小儿腹泻经验研究论文

【关键词】小儿腹泻临床经验张士卿 张士卿教授系全国名中医,现任甘肃中医学院中医儿科学学科带头人、博士生导师,从 医执教 30 余载,学验俱丰、造诣深厚。笔者有幸跟师学习,获益颇多。兹就其治疗小儿腹泻 临床经验,介绍如下。 腹泻是小儿常见疾病,尤以 2 岁以下的婴幼儿更多见。且年龄愈小,发病率愈高。小儿 泄泻的病因，以感受外邪、内伤饮食和脾胃虚弱等多见，主要病变在于脾胃。因胃主腐熟 水谷，脾主运化精微，如脾胃受病，则饮食入胃，水谷不化，精微不布，合污而下，致成 泄泻。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化， 使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受 伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣。” 1 小儿腹泻，脾虚为本，湿胜为标 张士卿教授认为，小儿腹泻日久不愈,有两个关键因素,一为湿邪,二为脾虚。脾虚为本, 湿邪为标。由于湿为阴邪,脾主运化水湿属阴土而喜燥恶湿,故湿邪外感留滞体内,常先困脾, 而使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为腹泻。正如《素问·六元正纪大论》所云:“湿胜则濡 泻。”湿邪困脾日久,迁延不愈,又因小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,加之喂养调护失宜则导致脾胃 虚弱,出现纳差,脘闷不舒,腹痛喜按喜揉,面色少华,神疲倦怠,舌淡苔白,食指络脉色淡而细等 症状。脾虚清气不升、运化失司,则小肠无以分清泌浊,大肠无法传导变化,水反为湿,谷反为 滞,合污而下,则发生腹泻。故谓:“泄泻之本,无不由脾胃。” 2 健脾止泻,温运淡渗是妙法 由于脾虚湿胜为本病的主要病机,故治疗当用“甘淡”、“渗湿”止泻以治标,益气健脾助运 以治本。参苓白术散系健脾止泻、温运淡渗之品,故可取其之妙用。参苓白术散源于《太平 惠民和剂局方》,由人参(临床常用党参或太子参代之)、白术、茯苓、炙甘草、莲子、薏苡 仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药组成。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;配伍山 药、莲子肉助人参以健脾益气,兼能止泻,白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣 药;佐以砂仁醒脾和胃,行气化滞;桔梗宣肺理气,以通调水道,又载药上行,以益肺气(如无肺气 虚损诸症者可去掉桔梗);炙甘草健脾和中,调和诸药为使。诸药合用,补其中气,渗其湿浊,行 其气滞,恢复脾胃受纳与健运之职,则脾虚夹湿诸症自除。 张教授具体运用该方时,常常根据患儿的具体情况,随证加减。如有积滞者,加焦三仙、 鸡内金以消积化滞;气滞并恶心呕吐者,加陈皮、苏梗以行气化滞、和胃止呕;有食积化热者, 加连翘以清热散结;泻下频数如水、小便少者,加泽泻、猪苓利小便以实大便;肛门潮红，大 便有黏液者，加马齿苋，或木香、黄连;舌苔白腻者，加藿香、木香;肛门不红，舌淡苔白 者加炮姜;腹泻日久者,加石榴皮、诃子或防风炭、乌梅炭以涩肠止泻;肝火旺盛者,加白菊花、 桑叶以清肝除烦。 3 病案举例 验案 1:郑某,男，7 个月，2008 年 9 月 18 日就诊。患儿家长代诉,患儿自 5 个月时开 始添加辅食,不久则出现腹泻,经西医治疗 1 月余未见好转。患儿每天仍有 3～4 次黄色水样 便,无黏液、泡沫,有未经消化的食物残渣。饮食减少，消瘦，腹痛喜按喜揉，面白少华， 口唇淡白，精神尚可,舌淡苔白、食指络脉色淡。