干燥综合征治疗研究论文

【关键词】干燥综合征肝郁辨证论治 干燥综合征(sjogrensyndrome,SS)sjogrensyndrome,SS)是一种以外分泌腺受损为主的系统性自身免疫性 疾病。干燥综合征患者最突出的损伤和最早受累的部位为唾液腺、泪腺，主要表现为口干、 眼干。我国 SS 的患病率为 0.33%～0.77%。近年来，经浙江省中西医结合医院风湿科确 诊的风湿病患者中，SS 患者人数仅次于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，位居第三。但 由于许多医生对该病认识不足，再加上该病早期口眼干症状易被忽视，因而常被漏诊、误 诊。陶筱娟主任临床观察到，有相当一部分 SS 患者表现肝气郁结和瘀血征象，以疏肝解 郁和活血化瘀法治疗取得了较好的疗效，现将其治疗干燥综合征的经验介绍如下。 1 病机探讨 1.1 以肝肾阴虚为本本病发病以中年以上女性居多。女子六七肾气当衰，若先天禀赋 不足，或素体肝肾阴虚，加之后天经孕产乳之苦，可致津亏血耗而成阴虚血弱之体。在中 医基础理论中，肾主水生精，肾阴亏损则津不上承，口干咽燥。肝肾同源，肝主藏血，肝 开窍于目，肝失濡养，目失濡润则双目干涩，视物模糊，月经亏少或闭经。肝主筋，肾主 骨，肝肾之阴不足，筋骨失于荣养则关节疼痛，屈伸不利。《类证治裁》云：“燥有外因、 有内因……因于内者，精血夺而燥生。”提示肝肾精血亏虚是内燥的根本[1]。干燥综合征 患者舌苔、脉象多表现为舌质红、少苔或无苔、舌干燥有裂纹、脉细数，这些均为阴虚之 表现。 1.2 因郁致瘀，因瘀致燥女子以肝为先天，肝为藏血之脏。如血虚阴亏之体，复加情 志郁结，气机不畅，可致气滞血瘀;或气郁肝火，灼伤津液，形成津亏郁热血瘀。瘀血形成 之后，可阻碍气机升降，使津液敷布失常。津液在人体属阴，起滋润濡养作用，其散布于 体表能润泽皮肤毛发，其流注于体内能滋灌五脏六腑，其注入孔窍能濡养眼耳口鼻诸窍， 其流注于筋骨关节能使之柔润滑利。瘀血内停，津液敷布失常，脏腑不荣，机体失润，则 燥病乃成。正如《血证论》曰：“瘀血在里则口渴……内有瘀血故气不得通，不能载水津上 升，是以发渴，名曰血渴。”另一方面，瘀血化热，可进一步耗伤津液，加重口眼干燥症状。 干燥综合征患者临床表现为皮肤结节性红斑或紫癜样皮疹、雷诺氏征、肌肤甲错、两目黯 黑、女子经血瘀滞、关节肿痛不移、舌质紫黯或有瘀斑、脉细涩，此皆为瘀血阻络的表现 [2]。 2 治疗大法 《素问·至真要大论篇》有“燥者濡之”的治疗原则。《丹溪心法》亦云：“燥结血少，不 能濡泽，理宜养阴。”所以本病治疗上以滋阴救液为大法，再根据病因病机的不同施以活血 化瘀、益气养阴、阴阳双补等治法。 3 辨证论治 3.1 阴液亏虚型症见口干唇燥，饮水不解，咽干，鼻腔干燥，吞咽干性食物需水送服， 唾液量少，眼干涩少泪，视物模糊，大便秘结，舌干红少苔，脉细数。治宜滋阴救液以治 其本。偏于肝肾阴虚者，用杞菊地黄丸合一贯煎加减;偏于脾胃阴虚者，用益胃汤合玉女煎 加减;偏于肺胃阴虚者，用百合固金汤合益胃汤、玉女煎加减[3]。肝阴不足，阳亢火盛， 选加当归、生地黄、女贞子、旱莲草、炒枣仁、石决明、白蒺藜、青葙子、枸杞子、谷精 草、龙胆草等药物，以峻补肝阴，泻火潜阳。脾阴不足，胃火炽盛，可选加山药、白扁豆、 黄精、天花粉、石斛、麦芽、淡竹叶等药物，以养阴健脾，清泻胃火。肺阴不足，虚火旺 盛，可选加天冬、百合、生地黄、天花粉、阿胶、黄芩、知母、桑白皮、射干等药物，以 清热润肺，利咽止咳。肾阴不足，相火妄动，可选加熟地黄、山药、何首乌、女贞子、知 母、黄柏等药物，以填精补肾、滋阴降火[4]。 3.2 气郁瘀血阻滞型症见忧思郁怒、肝郁不舒，口眼干燥，但欲漱水不欲咽，肌肉关 节疼痛，肌肤甲错，皮肤结节红斑，舌紫黯或有瘀斑，脉细涩。方选四逆散、桃红四物汤 及血府逐瘀汤加减。