益心合剂治疗心力衰竭分析论文

1 资料与方法 1.1 一般资料 所选 68 例心衰患者均为我院心血管内科、西医内科的门诊及住院病人。按随机原则 分为两组。治疗组 35 例，其中男性 20 例，女性 15 例，年龄（64.5±9.8）岁；对照组 33 例，其中男性 19 例，女性 14 例，年龄（63.7±9.6）岁；两组在人口学特征、病情、 病程，以及治疗前一般体检项目如心率、血压、NYHA 心功能分级、心电图、实验室指标 及中医舌象、脉象等均无显著差异（P>0.05）,具有可比性。 1.2 诊断标准 慢性充血性心力衰竭的诊断标准：参照陈灏珠主译（美）《临床心脏病学》中有关充 血性心力衰竭的诊断标准制定［1］。心功能分级标准：参照美国纽约心脏病学会 （NYHA）修订的心脏病心功能分级标准制定［2］。 1.3 纳入病例标准 符合慢性充血性心力衰竭的诊断标准；心功能分级在Ⅱ～Ⅲ级（级（NYHA），原发病为 冠心病，病情相对稳定。 1.4 排除病例标准 急性心力衰竭；心功能Ⅰ级或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律级或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律 失常、心动过缓（<60 次/minmin）、传导阻滞、急性心梗的患者，心衰合并未控制的感染； 合并严重的肺、肝、肾功能障碍，内分泌系统及造血系统等严重原发性疾病者；血压 ≥180/min110mmHg 或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律未控制好的高血压，需加用相关药物者；因洋地黄中毒所导致的心衰 症状加重者。 1.5 治疗方法 两组基础治疗相同，均给予低盐饮食，卧床休息，必要时吸氧，双氢克尿噻 20mg，1 次/mind，对照组口服倍他乐克 12.5mg，2 次/mind，治疗组口服益阴助阳、益气解毒、 活血利水之中药益心合剂，（处方组成：赤小豆 15g，红参 6g，薤白 6g，桂枝 9g，川芎 9g，黄芪 15g，炙甘草 9g，白芍 20g，黄精 20g，葶苈子 20g，葛根 15g，茯苓 20g， 全当归 12g，远志 12g，百合 20g），水煎取汁 400ml，分两次温服，1 剂/mind，两组 3 个 月为 1 个疗程。 1.6 观察指标 1.6.1 彩色多普勒超声心动图检测两组病人治疗前后 LVEF，CO，FS，E/minA 等心功能 指标的变化。 1.6.2 参照 20020505 第 1 版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰 竭的临床研究指导原则”［3］症状分级量化表，将治疗前后主要症状严重程度记分。①心 悸：休息时无症状，轻微活动即会引起心悸，不能进行日常活动记 6 分；正常活动时明显 心悸，休息后可缓解，可勉强坚持日常活动记 4 分；正常活动时稍感心悸，不影响日常生 活工作记 2 分；无心悸记 0 分。②气短：平素不活动亦感气短喘促记 6 分；稍活动后气短 记 4 分；一般活动后气短记 2 分；无气短记 0 分。③疲倦乏力：精神气力严重疲乏，难以 坚持日常活动记 6 分；精神疲乏、全身无力、勉强坚持日常活动记 4 分；精神不振、气力 较差、仍可坚持日常工作及活动记 2 分；无疲倦乏力记 0 分。④四肢浮肿：指陷性浮肿+ +以上记 6 分；指陷性浮肿+～++记 4 分；晨起晚间轻微浮肿记 2 分；无浮肿记 0 分。⑤ 自汗：平素即自汗，动则汗如水渍状记 6 分；不活动皮肤微潮，稍动则更甚记 4 分；活动 后微汗出，略有湿衣记 2 分；无自汗记 0 分。⑥尿少：尿量明显减少，24h 尿量 100ml 以下记 6 分；尿量减少，24h 尿量 400ml 以下记 4 分；尿量稍减少，24h 尿量 1000ml 以上记 2 分；无尿量减少记 0 分。 1.6.3 观察两组病人治疗前后血液流变学指标的变化 1.7 疗效标准 心功能疗效判定标准：参照 2002 年 5 月第 1 版《中药新药临床研究指导原则》中“中 药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”［3］制定。