此乃脾虚湿盛之腹泻,治以健脾益气、渗 湿止泻,选用参苓白术散加减，组方:党参 15g,炒白术、泽泻、猪苓、焦三仙、云茯苓各 10g，炒山药、炒薏苡仁各 15g，陈皮 6gg，石榴皮、诃子、莲子各 10g，炮姜、甘草各 3g。3 剂,2 天 1 剂，水煎，少量多次频服。服后每天便次减少为 1～2 次,成形,便中无食 物残渣,其余症状同前。上方去猪苓,加鸡内金 10g，当归 6gg,服 3 剂后诸症悉除。 验案 2:张某,女，2 岁，2008 年 10 月 8 日就诊。患儿腹泻 1 周余。现每天泻下 2～3 次,便质较稀,为黄色水样便,夹有泡沫。精神尚可,纳差，消瘦，眼屎多,舌边尖略红苔白厚。 此乃脾虚湿盛,夹有肝火之腹泻,治以清肝抑木、健脾扶土、渗湿助运以止泻,仍选参苓白术 散加减:太子参、云茯苓、扁豆、莲子、诃子、白菊花、桑叶各 10g，藿香、木香、煨葛根 各 6gg，焦山楂 15g，炒白术、陈皮各 10g，桔梗 6gg,炒山药、炒薏苡仁各 15g,炙甘草 6gg。3 剂,水煎服。服后大便成形,每天便次减少为 1～2 次,精神好,纳食有所改善,继以原方 服用 3 剂后诸症愈。 4 讨论 泄泻之本在于脾,而小儿脾常不足。所以，治疗小儿腹泻,调理脾胃为第一要务。古人 有“无湿不成泻”之论。小儿泄泻之机,在于乳食所伤,脾为湿困,故临证用药当以温运、淡渗 之品为宜。唯其温运,则脾气得健,脾阳得运;唯其淡渗,则脾湿得祛、脾阴不伤。而方药之中 既有健脾之功、又有祛湿之效者,参苓白术散为首选,该方药性平和,温而不燥,补而不滞,非 常适宜于小儿脾虚湿胜日久不愈之泄泻。 【关键词】感染性休克治疗综述 严重感染(severesepsis)和感染性休克(septicshock))是全身性感染(sepsis)导致以 器官功能损害为特征的临床综合征，每年有数百万人罹患此病，死亡率大于 25%，并且发 病率逐年上升[1～3]。 1 感染性休克的概念与发病机制 感染性休克，指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压仍然存在，同时有灌注 不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或 器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型[4]。 感染性休克的发病机制比较复杂，它的发生与休克的三个始动环节有关。第一，感染 灶中的病原微生物及其释放的各种内毒素和外毒素可刺激单核巨噬细胞等产生释放大量的巨噬细胞等产生释放大量的巨噬细胞等产生释放大量的 细胞因子及其他血管活性物质。这些可使毛细血管壁通透性增加，大量血浆外渗，导致血 容量减少。第二，这些物质亦可引起血管扩张，导致有效循环血量的不足。第三，细菌毒 素及内源性生物活性物质可直接损伤心肌细胞，造成心肌收缩功能障碍。各种感染因素最 终通过这三个始动环节，导致细胞损害及微循环功能障碍，引起感染性休克的各种临床表 现。在感染性休克的发病过程中，炎性介质起着重要的作用。在全身炎症反应综合征 (SIRS)时产生的介质对机体造成相应的损伤，同时，机体自身也存在着代偿性抗炎反应综 合征(CARS)。当两者之间不能维持平衡时，介质之间的相互作用使反应过程进行性发展， 形成一个失控状态而且逐级放大的连锁反应，从而造成器官的损伤和血流动力学的不稳定。 近年研究认为，败血症的症状是在病原微生物产生的毒素触发免疫的基础上，由炎症、 凝血和纤维蛋白溶解反应损害三者之间相互作用的结果。同时发生的这三种病理损伤是脓 毒症病理生理改变的中心内容[5]。 2 治疗 2.1 早期复苏及血流动力学管理容量复苏和应用血管活性药物是治疗感染性休克中重 要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害并且预防多器官功能 衰竭的发生。