B超声像在小儿骨折复位治疗的作用论文

摘要：目的探讨 B 超指导下牵引治疗儿童股骨干骨折、肱骨干骨折的方法和效果。方 法闭合性骨折直接行皮牵引或骨牵，开放性骨折须清创后再行皮牵引或骨牵引，然后定期 行 B 超监测。结果 23 例儿童股骨干骨折、肱骨干骨折在 B 超指导下行牵引复位治疗，随 访 3～36 个月，肢体功能无一例障碍。结论儿童股骨干骨折、肱骨干骨折牵引治疗是最简 单有效的方法，B 超检查是简便、可靠、无创的观察手段。 关键词：儿童股骨干骨折肱骨干骨折牵引 B 超 近年来随着超声技术的发展，B 超对骨与关节疾病的诊断范围也逐渐扩大和深入。自 2006 年 6 月至 2009 年 6 月，我们对 23 例儿童股骨干骨折、肱骨干骨折在 B 超指导和监 测下行牵引治疗，效果满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组 23 例，男性 15 例，女性 8 例；年龄 4～12 岁，平均年龄 8.5 岁。 股骨上 1/3 骨折 2 例，中 1/3 骨折 11 例，下 1/3 骨折 2 例。肱骨干骨折 8 例。闭合性骨 折 20 例，开放性骨折 3 例。骨牵引 19 例，皮牵引 4 例。 1.2 仪器采用的仪器为 ALOKASSC218 型超声显像仪，探头频率为 3.5MHz，重量为 8kg，灰阶度为 16 级。 1.3 方法对闭合性骨折直接行皮牵引或骨牵引，开放性骨折须在彻底清创后再行皮牵 引或骨牵引。伤后第 1 周每日 B 超检查 1 次，并测量肢体长度和力线(与健侧对照)，以了 解骨折对位、对线情况，调整牵引重量和改变肢体位置，并辅以手法整复。以后每周用 B 超监测 1 次，了解骨折复位维持情况，并用 B 超声像观察骨折愈合过程不同阶段骨痂形成 的情况。5～6 周后超声显像骨折线模糊，查体局部无压痛、纵向叩击痛及异常活动后，去 除牵引，摄 X 线正侧位片，以便与 B 超影像对照。 2 结果 本组 23 例儿童股骨干骨折在 B 超指导下行牵引复位治疗，牵引前后摄 X 线片与 B 超 显像一致。23 例对位、对线良好，无成角、短缩畸形及过牵现象，随访 3～36 个月，肢 体功能无一例障碍。 3 讨论 Rama 等〔1〕用 B 超诊断 41 例新生儿新鲜锁骨骨折，其结果与 X 线检查相吻合。 国内王晓红等〔2〕报道，应用 B 超骨折声像指导骨折复位 51 例，效果满意。严松莉等 〔3〕报道，骨折愈合过程三个阶段的 B 超声像结果，与 X 线及/或手术所见结果相对照， 证明通过 B 超声像观察骨折愈合过程是切实可行的，对临床有一定参考价值。所以，B 超 监测可以跟踪至骨折愈合。 B 超之所以能诊断和监视骨折，在于软组织和骨之间有声阻差，使二者之间形成明显 的声学界面。正常的骨皮质表面回声强烈，强回声中断或不连续处为骨折部位。在各方扫 查时，上下不连续的强回声线均为同一轴线，提示骨折复位良好。骨折伴有短缩移位时， 骨折端互相重叠，纵切面上可见近探头侧的骨折断端，其后方出现声影；横切面上，显示 双骨横断面短而强的回声带，其后伴有声影。有粉碎性骨折时，在骨折断端可见孤立的点 状、斑状或团状回声，常伴有声影；有不完全骨折时，当声束与骨折线垂直或近于垂直时， 可显示骨折线，呈不规则线状弱回声。在骨折愈合过程中，骨折断端两侧可见骨膜增厚隆 起，骨痂呈弱回声(原始骨痂)或不规则较强回声，靠近断端的骨痂回声较密集(骨痂钙化、 新骨形成)，局部呈梭形膨大。塑形期骨痂回声强度接近于正常，骨髓腔再沟通。骨折延迟 愈合或不愈合时，骨折断端回声明显增强，呈致密高回声，两断端完全分离，中间距离较 大，呈形态不一的弱回声带有不规则的回声点或团。 儿童处于生长发育期，骨折愈合快。因此，小儿股骨干骨折后，牵引是最简单、有效 的治疗手段。但为了维持良好的复位，仍需要经常仔细观察，B 超是简便、可靠、无创的 观察手段，避免了反复多次通过拍 X 线片或透视检查给医患带来辐射危害。 