小议蛇串疮中医治疗问题

摘要：蛇串疮是皮肤科常见病，大多数患者病情轻浅，然部分病人可引起严重后果， 本文从病名、病因病机、临床症状，辨证施治等各方面讨论，在辨证上提出以卫气营血论 证，治疗上主张及早使用活血化瘀药物以减轻或防止疱疹后遗神经痛。引用多个外用处方 以资使用。蛇串疮相当于现代医学的带状疱疹，国内报道其发病率为 5‰，国外报道为 35‰。这种病的临床症状虽不十分严重，但因可并发肺炎，脑炎等严重疾病而引起死亡， 还有严重的眼部带状疱疹可导致失明。特别是老年人发病率高，后遗疼痛综合症状较重， 给患者带来精神和经济上的困扰。本文根据该病的治疗进展结合师承及自己的临床经验对 本病进行探讨。 关键词：蛇串疮带状疱疹中医治疗 案例一：姜某，男，35 岁。 主诉：腰背部水疱伴灼热刺痛 3 天。 现病史：患者素嗜食辛辣煎炸之品。3 天前腰背部皮肤灼热疼痛，不久出现水疱，用 西药治疗疗效欠佳。自觉口干苦，小便黄，大便结，要求中医治疗，遂来我院门诊。 检查：体温 37．7℃，脉搏 86 次／分，血压 120／80mmHg。右侧腰背部呈带状 分布簇集性水疱，绿豆至黄豆大，疱周基底潮红，疱液混浊，水疱间皮肤正常。白细胞计 数 7。2×109／L，中性粒细胞 75％，淋巴细胞 25％。 舌脉象：舌边尖红，苔薄黄略腻，脉滑数。 西医诊断：带状疱疹。 中医辨证：肝胆湿热。 治法：清利肝胆湿热。 方药：龙胆草 10g 黄芩 10g 柴胡 10g 郁金 10g 延胡索 10g 薏苡仁 15g 牡丹皮 10g 大青叶 15g 板蓝根 15g 车前草 10g 茯苓 15g 甘草 5g 外治：常规消毒，刺破疱疹、红升丹点涂。 4 月 24 日二诊：服上方后第 3 天体温恢复正常，水疱干燥结痂，局部红晕见少，疼痛、 刺痒感减轻。继续上述治疗，继服上方 5 剂后，诸症消失。 主诉：左侧前胸臂灼热疼痛 5 个月。 现病史：5 个月前无明显诱因出现左侧胸壁、左上肢及手部灼热疼痛伴成簇性丘疱疹， 外院已给予阿昔洛韦片、板蓝根冲剂内服，阿昔洛韦软膏局部外用，持续用药 1 周水疱消 失，但局部灼热持续不消，疼痛难忍，口干苦，小便黄．大便结。2002 年 9 月 26 日前来 我院皮肤科治疗。既住有高血压病、类风湿关节炎病史。否认药物过敏史。 检查：体温 36．8℃，血压 130/90mmHg，被动体位．痛苦面容，心肺胸透未见异 常。左侧胸壁第 2、3 肋间皮肤处可见呈带状分布的色素带，左上肢肘内侧及手部、手心 处也可见呈带状样色素沉着斑，局部叩痛。未见水疱、丘疹。血常规：白细胞 4。2×109 ／L，中性粒细胞 66。3％，淋巴细胞 33。7％。 舌脉象：舌质紫黯，苔薄黄，脉沉涩。 西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。 中医辨证：气滞血瘀，经络痹阻。 治法：行气活血，通络止痛。 方药：柴胡 10g 郁金 10g 延胡索 15g 赤芍 10g 桃仁 10g 橘络 3g 丝瓜络 15g 板蓝根 15g 甘草 5g。 10 月 8 日二诊：用药 7 剂，局部灼热缓解，但疼痛不减，并伴有面色萎黄，神倦乏力， 纳食减少，舌质淡黯，苔薄白，脉细弱，考虑到患者年老体弱，正气本虚，湿热毒邪蕴结， 伤阴耗气，患者体质难免有瘀多气少之嫌，实为气虚血滞证。