心功能达到Ⅰ级或心功能提高Ⅰ级或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律级或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律心功能提高 2 级 为显效；心功能提高 1 级，但不足 2 级为有效；心功能分级无变化为无效；心功能恶化 1 级或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律 1 级以上为恶化。 1.8 统计学方法 采用 SPSS12.0 统计软件进行分析。计量资料用 t 检验，计数资料用 χ2 检验，等级资 料用 wilcoxon 秩和检验。 2 结果 2.1 两组心功能 NYHA 分级疗效比较结果见表 1。表 1 两组心功能 NYHA 分级疗效比 较(略) 2.2 两组彩色多普勒超声心动图检测心功能指标比较结果见表 2。表 2 两组彩色多普 勒超声心动图检测心功能指标比较(略) 2.3 两组治疗前后主要症状积分变化结果见表 3。表 3 两组治疗前后主要症状积分变 化(略) 2.4 两组治疗前后血液流变学指标的变化结果见表 4。表 4 两组治疗前后血液流变学 指标的变化（略） ） 2.5 安全性评价对照组不良反应发生例数为 5 例，4 例表现为心动过缓（<60 次/min min），1 例表现为血压过低（收缩压<90mmHg 或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律/min和舒张压<60mmHg）。治疗组未 见明显不良反应，血、尿、粪常规、肝、肾功能，电解质，心电图均无异常。 3 讨论 随着人口老龄化以及急性心梗后及早再灌注干预存活患者的增加，使心衰人数迅速增 加。美国 65 岁以上人群中心衰患者占 6%～10%［4］。国内调查显示，心衰患者占同期 内科住院患者的 3.8%［5］，心衰的防治面临严峻挑战。2001 年欧美相继公布慢性心力 衰竭诊疗指南，制定了以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 β 受体阻滞剂为基石的规范 治疗策略，但药物的不良反应常常限制了药物的使用，患者又不能仅仅根据症状判断治疗 效果，使“有效药物”和“有效剂量”难以推广［6］。如何提高心衰治疗的效果，减少不良反 应的发生，成为我们面临的一个新问题，因此，我们探索以中医中药的方法治疗慢性充血 性心力衰竭。 中医目前治疗心衰的方法主要有“温阳、活血、利水”，这与西医传统的“强心、利尿、 扩血管”的方法可谓异途同归。大量事实证明，旧的治疗原则虽然能够暂时改善患者的症状， 但是对患者的生存率却没有意义，有的治疗反而会增加患者的死亡率［7］。心衰治疗不 应仅仅局限于纠正血流动力学异常和缓解症状，还应兼顾到Ⅰ级或心功能提高对神经内分泌激活的干预和对 心室重塑的干预［8］。回顾我们的中医文献，由于局限于传统的病因病机的认识，所以 治疗方法除温阳、活血、利水外，还有泻肺、养阴、益气等方法，虽然研究结果也证明有 改善心肌收缩力，改善症状等作用，但并没有带来突破性进展。而且，目前关于中药治疗 心力衰竭的报道，大部分是在西药常规治疗的基础上加用中药，即对照组为西药治疗，治 疗组在此基础上加中药治疗，因此不易观察中药的单独疗效。随着现代医学对心衰病理、 生理认识和医疗观念的改变，不能不对中医治疗心衰的一些观念和措施做进一步思考和研 究。 我们经过长期临床观察，结合现代医学对心衰病理、生理认识和医疗观念的发展趋势， 认为慢性充血性心力衰竭病程较长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，致阴阳两虚，病 情复杂，发病机理可见气虚、阳虚、阴虚、血淤、毒邪等表现。在此基础上，拟定心衰治 疗以益阴助阳、益气解毒、活血利水为大法，组方用于临床，已取得良好疗效。方中红参 大补元气；黄芪、茯苓益气利水；桂枝、薤白温经通阳，助一身之阳；黄精、百合、白芍、 远志滋阴养心；川芎、葛根、全当归活血通脉；葶苈子、赤小豆利水解毒；甘草调和诸药。 益阴助阳、益气解毒、活血利水的治疗方法体现了现代医学治疗心衰的纠正血流动力学异 常、缓解症状、干预神经内分泌激活和心室重塑的新观念和发展趋势。 观察结果表明，益心合剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效确切，总有效率与对照组无显 著差异，显著改善心功能指标及临床症状，显著改善血液流变学指标，益心合剂治疗心衰 明显减少了药物不良反应的发生，更有利于患者的接受。