④增加饱食患者的误吸率；⑤机体能量消耗增加；⑥增加眼内压。 2 药物对依托咪酯引发肌震颤的影响 2.1 苯二氮卓类对肌震颤的影响 预先给予咪唑安定使患者安静后，当注射依托咪酯诱导时平稳而迅速，肌震颤发生率 极低，另外术前用药也可以减少肌震颤发生；同作为苯二氮卓类镇静药的地西泮其术前的 镇静作用是肯定的,但较早就有报道在抑制依托咪酯引发肌震颤或阵挛上并无明显的作用 [8‘9]。国内王英峰[10]等率先给予咪唑安定或生理盐水后静脉注射 0.3mg/kg 依托咪酯； 结果实验组肌震颤发生率为 5%，对照组肌震颤发生率为 66%，两组血压心率在插管时有 显著差异，对照组血压升高明显。另一实验[11]给予咪唑安定 0.030～0.075mg/kg 体重， 结果实验组肌震颤发生率为 10%以下。Schwarzkopf 等[12]研究认为麻醉诱导前静脉注 射咪唑安定 0.015mg/kg 可有效的降低依托咪酯引发肌震颤的发生率 20%,且有剂量依赖 性。Huterl[13]等提出咪唑安定 0.015mg/kg 可有效的降低依托咪酯在心脏复率病人中 引发肌震颤的发生率为 10%。咪唑安定抑制肌震颤机理还不是很清楚，可能是（1）咪唑 安定通过与多巴胺受体上的苯二氮卓类调控点结合，增强多巴胺介导的氯离子内流，使膜 电位向超级化方向偏移，对电兴奋性起抑制作用[14]。（2）与咪唑安定抑制皮下结构有 关，也可能是咪唑安定加深麻醉及本身所具备的肌肉松弛等特性有关[16]。无论机制如何 我们可以肯定的是：预先给予 0.075mg/kg 咪唑安定患者能够安静入睡，当注射依托咪酯 诱导时平稳而迅速，肌震颤发生率极低，并且能有效地预防依托咪酯诱导插管时出现的高 血压反应，不增加氧耗；另外小剂量咪唑安定(0.03mg/kg)就有很突出的顺行性遗忘的作 用[15]，通过依托咪酯和具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛及顺行性遗忘作用的咪唑 安定预注或复合使用，可以对依托咪酯引发的肌震颤以及插管时血压升高具有一定的抑制 作用。 2.2 阿片类药物对肌震颤的影响 关于阿片类药物对依托咪酯引发肌震颤的影响，国内报道较少，国外研究表明芬太尼、 瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物均能很好的抑制依托咪酯引发的肌震颤且没有明显的副 作用，至于抑制肌震颤的机理还不是很清楚，这可能与阿片类药物的作用机制涉及脊髓和 脊髓以上多个中枢神经系统部位有关。 2.2.1 芬太尼 芬太尼能减少依托咪酯辅助硬膜外麻醉时的肌肉不协调运动，芬太尼复合依托咪酯在 人工流产等短小手术中不仅可以镇痛，还可以减少肌震颤。国内有类似报道，另外， Stockham[17]报道：给予芬太尼 100μgg、250μgg、500μgg 后依托咪酯引发肌震颤的发 生率分别为 33%、13%、0%，但有呼吸抑制现象，芬太尼对依托咪酯引发肌震颤的影响 成剂量依赖性，并且随着剂量增加呼吸抑制程度增强。芬太尼抑制肌震颤机理尚不清楚， 可能是芬太尼在血浆中达到一定浓度时会抑制脊髓丘脑束在上行至中脑时发出一分支于网 状结构的突触，使网状结构中的易化区的抑制作用增强或使纹状体中的多巴胺增加，乙酰 胆碱减少，从而抑制依托咪酯可致肌肉不协调运动的反应。 2.2.2 瑞芬太尼 瑞芬太尼能否抑制肌颤国内尚没有报道。Kelsaka[18]等将患者随机分为二组 I 组为 对照组(注射 5ml 生理盐水)；Ⅱ组为实验组组为实验组(注射 1μgg/kg 瑞芬太尼)。术前口服咪达唑仑， 术中常规监测。持续 1min 预注实验剂量后观察 2min，注射结束 2min 后，两组均在 1min 内持续静脉注射依托咪酯 0.3mg/kg，观察肌震颤并评分，1min 后给予芬太尼、维 库溴铵诱导。结果显示：实验组肌震颤发生率为 6.67%，而对照组肌震颤发生率为 70%，并且实验组与组对照组相比，血压、心率无显著差别。瑞芬太尼为芬太尼族中的最 新成员，其半衰期极短暂(<10min),持续静滴不产生蓄积现象，不良反应小，为一较理想 的高效、速效、短效的麻醉性镇痛药，对循环、呼吸、神经系统的作用呈剂量依赖型，对 肝、肾功能无损害。瑞芬太尼减少依托咪酯肌震颤的机理目前还不清楚。