疾病诊疗决策融合患者意义论文

关键词：诊疗决策价值观个体化经验医学循证医学北京论文职称论文 摘要:诊疗决策不仅依据循证医学、临床经验和个体化原则,必须同时充分理解和尊重 患者的价值观,使得患者的价值取向与医学客观发展规律走向一致。并且在不影响社会利益 的前提下,追求患者的最佳利益获取。 关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学 Abstract:Thedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonly basedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofind ividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,a ndtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi 2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbe affected. KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization ,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine 随着医学人文水平的发展和患者自主权利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不 仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是 一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。 1 诊疗决策应当充分融合患者的价值观 1.1 患者的价值观与医师的价值观 患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾 病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行 事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认 为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人 在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化 和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于 “生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会 采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治 疗。 1.2 理解患者的信念 人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此 之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同, 而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将 那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别 和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心” 的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿 司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于 数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这 个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的 生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。 1.3 在交流中评价患者的判断能力 尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师 应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并 做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这 表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关 信息和比较不同的选择。 在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人 不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是 明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而 教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。 2 患者的价值取向应当遵从医学客观规律 2.1 要避免患者自主权限的盲目过度 现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自主权,由医师提供医疗建议给患者,患者 在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与 医疗消费者的关系,为了尊重患者的自主权,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患 者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定, 除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这 种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供 的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师 的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定 性。2007 年 11 月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹 产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到 北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。 这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。 2.2 要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自主权,二则也同时也为了保护自 己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最 佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗 纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时, 社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。 2.3 患者的自主权限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或 拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、 公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行 的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执 行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的 乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言, 其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝 贵生命的乳房切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医 疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切 的治疗方案。 2.4 走向共同的价值观 目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是 在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的 价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。 3 患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益 传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中 心。这样一种对患者自主权利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更 大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际 的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻 挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。 