焦虑症治疗研究论文

【关键词】焦虑症诊断治疗 焦虑症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特 征的神经症。这些焦虑与惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，也不是某一种躯体 疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完全不相称，或生活事件程度不能解释这种焦虑不安 的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、社交焦虑症、强迫性障碍、 广泛性焦虑症(generalanxietydisordersgeneralanxietydisorders，GAD))和惊恐障碍(generalanxietydisorderspanicdisorder，PD))、严 重应激反应、躯体化障碍、转换障碍、疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及 GAD) 和 PD)。 1 病因和发病机制 1.1 遗传因素焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD) 病人遗 传效应在发病中的作用较 GAD) 明显。PD) 病人一级亲属中约有 15%患有此类疾病，约为 一般居民的 10 倍;GAD) 一级亲属中发病几率并不增加。 1.2 生物学因素①乳酸盐：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为高。如果给患者 注射乳酸钠可诱发 PD)。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。 电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动发放增加，导致去甲肾上腺素 (generalanxietydisordersnorepinephrine,NE))更新加速。③ 5-羟色胺(generalanxietydisorders5-hydroxytryptamine,5-HT))：焦虑症的 发生可能与 5-HT) 功能增高有关，给予 5-HT) 激动剂可引起焦虑反应。而选择性 5-HT) 再吸 收抑制剂(generalanxietydisordersselectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治疗 GAD) 和 PD) 效果良好， 提示中枢 5-HT) 活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓(generalanxietydisordersbenzodiazepine，BZD))受体：γ氨基丁酸(generalanxietydisordersgamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神经递质，研究发现 BZD) 受体与 GABA 受体及氧离子通道相偶联，BZD) 药物与受体相结合时，强化了 GABA 的功 能，使神经传导显著减慢，获得治疗焦虑的效应。 1.3 心理社会因素作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异性。 2 临床表现 2.1 广泛性焦虑症临床表现①精神性不安：患者经常或持续存在无明确对象或无固定 内容的恐惧、担心、紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意乱，仿佛不幸即将降临在 自己或亲人的头上，但没有明确的指向性，因自己也不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。 伴有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力下降等表现。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。运动性不安：常见搓手 顿足、来回踱步或不能静坐，小动作增多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、枕区的 紧压感;肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部;手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。另 外有不安宁、易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢进为主，如口干、上 腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸闷、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、 心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外还可有头昏头晕、 出汗、面色潮红等。④过分警觉：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障 碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后恐惧。 2.2 惊恐障碍临床表现急性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症状，如心悸(generalanxietydisorders占 92.3%)，剧烈的心跳、心慌、呼吸困难(generalanxietydisorders占 84.6%)、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能 控制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、失控感，患者常常大声呼救或者反复到急诊 室就诊。大部分患者每次发作短暂，5～10min 达到高峰，一般不超过 1h 缓解，发作后 可有疲乏、无力感。发作间隙期可无明显症状或仅仅担心再次发作。有的人一生中只数次 发作，有的可以反复发作。 