由于本观察例数有限，资料尚不 完善，故对益心合剂的疗效需要做进一步观察和研究。 1 仪器与试药 美国 Waters 公司 2695 型高效液相色谱仪，2996 型紫外检测器，empower 工作站。 Milli-Q 纯水器（密理博上海贸易有限公司）。硅胶 G（青岛海洋化工厂）。逍遥软胶囊 （自制）。柴胡等药材购自哈尔滨市药材公司，经黑龙江中医药大学生药教研室鉴定为 《中国药典》正品。芍药苷对照品、阿魏酸对照品、甘草酸单铵盐对照品、柴胡皂苷 a 对 照品、对照药材（购自中国药品生物制品检定所）。甲醇、乙腈（色谱纯）；水（超纯 水）；其余为分析纯。 2 方法与结果 2.1 鉴别 2.1.1 柴胡的薄层鉴别取逍遥软胶囊适量，取出内容物，称取 10g 于回流提取器内， 加甲醇 50ml 回流提取 30min，过滤，滤液挥干，加入 2%氢氧化钠水溶液 15ml 超声溶 解残渣。用 20ml 水饱和正丁醇振摇萃取两次，分取正丁醇层，蒸干，残渣用甲醇溶解， 定容至 5ml，作为供试品溶液。另取柴胡皂苷 a 对照品，加甲醇制成每毫升含 1mg 的溶 液，作为对照品溶液。取对照药材、缺柴胡阴性对照品，同法分别制成对照药材、阴性对 照溶液。取供试品溶液、对照品溶液、对照药材、阴性对照液各 5μll，点于同一硅胶 G 薄 层板上，以氯仿甲醇水（05甲醇05水（30∶12∶1）为展开剂展开，两次展开后喷以对二甲氨基苯甲醛- 95%乙醇-浓硫酸（1∶100∶10）溶液，105℃烘 5min。供试品溶液、对照药材与对照品 溶液相应位置上显相同颜色斑点，阴性对照液无此斑点，薄层色谱图见图 1。 2.1.2 白芍的薄层鉴别取逍遥软胶囊适量，取出内容物，称取 10g，至回流提取器内， 加甲醇 50ml 回流提取 30min，过滤，滤液挥干，残渣溶于 15ml 正丁醇液中，移入分液 漏斗，加入 20ml 正丁醇饱和水振摇萃取 2 次，分取正丁醇层，蒸干，残渣用甲醇溶解， 定容至 5ml，作为供试品溶液。另取芍药苷对照品，加甲醇制成每毫升含 1mg 的溶液， 作为对照品溶液。取对照药材、缺白芍阴性对照品，同法分别制成对照药材、阴性对照溶 液。取供试品溶液、对照品溶液、对照药材、阴性对照液各 5μll，点于同一硅胶 G 薄层板 上，以氯仿甲醇水（05甲醇05醋酸乙酯（10∶5∶1）为展开剂，在氨蒸气饱和下展开。取出晾干后喷以 10%H2SO4 乙醇液，100℃烘 5min。供试品溶液、对照药材与对照品溶液相应位置上 显相同颜色斑点，阴性对照液无此斑点，薄层色谱图见图 2。 2.1.3 当归的薄层鉴别供试品处理方法同“2.1.2”项。另取阿魏酸对照品，加甲醇制成 每毫升含 1mg 的溶液，作为对照品溶液。取对照药材、缺当归阴性对照品，同法分别制 成对照药材、阴性对照溶液。取供试品溶液、对照品溶液、对照药材、阴性对照液各 5μll，点于同一硅胶 G 薄层板上，以乙醇05丙酮氯仿冰醋酸（05氯仿甲醇水（05冰醋酸（1∶4∶10∶1）为展开剂展开， 取出晾干，喷以 2%三氯化铁的 50%乙醇溶液-2%铁氰化钾的 50%乙醇液（1∶1）进行显 色。供试品溶液与对照品溶液相应位置上显相同颜色斑点，阴性对照液无此斑点，薄层色 谱图见图 3。 2.1.4 甘草的薄层鉴别取逍遥软胶囊适量，取出内容物，取 5g 于回流提取器内，加乙 醚 40ml 回流提取 30min，过滤，药渣加甲醇 30ml 置水浴上加热回流 1h，滤过，滤液 蒸干，残渣加水 40ml，使溶解，用水饱和正丁醇萃取 3 次，每次 20ml，合并正丁醇萃取 液，加入 20ml 正丁醇饱和水振摇萃取 2 次，分取正丁醇层，蒸干，残渣用甲醇溶解，定 容至 5ml，作为供试品溶液。另取甘草酸单铵盐对照品，加甲醇制成每毫升含 1mg 的溶 液，作为对照品溶液。取对照药材、缺甘草阴性对照品，同法分别制成对照药材、阴性对 照溶液。取供试品溶液、对照品溶液、对照药材、阴性对照液各 5μll，点于同一硅胶 G 薄 层板上，以氯仿甲醇水（05甲醇05水（30∶12∶1）为展开剂展开，两次展开后喷以对二甲氨基苯甲醛 0595%乙醇05浓硫酸（1∶100∶10）溶液，105℃烘 5min。供试品溶液、对照药材与对照品 溶液相应位置上显相同颜色斑点，阴性对照液无此斑点，薄层色谱图见图 4。 