我们所用的 ALOKASSC218 型超声诊断设备，是一种小型便携式装置，其特点是体 积小、重量轻、操作简单，易于推到病床旁、手术室以及院外出诊等。 摘要：目的观察思密达治疗小儿腹泻的临床疗效。方法回顾性分析临床 208 例小儿腹 泻患者用思密达治疗的临床效果。结果治疗前后排便次数、大便性状变化以及治疗前后大 便镜检情况进行观察，各项均有显著性意义。结论思密达疗效快，对各种肠炎及胃肠功能 紊乱均有效，无明显不良反应，与其他药物基本无相互作用，比较适用于婴幼儿腹泻。 关键词：思密达小儿腹泻 婴幼儿腹泻是儿科临床常见病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性 状改变为特点的消化道综合征，是我国第二位常见的多发病[1]。本院采用思密达治疗婴幼 儿腹泻 208 例取得满意疗效，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料全部病例来自于 2006 年 2 月—2007 年 2 月我院儿科住院和门诊患者。 208 例小儿急性腹泻病患者中，男 124 例，女 84 例；年龄在 6 个月—4 岁，平均年龄 (1.64±0.47)岁；病程 1-7 天，平均(2.46±1.68)天；88 例来时有不同程度的脱水，无 发热患者。其中 104 例来前患有上呼吸道感染。 1.2 诊断标准本组病例均符合腹泻病诊断治疗方案[2]:(1)起病急、可能伴有发热。(2) 大便次数比平时多，一般 3-14 次/d。(3)大便形状改变，多稀便、水样便、蛋花汤样便。 (4)病情以轻、中型为主。(5)实验室血常规检查白细胞可正常或轻度增高，大便常规偶有 少量有白细胞，粪便培养未见致病菌。 1.3 治疗方法 1.3.1 单纯性腹泻思密达口服，年龄(1 岁 1g，3 次/d；1-2 岁，1-1.5g，3 次/d；24 岁 2g，3 次/d，均连服 3d)。对伴有脱水、发热等症状者，酌性给予补液、降温等对症 处理。 1.3.2 其他感染合并腹泻全部病例在使用常规治疗原发病的基础上加服思密达，剂量 同上。 1.4 疗效判定参照 1998 年全国腹泻病防治学术研讨会关于腹泻病的疗效判断标准 [3]。 1.4.1 显效服药 24-48h 大便次数减少至≤2 次/d 或恢复到正常次数，大便性状恢复正 常，临床症状完全消失。 1.4.2 有效服药 48-72h，大便次数减少至≤2 次/d，大便性状好转，水分明显减少， 临床症状基本消失。 1.4.3 无效服药 72h，大便次数仍>2 次/d，性状无明显好转，甚至病情加重而更换药 物者。 2 治疗结果 2.1 治疗前后大便次数变化比较治疗前大便次数平均(8.6±2.7)次/天，治疗后大便次 数平均(1.5±0.4)次/天。t=8.63，治疗前后大便次数差异有非常显著性意义(P<0.01)。 2.2 治疗前后大便性状变化比较治疗前异常大便 208 例(水样便 168 例，稀水糊状便 40 例)，治疗后异常大便 16 例(稀水糊状便 12 例，水样便 4 例)，治疗前后大便性状差异 有非常显著性意义(P<0.01)。 2.3 治疗前后大便镜检情况比较治疗前大便检异常 60 例(24 例脂肪球，20 例白细胞 2-4 个/HP，中 16 例红细胞 0-2 个/HP)。治疗后大便镜检异常例，白细胞 0-2 个/ HP。P<0.01。治疗前后大便检情况差异有显著性意义(P<0.01)，治疗后大便检情况较治 疗前改善。 3 讨论 腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问题。临床上以大 便次数增多，大便性状改变并伴呕吐，极易引起脱水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，甚至 循环障碍而危及生命。