3 诊断与鉴别诊断 3.1 诊断 GAD) 和 PD) 的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 (generalanxietydisordersCCMD)-3)。需要注意的是，GAD) 除有上述症状外，持续时间不少于 6 个月，同时要排除 躯体疾病和其余精神疾病的继发性焦虑。PD) 除症状表现外，1 个月内至少发作 3 次，或者 首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续 1 个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾 病继发的惊恐发作。 3.2 鉴别诊断 GAD) 可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD) 需与甲状腺机能亢进、肾 上腺嗜络细胞瘤、心血管病(generalanxietydisorders特别是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、甲状旁腺功能减退 症、自发性低血糖、药物戒断反应和颞叶癫痫等鉴别。详细询问病史，细致的体格检查以 及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别的精神疾病包括抑郁症、躯体形式障碍、 癔症、恐怖症、强迫症以及精神分裂症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑症状，但各类疾病 有其本身的特征，焦虑不是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期出 现焦虑症状，比如抗精神病药物、皮质激素、甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药 情况可以帮助判断。 4 治疗 焦虑症的诊治往往采取综合治疗的方法，药物治疗可以尽早控制症状、缓解病情和预 防复发，心理治疗提供心理支持和认知行为训练方式，对于改善患者预后和防止病情恶化 具有重要意义。 4.1 药物治疗①苯二氮卓类：BZD) 是应用、研究最广泛的一类药物，对躯体症状缓解 有效，但对心理症状改善甚微。具有起效较快的特点。常用的药物有阿普唑仑 (generalanxietydisorders0.4~1.2mg/d)、氯硝西泮(generalanxietydisorders2~6mg/d)、劳拉西泮(generalanxietydisorders1~3mg/d)、地西泮(generalanxietydisorders10~20mg/d) 等。长期大剂量可引起药物依赖，突然停药可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症 状，其它重要的危害有：肝损害、认知损害、老年患者髋骨骨折。一般使用同一种药物不 超过 3 周。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。抗抑郁剂：目前多作为 GAD) 和 PD) 的一线药物。三环类抗抑郁剂以丙咪嗪、 去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效;应从小剂 量开始，逐渐加量，大多数患者日用量 150mg 以上才见效，应注意心脏毒副反应。SSRI 副作用小，患者依从性好，在不能耐受三环类的患者中效果更好，可供选择的有氟西汀 (generalanxietydisorders20~40mg/d)、帕罗西汀(generalanxietydisorders20~60mg/d)、舍曲林(generalanxietydisorders50~150mg/d)、氟伏沙明(generalanxietydisorders150mg/ d)和西酞普兰(generalanxietydisorders20~40mg/d)、左旋西酞普兰(generalanxietydisorders10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具 有去甲肾上腺素和 5-HT) 双重作用，对焦虑症的疗效肯定。③丁螺环酮：对 GAD) 有效，惊 恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明显。剂量为 15~60mg/d，但其起效慢，2~4 周才起效。 服用次数多，影响依从性。使用 BZD) 后效果不佳。作用机制是对突触前 5-HT)1A 自调受 体的激动作用，减少中枢背缝核 5-HT) 能放电。与 BZD) 比较，主要优点是镇静作用弱、运 动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾性，可以同时治疗伴轻度抑郁的焦虑。④ α-肾上腺素能 受体阻滞剂：普萘洛尔用于减轻焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、 多汗等有一定效果;对静坐不能效果最好;对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。 4.2 心理治疗①支持性心理治疗：许多情绪焦虑的病人，可能不一定愿意使用药物， 医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，积极服务，也能使一部分症状得到缓解。患 者通过与医生的交谈、解释和保证，认识到他们的症状符合已知的类型，许多病人有共同 的症状，而已有的治疗技术可使病痛定向康复，同时可以提高治疗的依从性。其他有益的 建议包括合理的饮食，适当的运动和休息等。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。认知-行为治疗：认知-行为治疗被证实为 焦虑症最有效的心理治疗。包括行为治疗(generalanxietydisorders通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为) 和认知治疗(generalanxietydisorders通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为)两种方法。