四逆散具有疏肝理气，透达郁阳之功，在此用以疏肝养肝。桃红四物 汤具有养血活血的功用。血府逐瘀汤具有活血祛瘀、行气止痛的功用。《血证论》曰:“有 瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，说明血瘀内停、气机受阻、水津不 布是瘀血致燥的病机所在。活血化瘀可使瘀去血活，气机调畅，津液畅达，“瘀去则不渴” (sjogrensyndrome,SS)《血证论》)。肝郁明显者，可加用青皮破气行气。瘀滞丛生可加用一些虫类药，如水蛭、 地龙、地鳖虫等，以期瘀去络畅，津液流通，燥亦荡然无存[5]。但因虫类药大多有毒，且 有耗气伤阴之弊，临床用量宜轻，不宜久服。 3.3 气阴两虚型症见口、眼干燥，气短，倦怠乏力，舌淡而干,少苔，脉沉弱无力。治 宜益气养阴生津。方选补中益气汤合沙参麦冬汤[6]。《类证治裁》云：“燥有外因、有内 因，因于内者，精血夺而燥生”，提示精血亏虚是内燥的根本，认为内燥之质以阴虚津亏为 本，阴虚津亏之源则在于之精血不足。“精血同源”，失血亦失津，又因“气为血之帅，血为 气之母”，治当益气生津，补阴养血。常用药物为黄芪、炒白术、党参、炒当归、白芍、冬 虫夏草、山药、西洋参、甘草。 3.4 阴阳两虚型症见口、眼干燥，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，气急胸闷，面色 萎黄，舌红或淡少津，脉沉细。治宜滋阴补阳，益肾固摄。方选桂枝汤或小建中汤。部分 干燥综合征病人因素体阴阳俱亏，或病延日久，阴损及阳，或年老体虚，而呈现阴阳两虚 的表现[7]。治疗应在滋阴补液的同时温补肾阳，阴阳双补，阳气充沛方可推动血液循行、 津液输布，同时也可以起到反佐的作用。然选药须防温燥伤阴，宜选用肉苁蓉、淫羊藿、 补骨脂、鹿角胶等温润之品。 4 病案举例 女性，48 岁，10 年前出现眼睛发痒，伴眼干，外院诊为“结膜炎”，予对症处理，效 不佳。当时伴口干，查 RF 阳性，ANA(sjogrensyndrome,SS)+),抗 SSA 抗体(sjogrensyndrome,SS)+)，诊为“干燥综合征”，予中药治 疗，仍有口干、眼干;6 年前开始服用“雷公藤多苷片”10mg1 天 3 次，治疗半年，症状无 明显改善，因停月经而自行停服雷公藤多苷片;4 年前出现牙齿逐渐脱落，未予特殊治疗。 2007 年 5 月来本院查血 ANA(sjogrensyndrome,SS)+)滴度为 1：3200,抗 SSA 抗体(sjogrensyndrome,SS)+)，抗 SSB 抗体(sjogrensyndrome,SS)+)，行 胸部 CT 检查未见异常。2007 年 6 月行唇腺活检示间质内多量淋巴细胞浸润，予帕夫林治 疗，为进一步治疗于 2007 年 6 月 18 日来本科住院。入院诊断为“原发性干燥综合征”，予 强的松片 20mg，1 天 1 次，帕夫林 0.6g，1 天 2 次。 患者于 2007 年 7 月 13 日来陶主任专家门诊首诊，测血压为 120/84mmHg。诉出 院后感手足心热，寐劣，眼干，无口干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。证属肝肾阴虚型， 治以滋补肝肾，养阴生津。组方：白芍 15g，南沙参 15g，桔梗 12g，天花粉 15g，柴胡 6g，北沙参 15g，石菖蒲 15g，淮山药 30g，百合 30g，淡竹叶 10g，枳壳 6g，枸杞子 15g，女贞子 30g，白蒺藜 15g，甘草 3g。14 剂，水煎服。次诊患者诉寐已佳，口干不 甚，无眼干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，再予上方 14 剂，水煎服。此后，患者按时门 诊复诊，中药在原方基础上随症加减。