临床治疗脑膜瘤论文

编者按：本文主要从材料和方法；结果；讨论进行论述。其中，主要包括：内侧型蝶 骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉、一般资料、首发症状为单眼视力进行性下降 24 例、影像学检查、手术采用患侧低位翼点入路、切开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底、 肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉 12 例、蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、 前床突骨缘处的脑膜瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分、 显微镜下完全切开侧裂蛛网膜，使额叶可以无张力抬高、能否有效地控制和减少手术过程 中的出血，对肿瘤切除具有关键作用、对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与 周围组织的关系仍是影响肿瘤能否全切的重要因素等，具体请详见。 摘要：目的探讨显微外科手术治疗蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的临床疗效。方法选取我院 2003 年 10 月～2009 年 10 月 36 例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，经影像学检查后，采用患 侧低位翼点入路，行脑膜瘤显微外科切除术。结果 36 例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠSimpsonⅠ、 Ⅱ级级)29 例(SimpsonⅠ80.5%，29/36)，次全切 6 例(SimpsonⅠ16.6%,6/36)，1 例死亡(SimpsonⅠ2.9%,1/36).术中证 实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(SimpsonⅠ蝶骨小翼、前床突上)。术后 16 例视力改善，5 例恶化，3 例无明显变化。结论显微外科手术切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤疗效显著，选择恰当的入路、 熟悉脑膜瘤周围的毗邻结构，掌握娴熟的显微外科手法是保证显微手术切除骨嵴内侧型脑 膜瘤成功的关键。 关键词：脑膜瘤；内侧型；蝶骨嵴；显微外科 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其与颈内动脉、大脑中动脉，II，III，IV，V，VI 对颅神经、 海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术全切除的难度大。我院 2003 年 10 月～2009 年 10 月 36 例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者行显微外科手术治疗。现报告如下。 1 材料和方法 1.1 一般资料 选取我院 2003 年 10 月～2009 年 10 月 36 例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者，其中男 21 例，女 16 例，年龄平均 46±5.4 岁，病程 2 月～3.5 年。临床表现：首发症状为单眼视 力进行性下降 24 例；首发症状为头痛、恶心等高颅压 17 例，癫痫大发作 8 例，精神运动 性发作 5 例，人格改变 3 例，轻偏瘫 2 例。9 例有 Forster-Kennedy 征。 1.2 影像学检查 所有患者均行 CT 及 MRI 检查，CT 表现为等密度或略高密度，强化明显，6 例合并不 同程度钙化;MRIMRI 表现为等 T1,或略长 T1、略长 T2 信号，均匀强化，肿瘤最大径 3.4～ 6.5cm,肿瘤包绕颈内及大脑动脉 12 例，16 例有明显瘤周水肿，根据 MRI 所见肿瘤主体 位置分为 3 型,Ⅰ 型:颅前窝型 12 例，肿瘤主体位于颅前窝，6 例肿瘤主要向颅底反方向生 长;MRIⅡ 型:颅中窝型 19 例，肿瘤 主体位于颅中窝，其中 1 例侵及海绵窦;MRIⅢ 型:混合型 5 例，颅前、中窝肿瘤体积相近， 包括 2 例长入视神经管及眶内。 1.3 手术方法 手术采用患侧低位翼点入路。为减少对脑组织的牵拉，根据肿瘤向前颅窝或中颅窝生 长的程度，将骨窗向有利于显露的位置偏移或扩大，使骨窗缘尽可能接近颅底，尽量切除 蝶骨嵴外侧的骨质，用 CUSA 的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨质，直至其内侧的前床突。切 开侧裂蛛网膜，尽早离断肿瘤基底，注意保护大脑中动脉向内侧发出的深穿支和大脑前动 脉的交通支，肿瘤切除后应用罂粟碱敷贴以防脑血管痉挛。 2 结果 本研究中 36 例患者中肿瘤全切除(SimpsonⅠSimpsonⅠ、Ⅱ级级)29 例(SimpsonⅠ80.5%，29/36)，次全切 6 例(SimpsonⅠ16.6%,6/36)，1 例死亡(SimpsonⅠ2.9%,1/36)。