是小儿常见病，以 3 岁以内婴幼儿好发，发病率高，是造成小儿营 养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之一，占发展中国家小儿死亡第一位，而为 WHO 列为全球性控制战略。由于小儿生理特点所致，消化系统发育不完善，胃酸和消化 酶分泌量较小；生长发育快，所需营养物质相对较多，使消化负担增加，而其神经系统调 节功能差，极易发生肠道功能紊乱。同时小儿机体防御功能较差，胃内酸度低，血液中免 疫球蛋白及胃肠道系统 IgA 较低，且肠道正常菌群尚未完全健全，而不能抵抗细菌侵入和 定植而易发生感染。婴幼儿水液代谢相对旺盛，一旦失水容易发生代谢紊乱。鉴于此，当 进食不当或过量时，食物不能消化、吸收而积滞于小肠上部，使本就量少的胃酸进一步下 降，有利于肠道细菌大量繁殖并上移，分解食物使其发酵、腐败，产生酸性及毒性代谢产 物刺激肠壁，使肠蠕动增加，而引起腹泻、脱水和电解质紊乱；其毒性产物吸收入血亦导 致中毒症状。当细菌进入机体后可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使肠黏膜发生充血、水肿、 渗出，甚至溃疡而引起黏液浓血便及全身中毒症状；而部分细菌则通过菌毛上的粘附因子 附着在小肠黏膜上进行繁殖并产生大量肠毒素作用于肠上皮细胞，这些毒素与小肠上皮细 胞膜上的受体结合，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的 ATP 转变为 cAMP，cAMP 增多，促 使肠液中水和氯离子（Cl－）重吸收减少，肠液中的钠离子（重吸收减少，肠液中的钠离子（Na+）重吸收减少，肠液中的钠离子（、氯离子（Cl－）重吸收减少，肠液中的钠离子（及 水（H2O）重吸收减少，肠液中的钠离子（总量增多，并超出肠道吸收限度而发生腹泻；同时肠毒素通过激活鸟苷酸环化 酶而使 GTP 转变为 CGTP 致小肠分泌液增加而引起腹泻。而毒素侵入肠道后，在小肠绒毛 顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性、坏死，微绒毛肿胀、变短，受累肠黏 膜上皮细胞脱落，形成不规则裸露病变，淋巴细胞浸润，肠壁吸收水和电解质功能障碍， 同时双糖酶分泌不足使食物中糖类消化不完全而积滞于肠腔，被细菌分解成小分子有机酸 而增高肠腔渗透压，导致水样腹泻造成水、电解质紊乱。因此，治疗腹泻病的关键在抗炎、 抗病毒，纠正脱水。 药理实验和临床结果表明，思密达的药理作用是独特的，思密达为八面蒙脱石，它是 天然的铝、镁两者的硅酸盐，可均匀连续覆盖在消化道表面，加强消化道粘液的屏障作用， 保护肠粘膜，改善粘液质和量，并吸附多种病原体，包括大肠杆菌、轮状病毒及其产生毒 素有较强的固定抑制作用，使其失去致病力，同时还能维细胞正常吸收和分泌功能，减少 其运动失调，使水、电解质流明显减少，与粘糖蛋白相互作用提高黏液的质量和数量，使 黏稠度增加，加强肠道的黏液屏障功能，从而有效阻止病原生物的攻击。而且思密达不被 肠细胞吸收。不进入血液循系统，对人体无不良反应。不影响正常的肠蠕动和其他药物生 物利用度。采用思密达保留灌肠治疗小儿腹泻，可以避免药的困难，减少呕吐反应，患儿 及家长容易接受。思密达还具有扶植厌氧菌，纠正肠道菌群紊乱的作用。 【摘要】本文通过研究得出以下基本结论:我国医院开展药学服务是必然的发展趋势； 药学服务的开展应从多个环节入手;医院药学服务的有效开展需要临床药师和临床医生、护 士、营养学家、心理学家等多种技术人才的共同协作以及国家对药学服务规范的出台将是 推动医院药学服务的重要外部力量。 【关键词】医院药学药学服务策略研究临床药师 一、医院药学服务概念 继“medicalcare”(医学关怀)和“nursingcare”(护理关怀)之后， “pharmaceuticalcare,PC”(药学服务)概念的提出和实践已有十几个年头了。PC 一词国 内曾有多种翻译，如药学服务、药学保健、药学治疗等，近几年逐渐统一为“药学服务”。 