2 个月后患者口眼干燥症状明显改善，一般症状消 失，查血 ANA(sjogrensyndrome,SS)+)，颗粒型+纺锤体抗体型，滴度 1：3200,抗 SSA(sjogrensyndrome,SS)RO)抗体(sjogrensyndrome,SS)+)，血常规 (sjogrensyndrome,SS)))，血沉正常，血免疫球蛋白(sjogrensyndrome,SS)))，血超敏 C 反应蛋白(sjogrensyndrome,SS)))，血 RF(sjogrensyndrome,SS))),血抗“O”(sjogrensyndrome,SS)))，血清蛋白 电泳(sjogrensyndrome,SS)))。患者一直门诊随诊，病情稳定。 【关键词】痛风性关节炎新癀片别嘌醇 2006 年 3 月～2008 年 9 月，笔者采用新癀片内服外敷，同时给予别嘌醇片治疗痛 风性关节炎，取得满意疗效，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 86 例均为门诊患者，男 78 例，女 8 例，年龄 29～67 岁。一般患病 1 ～3 天后就诊，均为急性痛风关节炎发作，以红、肿、热、痛为主要症状。第一跖趾关节 74 例，踝关节 5 例，膝关节 5 例，腕关节 2 例;有痛风石形成 4 例，肾结石 34 例，伴高 血压病 25 例，高脂血症 19 例，痛风肾病 11 例。X 线检查呈凿孔样或虫蚀样 4 例。血尿 酸增高 81 例。86 例患者随机分为两组，治疗组 43 例，男 38 例，女 5 例，年龄 29～64 岁，平均 46.3 岁。对照组 43 例，男 40 例，女 3 例，年龄 31～67 岁，平均 48.6 岁， 两组的一般资料具有可比性。 1.2 诊断标准采用美国风湿病协会 1990 年诊断标准：①急性关节炎发作 1 天以 上;②1 天内关节炎症达高峰;③ 单关节炎发作;④ 关节发红;⑤ 第一跖趾关节肿胀或疼痛;⑥ 单侧第一跖趾关节发作;⑦ 单侧跗骨关节炎发作;⑧ 可疑或证实的痛风石;⑨ 高尿酸血症;⑩ 经影像学证实的痛风石;关节炎的发作可完全缓解。符合以上 11 项中的 6 项可确诊[1]。 2 治疗方法 治疗组给予新癀片(sjogrensyndrome,SS)每片 0.32g)1 次 3 片，1 天 3 次，口服，另取 4 片捣碎，用醋调 匀纱布外敷患处，1 天 1 次，别嘌醇片 1 次 0.1g，1 天 1 次，口服。对照组给予双氯芬酸 缓释片，1 次 75mg,1 天 2 次，口服;别嘌醇片，1 次 0.1g，1 天 1 次，口服。两组疗程 均为 15～30 天。 3 治疗结果 3.1 疗效标准根据《中医病证诊断疗效标准》[2]有关痛风的疗效评定，临床治愈:症状 消失，实验室检查正常;好转关节肿胀消减，疼痛缓解，实验室检查有改善;无效:症状及实 验室检查无变化[3]。 3.2 临床疗效治疗组 43 例中，临床治愈 26 例，好转 12 例，无效 5 例，总有效率 88.4%;对照组 43 例中，临床治愈 24 例，好转 15 例，无效 4 例，总有效率 90.7%。两 组疗效比较，差异无显著性意义(sjogrensyndrome,SS)P>0.05)。 4 讨论 痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱，及/或尿酸排泄减少所引起的一组 临床综合征。属中医“痹证”之“热痹”、“历节病”范畴。《金匮要略·中风历节病脉证治篇》云： “……身体羸瘦，独足肿大，黃汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”这与现代痛风性关 节炎的症状较吻合。中医认为，痛风病症为风、寒、湿(sjogrensyndrome,SS)痰)、热等外邪杂合而起，可分为 湿热蕴结、痰热阻滞、湿浊阻滞，中医辨证以邪实为主，治疗以清热解毒化湿为主。 