2.2 含量测定 2.2.1 色谱条件 C18 色谱柱（220mm×4.6mm，5μlm）（大连物理化学研究所）， 流速 1ml·min-1，柱温 30℃，芍药苷、阿魏酸的流动相均为甲醇05水（1﹪HACHAC） (25∶75)，芍药苷检测波长 232nm，阿魏酸检测波长 323nm。 2.2.2 标准曲线考察精密称取芍药苷对照品 6.8mg，置 10ml 容量瓶中，加甲醇溶解 并定容至刻度。分别用微量移液管精密移取 150，400，600，800，1000μll 的对照溶液， 置 2ml 量瓶中，定容。精密称取阿魏酸对照品 5.2mg，置 25ml 容量瓶中，加甲醇溶解 并定容至刻度。分别用微量移液管精密移取阿魏酸对照品溶液 400，800，1200，1600，2000μll 置 2ml 容量瓶，定容，备用。HPLC 进样 10μll，按 含量测定方法测定峰面积，并以峰面积的积分值为纵坐标，对照品进样量为横坐标建立标 准曲线，计算回归方程，芍药苷回归方程为：Y=2.37×106X6.08×104（r=0.9999），在 51～340μlg·ml-1 范围内呈良好的线性关系。阿魏酸回归 方程为：Y=1.01×107X-7.1×104（r=0.9999），在 41.6～208μlg·ml-1 范围内呈良 好的线性关系。 2.2.3 样品的含量测定取本品 10 粒，剪开，倾出内容物，加入甲醇 50ml 超声 3h 后 取续滤液 10ml，经 0.45μlm 滤膜过滤，滤液作为供试品溶液。分别精密注入芍药苷对照 品溶液、阿魏酸对照品溶液、供试品溶液各 10μll，进行 HPLC 测定。结果表明：供试品芍 药苷峰、阿魏酸峰与对照品峰保持一致，且与其他组分可以很好地分离。用外标法计算芍 药苷、阿魏酸的含量，色谱图见图 5～8。表 1 指标成分标准曲线方程（略） 2.2.4 精密度及重现性实验精密度实验：精密吸取对照品溶液 10μll，连续进样 5 次， 测定峰面积积分值，结果芍药苷、阿魏酸 RSD 值分别为 1.41%，1.37%。重现性实验： 取样品，按测定法进行 5 次测定，结果芍药苷、阿魏酸 RSD 值分别为 1.01%，1.33%。 2.2.5 回收率实验取供试品适量，精密称定，定量加入芍药苷、阿魏酸对照品溶液， 按样品测定项下，测定峰面积，计算回收率。结果芍药苷的平均回收率为 98.2%，RSD=1.41%(n=6)。阿魏酸的平均回收率为 100.5%，RSD=1.37%(n=6)。 2.2.6 样品测定用本实验测定方法对 3 批逍遥软胶囊进行测定，结果见表 2。表 2 样 品含量测定结果（略） 3 讨论 逍遥丸中白芍的 TLC 鉴别，一般采用中性氧化铝柱或Ⅳ级者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律聚酰胺柱处理［3］，研究中发 现不经此步骤处理也可以排除干扰。 关于逍遥软胶囊制剂质量控制的研究较多，然而通常只是对白芍、当归、甘草定性的 较多［4,5］，本实验同时研究了柴胡的定性分析条件，并同时对芍药苷、阿魏酸定量分 析，能更好地控制制剂质量 1 仪器与试药 美国 Waters 公司 2695 型高效液相色谱仪，2996 型紫外检测器，empower 工作站。 Milli-Q 纯水器（密理博上海贸易有限公司）。硅胶 G（青岛海洋化工厂）。逍遥软胶囊 （自制）。柴胡等药材购自哈尔滨市药材公司，经黑龙江中医药大学生药教研室鉴定为 《中国药典》正品。芍药苷对照品、阿魏酸对照品、甘草酸单铵盐对照品、柴胡皂苷 a 对 照品、对照药材（购自中国药品生物制品检定所）。甲醇、乙腈（色谱纯）；水（超纯 水）；其余为分析纯。 2 方法与结果 2.1 鉴别 2.1.1 柴胡的薄层鉴别取逍遥软胶囊适量，取出内容物，称取 10g 于回流提取器内， 加甲醇 50ml 回流提取 30min，过滤，滤液挥干，加入 2%氢氧化钠水溶液 15ml 超声溶 解残渣。用 20ml 水饱和正丁醇振摇萃取两次，分取正丁醇层，蒸干，残渣用甲醇溶解， 定容至 5ml，作为供试品溶液。另取柴胡皂苷 a 对照品，加甲醇制成每毫升含 1mg 的溶 液，作为对照品溶液。取对照药材、缺柴胡阴性对照品，同法分别制成对照药材、阴性对 照溶液。取供试品溶液、对照品溶液、对照药材、阴性对照液各 5μll，点于同一硅胶 G 薄 层板上，以氯仿甲醇水（05甲醇05水（30∶12∶1）为展开剂展开，两次展开后喷以对二甲氨基苯甲醛-