原方加称星子树根 60g、黄 芪 25g、鼠妇 6g、地龙 6g 等益气化瘀通络之品，服药 7 剂后局部疼痛明显缓解。 案例三：任某，女，52 岁。 主诉：左面枕部发疱后遗头痛 10 天。 现病史：约 l0 天前因“感冒”伴头痛，服“感冒通”后未见明显好转，继则左侧头面至同 侧枕部发现红斑小疱，外院给予注射转移因子，阿昔洛韦及夫坦(喷昔洛韦乳膏)等内服外 用药后，红斑小疱消退，但头痛未见减轻，两日后逐渐增重，痛至夜睡不能人眠，掣引性 痛及同侧手臂，并有轻度的恶心感，间有视物昏花感。 检查：苦容，语言低沉。左侧头面可见到淡红色带状斑和色素沉着斑，局部叩之痛敏。 舌脉象：舌质有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦略数。 西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。 中医辨证：阳明热扰，瘀血阻滞。 治法：活血通窍，行气止痛。 方药：桃仁 10g 红花 10g 川芎 10g 麝香(兑)0．3g 生姜 5 片葱燕 5 个大枣 5 个臭牡 丹 25g 称星子树根 60g。 12 月 9 日二诊：服药 3 剂，头痛已去大半，精神振奋，面带笑容应答。嘱余下二剂药 服完，另处方：桃仁 l0g、赤芍 10g、黄芪 15g、地龙 10g、红花 l0g、甘草 6g、臭牡丹 25g、称星子树根 60g。 12 月 20 日三诊：头已不痛，给予调理肝肾和益心脾之剂濡养之。 按语：蛇串疮又有“缠腰火丹”、“火带疮”等别名。《外科大成?缠腰火丹》称本病为蛇 串疮。“初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎”。这些发病部位及皮损的描述，相当 于今之带状疱疹，是由带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病。例一是单纯性带状疱疹， 例二是带状疱疹遗留的后遗神经痛，通归于湿热火毒为患，以清热利湿，解毒止痛为法， 一般疗效可佳，尤为其初发的簇集成群水疱常规消毒后，针刺一一将水疱挑破，外点用红 升丹粉末，其止痛效果好，水疱干缩结痂快。但对老年患者由于正不胜邪，湿毒蕴结，常 常致局部气滞血瘀，经络痹阻，从而出现带状疱疹遗留神经痛。由于老年人特殊的生理、 病理特点，治疗上若泥于苦寒清解，常犯“虚虚”之戒，应重在辨证，施治随机。若证属阳 虚寒凝，经络阻滞，治宜温阳活络、散寒通滞。方拟阳和汤加减；证属气虚血滞，久病络 瘀，治宜补气活血，通络止痛，方用黄芪桂枝五物汤加减。素体不足，气虚邪恋，血行涩 滞，终成气虚血瘀，久病多虚，久病多瘀，久痛入络，也可多从气血调理人手，发于头面 部的主以通窍活血汤；发于胸胁部的主以复元活血汤；发于腰背部的主以膈下逐瘀汤；存 各类主方的基础上．灵活的随证加减在于各家的变通。对于年老体弱者针对病证，又要兼 顾其体质，血分药的应用中．切勿忘记黄芪类气分药的参与．气行血行，气力足．痞涩之 血脉得以畅通，通则不痛矣。 在饮食卜给予高热量、高维牛素、易消化的食物．多食瓤鲜蔬菜、水果；忌食辛辣、 海鲜、公鸡、鲤鱼及刺激性的食物，并戒烟酒。注意保持大便通畅。 摘要依托咪酯诱导期间容易发生肌震颤，肌震颤是由不正常的神经活动所导致，肌震 颤会导致肌纤维损伤和肌痛等不良后果。现就肌震颤机理与后果以及药物对肌震颤的影响 作一综述。 