新癀片主要成分为肿节风、三七、人工牛黄、猪胆汁膏、肖梵天花、珍珠层粉、水牛 角浓缩粉、红曲等。功能清热解毒、活血化瘀、消肿止痛。其中肿节风为金粟兰科 (sjogrensyndrome,SS)Chloranthaceae)草珊瑚属植物草珊瑚(sjogrensyndrome,SS)SarcandraglabraThunb)的干燥全株，味苦、 辛、性平，具有抗菌消炎，清热凉血，祛风通络，活血消斑的作用。民间用于接骨驱风(sjogrensyndrome,SS)曾 用名接骨金粟兰)，清热解毒[4]。 急性痛风性关节炎发作期常使用秋水仙碱和非甾体类药物如吲哚美辛、双氯芬酸等以 抗炎止痛。但这些药物对于肝肾、胃肠及血液系统损害较大，也较常出现皮疹、发热等不 良反应。笔者应用中西药联合治疗痛风性关节炎，疗效与单纯西药治疗相似，不良反应少。 【关键词】小儿肺系疾病证治 小儿肺系疾病包括感冒、咳嗽、肺炎喘嗽及反复呼吸道感染等多种疾病。小儿具有“肺 常不足”的生理特点,再加上小儿寒热不知自调,故小儿极易感触外邪而引发肺系疾病。肺为 娇脏，喜润而恶燥热，肺主一身之气，主宣发与肃降是肺系的主要生理功能和生理特点。 气之为病，痰饮阻肺，热邪袭肺、蕴肺是肺系疾病的主要原因。本文从气、痰、热三个方 面浅谈小儿肺系疾病的中医证治。 1 肺气之病 肺主一身之气而司呼吸，肺气的宣发与肃降共同完成肺的各种生理功能。肺气的失调 主要表现在肺气宣发肃降失常，以及肺气虚损两方面。肺气宣发、肃降失常又多因肺气郁、 肺气闭而致，因而肺气病理可表现为肺气虚、肺气郁、肺气闭三种情况。 1.1 肺气虚多见于小儿肺系慢性疾病，因咳嗽不已，肺气耗散，肺气不敛所致。表现 为咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色光白白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细 弱等，治拟敛肺补气之法，方剂如补肺汤、六君子汤等。若肺气上逆等喘咳较甚者，伍以 沉香、苏子降气止咳;肾虚不能纳气，动则喘甚者，加补骨脂、胡桃肉补肾纳气;若寒痰内 盛，咳痰稀薄量多，可加钟乳石、苏子、款冬、半夏温肺化痰。 1.2 肺气郁多因痰湿之邪或外感之邪入里蒙蔽肺络而致。本证既有卫表不和，又有肺 宣不畅，表里俱重[2]。特点是必有发热，咳而不畅，而未有肺闭症状[3]。治疗重点是宣 泄散邪，方用牛蒡解肌汤加减，常用药为牛蒡子、荆芥、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、玄参、 栀子，此时用药切忌苦寒，以防冰伏遏邪。此外，还应该调理脾胃之气，疏肝理气，通过 宣畅全身气机，以解蒙郁之肺气。 1.3 肺气闭多因痰饮之邪闭肺而致，为气郁之甚。见于风邪外感，肺气郁闭证。症见 咳嗽，或先咳后喘，重则气急鼻煽，三凹症明显，涕泪全无，特点是咳多于喘，咳声不畅。 肺气闭有寒闭，热闭之分。寒闭：症见发热，喉间痰吼，痰色白黏，舌淡，苔白腻，治宜 温开，方剂如三拗汤、华盖散;热闭：症见高热，吐黄色黏痰，舌红苔黄腻，治宜凉开，方 剂如麻杏石甘汤。若寒热不甚明显，只是每遇情志刺激而突然呼吸短促，胸闷胸痛，咽中 如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声，平素常多忧思抑郁、失眠、心悸、苔薄、脉弦者，有 肺气郁闭致喘之嫌，治宜开郁降气，方剂如五磨饮子。 2 痰饮阻肺 痰饮是水液代谢障碍所形成的病理产物，痰不仅指咯吐出来有形可见的痰液，还包括 瘰疬、痰核和停滞在脏腑、经络组织中的未被排出的无形痰液[4]。痰饮多因外感六淫，或 饮食及七情内伤等，致脾、肺、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水液代谢障碍，以致水 津停滞而成。