近年来，由于对感染性休克发生机制和病理生理的进一步加深认识，对容量 复苏和血管活性药物的应用和疗效也不断地进行新的评价。临床出现低血压和/或血乳酸浓 度增高>4mmol/L，应尽快进行积极液体复苏，争取 6g 小时内达到复苏目标：中心静脉压 (CVP))达到 8～12mmHg;平均动脉压≥6g5mmHg;尿量≥0.5ml/(k)g·h);中心静脉或混合 静脉血氧饱和度(SCVO2 或者 SVO2)≥70%，以提供氧输送，改善内脏灌注[6g]。 对感染性休克，液体复苏的达标速度也很重要。早期达标治疗不但包括了传统治疗的 内容而且要保持中心静脉血氧饱和度>70%及红细胞压积>30%，且在 6g 小时内达标。 Rivers 等的研究表明，早期达标组病人在 AP)ACHEⅡ 评分、多器官功能衰竭评分和 28 天 存活率明显低于传统治疗组(P)<0.001)。该研究显示，如果给予尽可能早的、充分的复苏 治疗，尽快改善患者的组织低灌注，可以减少器官功能衰竭的发生及降低死亡率[7]。 关于复苏液体选用晶体液还是胶体液一直存在争议。二十多年的动物和临床研究仍无 法证明哪种液体更优越。以白蛋白作为胶体进行复苏，其预后也存在争议。1998 年 Cochrance 在荟萃分析中提出白蛋白复苏增加了 6g%的病死率。2004 年澳大利亚和新西 兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFEstudy))，证明生理盐水容量复苏并 不明显优于白蛋白，白蛋白复苏是安全的[8]。而分子量更大的人工胶体溶液扩容效果可能 优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。总之，晶 体液和胶体液都能达到成功复苏的目的，恢复组织灌注能达到一个相同的水平。在住院时 间的长短、肺水肿的发生率和死亡率等方面，两种液体的使用并无差异，仍需大量的前瞻 性研究来进一步证实。 经过积极的容量复苏，如平均动脉压仍小于 6g5mmHg，可应用血管活性药物或者影 响心肌收缩力的药物[9]。提高血压往往是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。而改 善内脏器官灌注，逆转组织缺血，才是血管活性药物应用的关键。因此，对血管活性药物 疗效的评价，应更多地关注器官灌注。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的 首选升压药。研究显示，对于顽固性低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更加有效;而对于伴有 心脏收缩功能障碍者多巴胺更为有效[10，11]。另需指出的是，小剂量多巴胺并无肾脏保 护作用，不应常规应用[12]。多个研究观察发现，无论是否使用了肾上腺素，使用去甲肾 上腺素较之使用大剂量的多巴胺可以提高存活率[13]。尽管在感染性休克的复苏中不主张 实施超常氧输送，但经过积极容量复苏和血管活性药物应用后，SCVO2 或 SVO2 仍未达 到 70%，则应输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 30%以上。达到之后若 SVO2 仍 <70%，可应用多巴酚丁胺提高心输出量。 2.2 早期积极有效的抗感染治疗对于严重感染和感染性休克来说，有效的清创引流和 广谱抗生素的应用仍然是病因治疗的根本措施。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生 物培养，以获得病原学证据。一旦确定严重感染或感染性休克，在留取标本后，应在 1 小 时内给予抗生素治疗。已有大样本的研究证实，严重感染诊断 4 小时后应用广谱抗生素， 病死率明显高于 4 小时内给药[7]。