其中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑 中动脉 12 例，8 例全切，术中证实肿瘤基底部位于内侧蝶骨嵴(SimpsonⅠ蝶骨小翼上)，术后 16 例 视力改善，5 例恶化，3 例无明显变化；术后一过性偏瘫 12 例，有 8 例术后 1～4 个月恢 复正常，3 例肌力Ⅳ级，术后级，术后 7 例出现不同程度的继发性神经损伤症状，6 例动眼神经麻 痹，3 例滑车神经术中损伤，1 例三叉神经术中损伤，3 例不完全性展神经麻痹。术后随访 1 个月～1 年以上，6 例动眼神经麻痹术后 1～3 个月全恢复，3 例滑车神经术中损伤患者 1～4 个月后 2 例好转，1 例无变化，1 例三叉神经术中损伤，1～5 个月好转，3 例不完全 性展神经麻痹者均好转。1 例死者为术后复发再次手术，术中损伤颐内动脉，术后再出血 及血管痉挛。 3 讨论 蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨缘处的脑膜瘤。蝶骨嵴脑膜瘤分为内、 中、外三型，又可分为内侧型和外侧型蝶骨嵴脑膜瘤。内侧型包括内 1/3 和中 1/3 蝶骨嵴 脑膜瘤，主要表现引起视力进行性下降和患者眼睛鼻侧偏盲。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源 于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者。由于位置深在，与颈内动脉、 大脑中动脉，II，III，IV，V，VI 对颅神经、海绵窦、下丘脑等重要结构关系密切，手术难 度大。所以在手术入路以及手术技巧等方面严加注意。 手术入路多采用低位翼点入路[1]。不仅接近颅底，便于处理肿瘤基底血供，而且缩短 手术入路距离。经磨除的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区， 不仅视野开阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短[2]。显微镜下完全切开侧裂 蛛网膜，使额叶可以无张力抬高，不仅能释放脑脊液减压，减少手术创伤，而且对鞍区、 前床突的显露更为开阔，利于增加手术操作空间。 肿瘤切除技术中，对于血供丰富的肿瘤，尽早离断其基底的血供尤为重要。对于小型 肿瘤，一般用 CUSA 的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，随着手术视野扩大，最终前床 突也必须磨除。如果应用普通磨钻，容易误伤周围的组织，引起较多的出血，这一点应引 起注意。烧灼分离肿瘤基底与硬膜的粘连，使肿瘤切除时出血相对减少，但对于中大型肿 瘤，分开侧裂已然可见，最好使用超声吸引器瘤内切除肿瘤，充分减压后再在高倍显微镜 下分离和切除包膜，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，血供丰富，为肿瘤 生长附着点，应反复烧灼，用 CUSA 的磨骨柄磨除该处骨质。能否有效地控制和减少手术 过程中的出血，对肿瘤切除具有关键作用。与此区肿瘤有关的神经主要为同侧视神经、动 眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经眼支，若视神经仅为被肿瘤挤压，其间尚有蛛网膜 分隔时，易于分离，但要注意保护与神经营养有关的血管，向后发展肿瘤累及眶上裂时， 滑车、外展和三叉神经限支，不可避免手术操作中被损伤，向后生长时可侵蚀海绵窦腔， 切除肿瘤时，注意用海绵、止血纱布压迫止血[3]。 对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤其大小、部位、质地、与周围组织的关系仍是影响肿瘤能否 全切的重要因素。对于肿瘤大、质地硬、与周围血管神经关系紧密者，不必勉强追求全切， 残余肿瘤应用放疗及立体定向放射神经外科治疗也有一定的疗效。 在本研究中 36 例患者中肿瘤全切除 29 例，次全切 6 例，1 例死亡(SimpsonⅠ2.9%,1/36)。其 中肿瘤部分或全部包绕颈内大动脉及大脑中动脉 12 例，8 例全切，术中证实肿瘤基底部位 于内侧蝶骨嵴(SimpsonⅠ蝶骨小翼上)，术后 16 例视力得到改善，疗效显著，但是选择恰当的入路、 掌握脑膜瘤周围的毗邻结构及娴熟的手法是显微外科切除蝶骨嵴内侧型脑膜瘤成功的关键。 摘要:随着社会的发展,剖宫产率在提高。由于剖宫产后子宫内壁一般留有瘢痕,若再次 怀孕行流产术,容易导致大出血。文章通过病例分析,提出剖宫产术后早孕流产大出血的预 防措施。 关键词:剖宫产;MRI早孕;MRI流产;MRI分析 1 病历摘要 例一:患者张××,女,27 岁,牛杜镇人。剖宫产三年后,因怀孕行早孕人流术后阴道持续 出血 40d,于 2007 年 5 月 12 日入院。40d 前因停经 60d,尿妊娠试验阳性,行人工流产术 后,术前未做 B 超检查,具体手术情况不详。术后 7d 阴道出血增多,为正常月经的 2~3 倍,在 当地医院诊断为“人流不全”行清宫术。术后仍有阴道出血,半月后阴道出增多,再次清宫,术 中出血量多,输血 600mL,给予抗生素,止血对症治疗一周,阴道仍有出血而转入本院。既往 史:3 年前曾行子宫下段剖宫产。入院查体:贫血貌,余未见明显异常。彩超提示:子宫 8.8×5.0cm×3.7cm,宫壁回声不均,子宫下段前侧壁 1.4cm×1.3cm 低回声区,包块位于 宫壁内,未穿透宫壁,血 β-HCG447U/L。诊断:① 人工流产术后宫壁损伤;MRI② 滋养叶细胞疾病, 入院后继续抗生素止血治疗,监测血 β-HCG 持续下降,10d 后血 β-HCG6.21U/L,彩超提示 宫壁低回声区未增大。出院论断:人工流产术后宫壁损伤。 例二:患者昝××,女,45 岁,北辛昝村人。