关键词依托咪酯肌阵挛 1964 年合成依托咪酯（etomidate,amidate,hypnomidate,乙咪酯）后，1972 年 推荐入临床。此药为咪唑类衍生物，系催眠性静脉麻醉药。依托咪酯起效甚快、诱导平稳, 适合于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压等疾病，以及不宜采用其他药物的患者施行麻 醉诱导[1]，曾一度受到人们的欢迎，临床应用较多,也存在一些不良反应，例如注射部位 疼痛；肌震颤或不自主肌肉运动、肌痉挛等不良反应[2]。患者肌震颤后出现的肌痛、增加 饱食患者的误吸率等不良后果给麻醉医生带来了用药顾虑，为使该药进一步广泛应用，减 少依托咪酯引发的肌震颤成了重要研究内容。 1 依托咪酯引发肌震颤的机理与后果 1.1 肌震颤的机理 肌束颤动是肌震颤的特殊术语，如同经典肌痉挛，肌束颤动是由于不正常的神经活动 所导致。参照 Blitt 分级评分[3]，肌震颤程度由弱到强分为四级：0 分:无肉眼可见的肌束 收缩；1 分：肢体末端微弱收缩；2 分：面部、躯干、四肢肌肉轻度收缩；3 分：面部、躯 干、四肢肌肉强烈收缩。依托咪酯引发肌震颤的发生率为 10﹪～65﹪，发作持续时间一 般为 3～10min，用药总量大或静滴时间长，则发生率高。肌震颤的发生机理目前尚不清 楚，Ulsamer 等[4]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可 能是由于大脑皮质被抑制而皮质下结构(包括锥体外系统)脱抑制所致；王新华[5]提出：达 到脑内黑质、纹状体等部位的依托咪酯与这些部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生 竞争性抑制作用，因而引起类似于上述部位内源性多巴胺减少症状，即肌震颤；另外，肌 阵挛全身性大发作与惊厥、癫痫发作表现相似，目前研究表明肌震颤时脑电图始终无惊厥 波出现，依托咪酯诱导期间所引发的肌震颤与惊厥无关,因此，肌震颤的发生与去皮层抑制 可能有关[6]。 1.2 肌震颤的后果 ① 肌痛，肌震颤时肌纤维受损,可产生肌痛，此外，肌纤维在收缩时对肌梭的牵拉，也 可导致肌痛的出现。②血清钾升高，阵挛明显的病人血清钾略升高，可能肌纤维成束收缩， 导致肌纤维受损，钾释放入血有关[7]。③脑代谢率增高，这对存在脑缺血缺氧的病人可能 不利；④增加饱食患者的误吸率；⑤机体能量消耗增加；⑥增加眼内压。 2 药物对依托咪酯引发肌震颤的影响 2.1 苯二氮卓类对肌震颤的影响 预先给予咪唑安定使患者安静后，当注射依托咪酯诱导时平稳而迅速，肌震颤发生率 极低，另外术前用药也可以减少肌震颤发生；同作为苯二氮卓类镇静药的地西泮其术前的 镇静作用是肯定的,但较早就有报道在抑制依托咪酯引发肌震颤或阵挛上并无明显的作用 [8‘9]。国内王英峰[10]等率先给予咪唑安定或生理盐水后静脉注射 0.3mg/kg 依托咪酯； 结果实验组肌震颤发生率为 5%，对照组肌震颤发生率为 66%，两组血压心率在插管时有 显著差异，对照组血压升高明显。另一实验[11]给予咪唑安定 0.030～0.075mg/kg 体重， 结果实验组肌震颤发生率为 10%以下。Schwarzkopf 等[12]研究认为麻醉诱导前静脉注 射咪唑安定 0.015mg/kg 可有效的降低依托咪酯引发肌震颤的发生率 20%,且有剂量依赖 性。