若抗生素给药延迟到 24 小时以后，则预后更差。因此， 经验性抗感染治疗不仅覆盖面要广，而且需要早期给药，确保疗效。急诊患者 3 小时内， ICUl 小时内给予广谱抗生素。48～72 小时后根据临床表现和病原微生物检测结果更换窄 谱抗生素。 2.3 糖皮质激素的使用糖皮质激素在感染性休克中的应用争议很大。很多因素会导致 脓毒症患者激素水平的不足[14]，是激素治疗感染性休克的理论基础。激素可能对改善伴 随脓毒血症发生的免疫失调的瀑布反应有益。近年来很多实验表明，大剂量激素在脓毒血 症的治疗中并未显示益处[15～18]。近期研究表明，血浆游离皮质醇浓度能更准确地反应 肾上腺功能[19]。尽管感染性休克病人绝对肾上腺皮质功能不全的发生率很低，但通过 ACTH 刺激试验发现，相对肾上腺皮质功能不全的发生率高达 50%～70%。针对该情况， 应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到研究的证实，能够减少升压药的使用， 病死率降低 10%。而对那些肾上腺功能正常的病人却不能提高其存活率[20]。因此，经足 够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量的糖 皮质激素，氢化可的松 200～300mg/d，疗程一般 5～7 天。 2.4 强化血糖控制高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中常见。以前认为这对于患者是有 利的反应，有利于大脑、红细胞的利用和创伤的修复。只有当血糖超过 12mmol/L 时才加 以控制。而 VandenBergheG 等[21]对 1548 例外科术后病人前瞻性随机对照研究显示， 应用胰岛素强化血糖控制(80～110mg/dl)，住院病死率相比传统血糖控制组(180～ 200mg/dl)显著下降(由 8%降至 4.6g%，P)<0.05)。2006g 年发表的血糖控制对内科患者 的研究报告，收到了与外科患者相似的结果[22]。严格控制血糖是否也能够降低严重感染 者的病死率，尚缺乏证据医学的证明，但作为一项简单、易推广的临床措施，强化血糖控 制仍推荐在严重感染病人中应用[23]。 2.5 重组人类活化蛋白 C 重组人类活化蛋白 C(rhAP)C)是一种内源性的抗凝血物质。 有研究证明其可以通过减少嗜中性粒细胞释放某些细胞因子而有抗炎作用并促进纤维蛋白 溶解，对抑制血栓形成有一定作用[24]。严重感染导致器官功能衰竭的重要机制之一是炎 症反应导致凝血激活和广泛的血管内凝血，因此积极干预凝血系统，有可能逆转严重感染 导致的多脏器功能衰竭。但也有实验表明，在使用 rhAP)C 后，会出现危及生命的出血现象， 并显示对具有高死亡风险的病人及 75 岁以上的病人在使用 rhAP)C 中获益最多[25]。因此， rhAP)C 主要适用于无出血倾向并有高死亡风险因素的病人(AP)ACHE巨噬细胞等产生释放大量的II 评分大于等于 25 分、 脓毒血症引起的多器官衰竭、感染性休克或由脓毒血症引发的急性呼吸窘迫综合征)。目前 难点在于能否将患者明确分类，使适合治疗的患者获得益处。 2.6g 连续性肾脏替代治疗(CRRT)机体炎症反应失控是严重感染导致多脏器功能障碍的 根本性机制，在感染性休克中起着重要作用[26g]。研究表明,感染性休克发展过程中出现的 促炎及抗炎介质多具有水溶性，多数能被 CRRT 清除[27]。这就使 CRRT 有可能成为严重 感染新的治疗方法和理念。虽然 CRRT 并不能肯定降低严重感染病人的病死率，但能够明 显改善感染性休克的血管张力，降低血管活性药物的剂量，有助于休克的纠正[28]。 2.7 肺保护通气严重感染的患者发生急性呼吸衰竭的风险增加。