剖宫产一年后怀孕,因胎儿发育不全而自然流 产(SimpsonⅠ不全流产),行清宫术后阴道流血 14d,于 2008 年 3 月 26 日入院。末次月经 2008 年 1 月 29 日。停经 33d,阴道流血,自认为月经来潮,5d 后出血加重,共持续 10d 后就诊于当地 医院,B 超提示:子宫腔中下段有不规则中强光团 1.0cm×0.8cm,尿妊娠试验阳性。诊断:不 全流产。行清宫术,术中大出血,共输血 1200mL,清出组织约 8g,未见绒毛。用抗生素止血 对症治疗 14d 后阴道仍有出血而转入本院。既往史:16 个月前行子宫下段剖宫产术,现处于 哺乳期。查体:未见明显异常。B 超提示:子宫前位 8.8cm×4.6cm×3.5cm,子宫下段前壁 原切口部位突起,内显示 0.9cm×0.8cm 囊性区,周围回声增强,囊内未见胎心搏动,周边血 流不丰富,双附件未见异常,盆腔少许积液,血 β-HCG160U/L。给予米非司酮口服共 150mg,甲氨蝶呤肌注共 200mg,辅助中药治疗两周,复查彩超提示:子宫前壁原切口处右侧 中强光团 1.5cm×1.4cm,回声不均,光团内未见明显血流,血 β-HCG4.29U/L。出院诊断: 子宫切口瘢痕处妊娠。定期随访,1 周后血 β-HCG 降至正常,2 周后彩超提示包块缩小。 例三:患者尚××,女,29 岁,嵋阳村人。剖宫产术后 11 个月怀孕,人流术后阴道流血 30d,于 2008 年 9 月 28 日入院。11 个月前行子宫下段部宫产,母乳喂养。3 个月前因妊娠 45d 行人工流产术,术后 2 个月阴道少量出血,持续 20d 后自净,干净 3d 后置节育环,放环 6d 后突感下腹痛,于当地医院 B 超检查:子宫下段前壁 4.0cm×4.3cm 大小妊娠囊,并见胎 芽和原始心管搏动,节育环位于妊娠囊下方。诊断:宫颈妊娠。拟行人流+取环术,术中探测 宫腔时因出血凶猛而停止,输血 600mL,给予米非司酮口服共 150mg,甲氨蝶呤肌注 5d 共 100mg。因阴道持续少量出血而转入本院。查体:贫血貌,心肺未见异常。妇科检查:子宫如 孕 50d 大小,质软,宫颈增粗,直径 4cm,双附件未见异常。彩超提示:子宫前 位,10.9cm×5.0cm×4.4cm,前壁峡部见一混合包块 4.5cm×4.0cm,内部显示丰富血流, 双附件未见异常,血 β-HCG124.1U/L(SimpsonⅠ正常值 0~3.27U/L)。诊断:① 异位妊娠;MRI② 滋养叶细 胞疾病;MRI③ 宫壁损伤,入院后在硬膜外麻醉 B 超引导下行取环+清宫术,清出组织 20g,送快速 病理提示:坏死组织及血块。因阴道持续出血遂行剖腹探查,见子宫增大如孕 50d,前壁峡部 原切口部位突出 5cm×5cm 大小紫蓝色包块,表面仅为浆膜层包裹,双附件未异常。沿包块 周周剪开浆膜层剔除包块。见其与宫腔通连,修补成型子宫。术后抗生素治疗。病理报告: 送检包块内查见胎盘绒毛,术后 2d 复查血 HCG16.3U/L,7d 后痊愈出院。出院诊断:子宫切 口瘢痕处妊娠。 2 讨论 随着剖宫产率的升高,剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。本组 3 例患者均有 剖宫产史,为早孕终止妊娠过程中出现大出血情况。例 1 因缺乏早期辅检查,且反复清宫未 送病理检查,根据病史考虑为清宫过程中,伤及瘢痕部位的子宫壁引起出血,形成宫壁血肿,但 并不能完全排除为子宫瘢痕部位妊娠。例 2 剖宫产术后 11 个月哺乳期,早孕后经术前术后 反复超声检查才确诊。例 3 按操作规则剖宫产术后半年,才可以上环,上环前未来月经,应做 早孕试验,乡级医院医生未严格按操作规程操作是其一。经手术证实为妊娠囊着床于瘢痕部 位并向外突出生长是其二。 本组病例提示,早孕终止妊娠时,常规 B 超检查了解胎囊情况是必要的,遇有可疑病例,应 进一步彩超或经阴道超声检查了解妊娠囊部位、与宫壁关系及血流情况,位于瘢痕部位的妊 娠按异位妊娠处理,动态监测 HCG 及超声下变化,药物杀胚或手术治疗。如要宫腔操作,也 应在充分术前准备的前提下进行。对于剖宫产术后患者的人流术,操作时应注意器械进出宫 腔时的方向和力度,避免粗暴操作,吸刮时应有意识避开子宫峡部切口部位,以免损伤。医务 人员应严格按操作规程操作避免医疗事故发生。 关键词：诊疗决策价值观个体化经验医学循证医学北京论文职称论文 摘要:诊疗决策不仅依据循证医学、临床经验和个体化原则,必须同时充分理解和尊重 患者的价值观,使得患者的价值取向与医学客观发展规律走向一致。并且在不影响社会利益 的前提下,追求患者的最佳利益获取。 关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学 Abstract:Thedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonly basedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofind ividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,a ndtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi 2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbe affected. KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization ,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine 随着医学人文水平的发展和患者自主权利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不 仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是 一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。 1 诊疗决策应当充分融合患者的价值观 1.1 患者的价值观与医师的价值观 患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾 病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行 事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认 为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;MRI有些人 在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;MRI另外,文化 和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于 “生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会 采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治 疗。 1.2 理解患者的信念 人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此 之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同, 而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将 那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别 和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心” 的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿 司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于 数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这 个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的 生理体系;MRI接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。 1.3 在交流中评价患者的判断能力 尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师 应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(SimpsonⅠ1)患者必须能够参与交流并 做出选择;MRI(SimpsonⅠ2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;MRI(SimpsonⅠ3)患者必须接受并满意选出的结果。这 表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;MRI(SimpsonⅠ4)患者必须能够逻辑地评价有关 信息和比较不同的选择。 在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人 不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是 明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而 教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。 2 患者的价值取向应当遵从医学客观规律 2.1 要避免患者自主权限的盲目过度 现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自主权,由医师提供医疗建议给患者,患者 在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与 医疗消费者的关系,为了尊重患者的自主权,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患 者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定, 除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这 种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供 的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师 的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定