应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠 纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲, 家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自主权的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力 时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者 的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在代 理患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的 医疗决定。 同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事 情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐 带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减 退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。 4 患者的自主权不得威胁到社会的整体利益 4.1 社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权 由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为, 医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003 年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自 由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。 4.2 医学对某些遗传性疾病有干预权 某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不 能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。 4.3 急诊情况下医师有优先决策权 医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最 适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒 绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎 是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反 抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适 当的。 4.4 要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源 对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚 的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无 价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更 是有限。WHO 在 2007 年发布的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让 人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊, 避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗 癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好? 总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值 得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。 摘要：目的探讨 B 超指导下牵引治疗儿童股骨干骨折、肱骨干骨折的方法和效果。方 法闭合性骨折直接行皮牵引或骨牵，开放性骨折须清创后再行皮牵引或骨牵引，然后定期 行 B 超监测。结果 23 例儿童股骨干骨折、肱骨干骨折在 B 超指导下行牵引复位治疗，随 访 3～36 个月，肢体功能无一例障碍。结论儿童股骨干骨折、肱骨干骨折牵引治疗是最简 单有效的方法，B 超检查是简便、可靠、无创的观察手段。 关键词：儿童股骨干骨折肱骨干骨折牵引 B 超 近年来随着超声技术的发展，B 超对骨与关节疾病的诊断范围也逐渐扩大和深入。自 2006 年 6 月至 2009 年 6 月，我们对 23 例儿童股骨干骨折、肱骨干骨折在 B 超指导和监 测下行牵引治疗，效果满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组 23 例，男性 15 例，女性 8 例；年龄 4～12 岁，平均年龄 8.5 岁。 股骨上 1/3 骨折 2 例，中 1/3 骨折 11 例，下 1/3 骨折 2 例。肱骨干骨折 8 例。闭合性骨 折 20 例，开放性骨折 3 例。骨牵引 19 例，皮牵引 4 例。 1.2 仪器采用的仪器为 ALOKASSC218 型超声显像仪，探头频率为 3.5MHz，重量为 8kg，灰阶度为 16 级。 1.3 方法对闭合性骨折直接行皮牵引或骨牵引，开放性骨折须在彻底清创后再行皮牵 引或骨牵引。伤后第 1 周每日 B 超检查 1 次，并测量肢体长度和力线(与健侧对照)，以了 解骨折对位、对线情况，调整牵引重量和改变肢体位置，并辅以手法整复。以后每周用 B 超监测 1 次，了解骨折复位维持情况，并用 B 超声像观察骨折愈合过程不同阶段骨痂形成 的情况。5～6 周后超声显像骨折线模糊，查体局部无压痛、纵向叩击痛及异常活动后，去 除牵引，摄 X 线正侧位片，以便与 B 超影像对照。 2 结果 本组 23 例儿童股骨干骨折在 B 超指导下行牵引复位治疗，牵引前后摄 X 线片与 B 超 显像一致。23 例对位、对线良好，无成角、短缩畸形及过牵现象，随访 3～36 个月，肢 体功能无一例障碍。 3 讨论 Rama 等〔1〕用 B 超诊断 41 例新生儿新鲜锁骨骨折，其结果与 X 线检查相吻合。 国内王晓红等〔2〕报道，应用 B 超骨折声像指导骨折复位 51 例，效果满意。严松莉等 〔3〕报道，骨折愈合过程三个阶段的 B 超声像结果，与 X 线及/或手术所见结果相对照， 证明通过 B 超声像观察骨折愈合过程是切实可行的，对临床有一定参考价值。所以，B 超 监测可以跟踪至骨折愈合。 B 超之所以能诊断和监视骨折，在于软组织和骨之间有声阻差，使二者之间形成明显 的声学界面。正常的骨皮质表面回声强烈，强回声中断或不连续处为骨折部位。在各方扫 查时，上下不连续的强回声线均为同一轴线，提示骨折复位良好。骨折伴有短缩移位时， 骨折端互相重叠，纵切面上可见近探头侧的骨折断端，其后方出现声影；横切面上，显示 双骨横断面短而强的回声带，其后伴有声影。有粉碎性骨折时，在骨折断端可见孤立的点 状、斑状或团状回声，常伴有声影；有不完全骨折时，当声束与骨折线垂直或近于垂直时， 可显示骨折线，呈不规则线状弱回声。在骨折愈合过程中，骨折断端两侧可见骨膜增厚隆 起，骨痂呈弱回声(原始骨痂)或不规则较强回声，靠近断端的骨痂回声较密集(骨痂钙化、 新骨形成)，局部呈梭形膨大。塑形期骨痂回声强度接近于正常，骨髓腔再沟通。骨折延迟 愈合或不愈合时，骨折断端回声明显增强，呈致密高回声，两断端完全分离，中间距离较 大，呈形态不一的弱回声带有不规则的回声点或团。 儿童处于生长发育期，骨折愈合快。因此，小儿股骨干骨折后，牵引是最简单、有效 的治疗手段。但为了维持良好的复位，仍需要经常仔细观察，B 超是简便、可靠、无创的 观察手段，避免了反复多次通过拍 X 线片或透视检查给医患带来辐射危害。 我们所用的 ALOKASSC218 型超声诊断设备，是一种小型便携式装置，其特点是体 积小、重量轻、操作简单，易于推到病床旁、手术室以及院外出诊等。 摘要：目的观察思密达治疗小儿腹泻的临床疗效。方法回顾性分析临床 208 例小儿腹 泻患者用思密达治疗的临床效果。结果治疗前后排便次数、大便性状变化以及治疗前后大 便镜检情况进行观察，各项均有显著性意义。结论思密达疗效快，对各种肠炎及胃肠功能 紊乱均有效，无明显不良反应，与其他药物基本无相互作用，比较适用于婴幼儿腹泻。 关键词：思密达小儿腹泻 婴幼儿腹泻是儿科临床常见病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性 状改变为特点的消化道综合征，是我国第二位常见的多发病[1]。本院采用思密达治疗婴幼 儿腹泻 208 例取得满意疗效，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料全部病例来自于 2006 年 2 月—2007 年 2 月我院儿科住院和门诊患者。 208 例小儿急性腹泻病患者中，男 124 例，女 84 例；年龄在 6 个月—4 岁，平均年龄 (1.64±0.47)岁；病程 1-7 天，平均(2.46±1.68)天；88 例来时有不同程度的脱水，无 发热患者。其中 104 例来前患有上呼吸道感染。 1.2 诊断标准本组病例均符合腹泻病诊断治疗方案[2]:(1)起病急、可能伴有发热。(2) 大便次数比平时多，一般 3-14 次/d。(3)大便形状改变，多稀便、水样便、蛋花汤样便。 (4)病情以轻、中型为主。(5)实验室血常规检查白细胞可正常或轻度增高，大便常规偶有 少量有白细胞，粪便培养未见致病菌。 1.3 治疗方法