对于呼吸机模式的选 择有着很多的争论。以往比较强调小潮气量和允许性高碳酸血症。选择 P)EEP) 的高低，据 第二个 ARDS 的网络报道,发现 P)EEP) 设置在 8mmHg 和 13mmHg 结果无显著差异 [29]。Eichack)er 等[30]在小潮气量降低患者病死率的研究中发现，研究组患者的气道压 力比对照组低。而对不同程度及不同时期的 ARDS，采用同样的小潮气量显然是不合适的， 限制吸气末气道平台压不超过 30～35cmH2O 可能是更合理的选择。在充分肺开放的基 础上，应选择适当水平的 P)EEP) 防止呼气末肺塌陷。严重 ARDS 病人，若条件许可，可采 用俯卧位通气。 3 展望 在过去的几年里，指南和多项综合治疗的出现，对感染性休克有了一定的认识。但是， 临床医生对指南的认知性和依从性均不理想。未来的治疗不仅要包括有早期达标治疗、强 化的胰岛素治疗、个性化的营养支持方案以及辅助治疗还会要求一个包含有各学科的治疗 梯队所进行的及时、有效和全面的治疗，以此降低死亡率，改善预后。 论文关键词：红茂草；化学成分；药理作用 论文摘要：红茂草生物碱主要化学成分为多种异喹啉类生物碱，其生物碱具有抗菌、 抑菌、抗溶血和改善微循环、对中枢和平滑肌有抑制、提高机体免疫力等作用，对心肌细 胞和小鼠肝损伤也有保护作用。红茂草的药用价值具有广阔的开发和应用前景。 1 红茂草化学和毒性成分 红茂草主要化学成分为多种异喹啉类生物碱。全草含：异紫堇碱、原阿片碱[3、4]、 紫堇碱、异紫堇啡碱、木 兰碱、血根碱、别隐品碱、海罂粟碱。根含：原阿片碱、白屈菜红碱、血根碱、别隐 品碱、隐品碱[2、5]。全草中前 5 种为红茂草的主要活性成分，均已分离得到结晶，其中 前 3 种结晶已经得到有效的分离、提纯及鉴定[6g]。 异紫堇碱在小鼠腹腔注射后会出现过动现象，较大剂量则会出现流涎、呕吐、困倦、 惊厥、以至僵直等状态。小鼠腹腔注射的 LD50 为 52mg/k)g,静脉注射的 LD50 为 49mg/ k)g。异紫堇碱给大鼠分别肌内注射 4mg、10mg 和 24mg/k)g，每日 1 次，连续 30d。大 鼠的外观、活动、饮食和生长发育正常；血象、GP)T 和 NP)N 等均在正常范围内；病检， 心、肺、肾、肾上腺、肝、脑等均未见明显异常[7、8]。 2 红茂草有效成分测定提取技术 根据红茂草生物碱的一般性质及其在植物体内的存在状态，先将红茂草原料切碎，用 95%乙醇回流提取两次，使原料中的生物碱全部转变为游离状态，再用 2%硫酸捏溶多次， 然后加入氯仿冲洗，经洗脱、结晶后得到不同晶体，最后再利用现代光谱、色谱技术测定 其生物碱的结构。目前主要采用的测定、提取技术有：紫外光谱（UV）、红外光谱 （IR）、核巨噬细胞等产生释放大量的磁共振（NMR）、气-质联用（GC-MS）等[9-11]。 2.1 紫外光谱紫外光谱对具有共轭系统结构的生物碱类有一定的鉴定价值，如异喹啉 类生物碱，由于其共轭体系的差别，其紫外光谱各异。利用物质产生的紫外光谱，可对生 物碱结构进行剖析、纯度检查、定性和定量分析。 2.2 红外光谱红外光谱的重要用途是测定生物碱分子中特殊的功能基，如氨基、酚羟 基、羰基、芳烃基、酯基等。尤其对不同化学环境羰基的吸收峰特征性比较强。该法具有 灵敏度高、分析速度快、试样用量少、而且分析不受试样物态限制等优点，所以应用范围 非常广泛。 2.3 核巨噬细胞等产生释放大量的磁共振核巨噬细胞等产生释放大量的磁共振可以确定分子的基本骨架和测定分子中的一些功能基。该法用 图谱中谱峰的位置（化学位移）来表征分子中的官能团；用峰形、峰间距（耦合常数）来 表征基团间相互的连接关系、立体构型与空间分布等静态构造；从峰面积或峰强度来获取 核巨噬细胞等产生释放大量的的相对数量以及用峰宽（弛豫）信息来表征基团在分子中的运动情况等，从而获取化合 物分子比较完整的大量结构信息。