小儿形气未充，脾、肺、肾功能不足，易生痰饮，又气血不足，咳痰无力， 痰饮不易排出，更易罹患痰饮之疾。痰饮阻肺，表现为咳嗽、咯痰、咳痰或喉中痰鸣声等， 临床施治应分辨寒痰、热痰、痰湿、燥痰之不同。 2.1 寒痰若痰白清稀，伴有无汗、头痛、肢节酸痛、鼻塞流涕、舌苔薄白而润、脉浮 紧等外感风寒之象者，属寒痰。治宜温里散寒化痰为主，方剂如苓甘五味姜辛汤。若痰多 欲呕，加半夏以温化寒痰、降逆止呕;咳甚喘急者，加厚朴、杏仁降气止呕;脾虚食少，可 加太子参、白术、陈皮等益气健脾。 2.2 热痰若痰黄有块，咳吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，伴有面赤身热，欲饮水， 舌质红，舌苔薄、黄腻，脉滑数等为热痰。宜清热化痰为主，方剂如清气化痰丸。若痰多 气急，可加鱼腥草、桑白皮;痰稠胶黏难咯者，可减半夏用量，加青黛、蛤粉;恶心明显者， 加竹茹;烦躁不眠者，可去黄芩，加清热除烦之黄连、山栀，并酌加琥珀粉、远志等宁心安 神之品;同时应注意顾护小儿脾胃，适当加用大山楂、太子参等养护胃气之品。 2.3 痰湿若痰白滑、量多易于咯出，伴有咳声重浊，痰多黏腻或稠厚有块，色白或灰， 并伴大便溏，舌苔白腻，脉象濡滑者，为湿痰。治宜燥湿化痰为主，方剂如二陈汤。若湿 甚，可加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。 2.4 燥痰若痰少而黏，难于咯出，并伴有干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干 燥，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄等证候，为燥痰。治宜润肺化痰为主，方剂如贝母瓜 蒌散。若兼感风邪，咽痒而咳，微恶风者，可加桑叶、杏仁、蝉蜕、牛蒡子宣肺散邪;燥热 较甚，咽喉干涩，哽痛明显者，可加麦冬、玄参等清燥润肺;声音嘶哑，痰中带血者，可去 橘红，加南沙参、阿胶、白及等养阴清肺，化痰止血;若病痰饮而外感温燥较重者，可配合 用桑杏汤，以轻宣温燥。 2.5 其他痰是津液留聚所成，津液赖气化以宣通，若气机失调，则津液停积而为痰。 因此，治痰必先理气，而脾湿是成痰的基础，故理脾化湿为治痰要着。痰浊蕴肺，肺气郁 滞，不能正常推动血液的运行，可使肺部瘀血，表现痰瘀互结。因此，治痰常兼治血[5]。 此外，对正气不足，输化无权所致之虚痰，治宜标本兼顾，风痰为患又当祛风涤痰。 3 邪热侵肺 3.1 发热是儿科疾病常见证候叶天士《幼科要略》指出：“襁褓小儿，体属纯阳，所患 热病最多”[5]。对于小儿发热病，首先应区分外感与内伤。咽喉红肿与否，是外感发热与 内伤发热的主要区别，咽部红肿多属外感发热，不红肿多为内伤发热。外感发热，必见咽 红、舌红等症。里热之证，一定要见苔黄和烦躁。小儿发热，还要分虚实。辨虚热与实热 主要掌握两点：①精神：精神好、饮食好为虚热;精神差、饮食差常属实热。②手足：手足 凉、皮肤冷而后脑勺热者，为虚热;手足热而肌肤也热者为实热。实热也要分表里。如前所 言，主要看咽喉红肿与否。而虚热主要有以下两点：①病程长，精神好，不烦躁，舌质润。 ②分清阴虚发热和阳虚发热，阴虚有舌光、烦躁、溲黄、汗出见症。阴虚发热又分肺阴虚、 肾阴虚等。 3.2 外感发热因风热之邪侵犯肺咽，邪在卫表，卫气不畅而致发热。可见恶风或微有 汗出，不一定有咳嗽流涕，但必有咽红、舌红见症，治疗多用宣散之法，常用银翘散等辛 凉解表之剂。另外，只要邪在肺卫，即使高热，也可散之，加用栀子、玄参、淡黄芩，但 不可多用，也不可早用，误用邪不易透。若热侵心包，治宜开泻，用泻心汤。邪犯肝肾， 治宜滋养，用大定风珠、复脉汤等方。舌焦黄，大便不通，可用通腑法以“釜底抽薪”。