二、我国实施医院药学服务的意义和主要障碍 2.1 我国推行医院药学服务的必要性 据统计，美国大约 5%的病人住院是由药物副作用引起的，25%～30%的老年人住院 是因为药物相互作用或不遵医嘱所造成的。我国近 10 年有关药物不良反应的报告有上升 的趋势，仅《中国药学文摘》1990-1992 年间就报道了 2464 例，其中 54 例死亡。为了 减少药物给人们带来的危害，药师必须肩负起应有的责任，对病人用药的安全直接负责指 导，这也是药学服务的具体要求。因此推行 PC 是当前大势所趋。 2.2 我国推行医院药学服务的主要障碍 2.2.1 观念陈旧 在过去几十年中，我国医院的医、药、护三家各司其职，分工合作。有的医生认为给 病人看病、查房是自己份内的事情，不需要药师参与，药师若参与就会降低医生在病人心 目中的威信，病人也习惯于听从医生的安排。 2.2.2 药学人才知识结构不完整 在专业设置和课程设置上，我国大学本科药学教育以化学为主，而相应的临床课程和 基础医学则学习较少。毕业后在开展药学服务时就明显缺乏临床方面的相关知识。 2.2.3 缺乏完整的情报系统和文件系统 药师要开展药学服务工作就必须拥有大量的药学信息资料，然而大多数医院的图书馆 或资料室中药学资料较少，根本没有明确的药物治疗结果和跟踪结果以及程序，药师缺少 或根本没有编写常规医疗文件的训练和经验。因此，药学信息资料缺乏也是制约药学服务 开展的一个主要的障碍。 2.2.4 缺乏规范化、制度化的法规保障 尽管国家有关部门表示医院药学服务值得探索和实践，但目前还没有出台专门的、系 统性的有关推行医院药学服务的法规。医院自身也没有形成以病人为中心而开展药学服务 的相关制度以及相关职务或岗位的药学服务责任制。 三、我国医院有效开展药学服务的策略 3.1 加强认识，转变药师观念和工作职能 药师必须接受责任，从传统处方调配工作中解放出来，将自己的知识运用到病人监护、 提供更有价值的服务上。 3.2 制定药学服务实践的标准 ① 明确陈述药学服务实践的目标；②建立能激励药师提供药学服务，并促使药师和医 生、护士之间易于进行信息交流的外环境；③阐明药学服务效果认可、评价及奖励的方法； ④设置促使专业人员关注具体病人及方便病人监护和信息交流的内部组织结构；⑤制定药 学服务的一般常规方法。 3.3 加强规章制度建设，强制实施 制定相关规章制度，确立药学服务在病人药物治疗中的合法地位。转变传统的药房管 理机制，建立能够激发药师对药学实践本质和责任进行认识并主动提供药学服务的管理机 构。组织具有较强责任感并具有丰富专业知识的药师，根据他们自己的选择(如内科、外科 等)，安排其进入药学服务的实践队伍中，并建立对监护药师的实践进行监督和评估的机制。 四、结束语 通过上述分析和探讨，在提出医院开展药学服务的一般策略的基础上，我们还可以得 出以下结论: 4.1 从医院提供药学服务的供方角度看，我国加入 WTO，医疗市场逐渐放开以后，国 内的医疗机构将会面临外资强大的争夺我国医疗服务市场的压力；从患者的需方角度看， 我国目前所提供的药学服务远远不能满足患者的需要，药物滥用和药品不良反应事件等时 有发生。因此，在我国有效地开展医院药学服务有着十分重要的意义，同时也是必然的发 展趋势。公务员之家 4.2 要有效地开展医院药学服务，必须强调在为患者提供药学服务的多个环节入手， 而不仅局限于开药和取药从药学服务的全过程看，在患者入院开始直至出院以后，对患者 病情及用药历史了解到药物信息的收集和咨询，从患者病痛的治愈到用药后的身心康复乃 至生活质量的提高等多个环节和过程都要强调药学服务的价值体现。 4.3 医院药学服务的多学科支撑性决定了医院药学服务工作不仅仅是临床药师单方面 的职责多学科支撑性是医院药学服务的基本特性，这一性质决定了医院药学服务的有效开 展需要临床药师和临床医生、护士、营养学家、心理学家等多种技术人才〔医院全员)的相 互协作共同参与。认识到这一点是有效开展医院药学服务的关键。