Huterl[13]等提出咪唑安定 0.015mg/kg 可有效的降低依托咪酯在心脏复率病人中 引发肌震颤的发生率为 10%。咪唑安定抑制肌震颤机理还不是很清楚，可能是（1）咪唑 安定通过与多巴胺受体上的苯二氮卓类调控点结合，增强多巴胺介导的氯离子内流，使膜 电位向超级化方向偏移，对电兴奋性起抑制作用[14]。（2）与咪唑安定抑制皮下结构有 关，也可能是咪唑安定加深麻醉及本身所具备的肌肉松弛等特性有关[16]。无论机制如何 我们可以肯定的是：预先给予 0.075mg/kg 咪唑安定患者能够安静入睡，当注射依托咪酯 诱导时平稳而迅速，肌震颤发生率极低，并且能有效地预防依托咪酯诱导插管时出现的高 血压反应，不增加氧耗；另外小剂量咪唑安定(0.03mg/kg)就有很突出的顺行性遗忘的作 用[15]，通过依托咪酯和具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛及顺行性遗忘作用的咪唑 安定预注或复合使用，可以对依托咪酯引发的肌震颤以及插管时血压升高具有一定的抑制 作用。 2.2 阿片类药物对肌震颤的影响 关于阿片类药物对依托咪酯引发肌震颤的影响，国内报道较少，国外研究表明芬太尼、 瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物均能很好的抑制依托咪酯引发的肌震颤且没有明显的副 作用，至于抑制肌震颤的机理还不是很清楚，这可能与阿片类药物的作用机制涉及脊髓和 脊髓以上多个中枢神经系统部位有关。 2.2.1 芬太尼 芬太尼能减少依托咪酯辅助硬膜外麻醉时的肌肉不协调运动，芬太尼复合依托咪酯在 人工流产等短小手术中不仅可以镇痛，还可以减少肌震颤。国内有类似报道，另外， Stockham[17]报道：给予芬太尼 100μgg、250μgg、500μgg 后依托咪酯引发肌震颤的发 生率分别为 33%、13%、0%，但有呼吸抑制现象，芬太尼对依托咪酯引发肌震颤的影响 成剂量依赖性，并且随着剂量增加呼吸抑制程度增强。芬太尼抑制肌震颤机理尚不清楚， 可能是芬太尼在血浆中达到一定浓度时会抑制脊髓丘脑束在上行至中脑时发出一分支于网 状结构的突触，使网状结构中的易化区的抑制作用增强或使纹状体中的多巴胺增加，乙酰 胆碱减少，从而抑制依托咪酯可致肌肉不协调运动的反应。 2.2.2 瑞芬太尼 瑞芬太尼能否抑制肌颤国内尚没有报道。Kelsaka[18]等将患者随机分为二组 I 组为 对照组(注射 5ml 生理盐水)；Ⅱ组为实验组组为实验组(注射 1μgg/kg 瑞芬太尼)。术前口服咪达唑仑， 术中常规监测。持续 1min 预注实验剂量后观察 2min，注射结束 2min 后，两组均在 1min 内持续静脉注射依托咪酯 0.3mg/kg，观察肌震颤并评分，1min 后给予芬太尼、维 库溴铵诱导。结果显示：实验组肌震颤发生率为 6.67%，而对照组肌震颤发生率为 70%，并且实验组与组对照组相比，血压、心率无显著差别。瑞芬太尼为芬太尼族中的最 新成员，其半衰期极短暂(<10min),持续静滴不产生蓄积现象，不良反应小，为一较理想 的高效、速效、短效的麻醉性镇痛药，对循环、呼吸、神经系统的作用呈剂量依赖型，对 肝、肾功能无损害。瑞芬太尼减少依托咪酯肌震颤的机理目前还不清楚。