③放松疗 法：放松训练是消除紧张，减轻焦虑的一种最简便、易行和有效的方法，其诱导肌肉放松 的技术有许多，如渐进性放松训练、生物反馈、催眠和沉思等。焦虑处置训练是国外近 10 多年来应用较广的一类技术，主要有三个组成部分：自我监测，即每天记录焦虑的发作次 数，持续时间，严重程度等;解释;自我放松。 5 病程和预后 据统计，1/3 的病人病程在半年至 2 年，2/3 的病人在 2 年以上。约有 41%～59%患 者能恢复或改善，多数焦虑症有较好的预后，少数预后欠佳。据追踪观察，发现女性、年 轻、病程短、病前性格良好者预后颇佳，反之预后不良。有人指出，有晕厥、激动、人格 解体、癔症性格特征、轻生念头则预后欠佳。 【摘要】目的：观察益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤的近期疗效。 方法：25 例难治复发多发性骨髓瘤患者随机分为中西医结合组 15 例和西药组 10 例。西 药组口服沙利度胺 100mg,每晚 1 次，中西医结合组在口服沙利度胺的基础上加服中药益 肾活血饮，共治疗 6 个月。结果：中西医结合组 15 例中，完全缓缓解 1 例，部分缓解 8 例，稳定 4 例，进展 2 例，总有效率 60％。西药组 10 例中，完全缓解 1 例，部分缓解 3 例，稳定 1 例，进展 5 例，总有效率 40％。中西医结合组临床疗效优于西药组（P＜ 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后血清血管内皮生长因子（VE)GF）水平均明显下降， 但中西医结合组的作用更强（P＜0.05）。结论：益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发 多发性骨髓瘤疗效较好，且有降低血清 VE)GF 水平的作用。 【关键词】多发性骨髓瘤益肾活血饮沙利度胺 VE)GF 多发性骨髓瘤为恶性浆细胞疾病，属于血液肿瘤，其发病率逐年上升，以贫血、骨痛、 肾功能衰竭为主要表现。骨髓瘤细胞容易产生耐药导致疾病难治及复发，化疗或骨髓移植 乃至分子靶向治疗的疗效均有限，中位生存期为 3 年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管内 皮生长因子（VE)GF）水平升高，与疾病的恶性程度及预后相关。笔者应用益肾活血饮联 合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤，取得较好的疗效，报道如下。 1 临床资料 25 例为本院 2004 年～2007 年住院及门诊患者，均符合《血液病的诊断和疗效标 准》[1]中多发性骨髓瘤的诊断标准，拒绝或不具备条件进行化疗及干细胞移植，心肝肾功 能正常。排除病情危重，不配合治疗。25 例均为复治者，既往曾用 MP(generalanxietydisorders马法兰、泼尼松) 和 VAD)(generalanxietydisorders长春新碱、阿霉素、地塞米松)等不同方案多疗程化疗但未缓解或缓解后复发。按 3∶2 随机分为中西医结合组 15 例，男 9 例，女 6 例，年龄 62～78 岁，中位年龄 67 岁； 病程 9 个月～2 年，中位病程 13 个月；IgG 型 11 例，IgA 型 4 例;Ⅱ 期 2 例，Ⅲ期期 13 例。 西药组 10 例，男 6 例，女 4 例，年龄 59～79 岁，中位年龄 68 岁；病程 10 个月～2 年， 中位病程 14 个月；IgG 型 7 例，IgA 型 3 例；Ⅱ期期 1 例，Ⅲ期期 9 例。两组一般资料比较无 显著性差异，具有可比性。 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准拟定。中西医结合组 15 例中肾虚血瘀型 13 例，肾虚湿热型 2 例。 2 治疗方法 西药组给予沙利度胺 1 次 100mg，1 天 1 次，晚上口服；中西医结合组在西药组治 疗基础上加服益肾活血饮加减。组方：淫羊藿 30～45g，补骨脂 20～30g，黄芪 20～ 30g，田七 10g，甘草 6g。肾虚血瘀型患者服用基础方，肾虚湿热型患者基础方加知母、 黄柏各 10g。1 天 1 剂，水煎分 2 次服，共 6 个月。 观察指标:治疗前后观察临床表现变化，血常规、24 小时尿蛋白定量、肝肾功、血清 钙、蛋白电泳、血清单克隆免疫球蛋白（简称 M 蛋白）、骨髓象，常规头颅、胸部和骨盆 X 线摄片。 VE)GF 检测：采用双抗体夹心 E)LISA 法，VE)GF 测定试剂盒购自深圳晶美生物工程有 限公司。 统计学方法：采用 t 检验。 3 治疗结果 3.1 疗效标准参照文献[1]的疗效评定标准。完全缓解：症状消失，M 蛋白消失，骨髓 象及其他指标正常，溶骨病变没有发展。部分缓解：M 蛋白下降＞50％，溶骨病变没有发 展。进展：M 蛋白增加＞25％，增加的绝对值＞5g/L，骨穿浆细胞数增加＞25％，同时 增加的绝对值＞0.1。稳定：未达部分缓解，但也不符合进展者。总有效率为完全缓解率 加部分缓解率。 3.2 临床疗效中西医结合组 15 例中，完全缓解 1 例，部分缓解 8 例，稳定 4 例，进 展 2 例，总有效率 60％;随访 1 年以上，失访 3 例，6 个月内复发 1 例，生存超过 2 年 2 例。西药组 10 例中，完全缓解 1 例，部分缓解 3 例，稳定 1 例，进展 5 例，总有效率 40％;随访 1 年以上，失访 2 例，死于严重肺部感染 1 例，6 个月内病情复发 3 例，生存 超过 2 年 1 例。中西医结合组总有效率高于西药组（P＜0.05）。 3.3 对 VE)GF 的影响中西医结合组治疗前血清 VE)GF 水平为 507.06±38.14ng/L，治 疗后下降至 165.12±31.51ng/L，治疗前后比较，差异有显著性意义(generalanxietydisordersP<0.01)。西药组 治疗前血清 VE)GF 水平为 568.17±49.56ng/L，治疗后下降至 195.12±23.42ng/L，治 疗前后比较，差异有显著性意义(generalanxietydisordersP<0.01)。两组治疗前 VE)GF 水平比较，差异无统计学意 义（P>0.05），中西医结合组治疗后 VE)GF 水平较西药组明显降低（P<0.05）。 3.4 不良反应西药组出现便秘、嗜睡、纳减 5 例，合并深静脉血栓形成 1 例。中西医 结合组未出现明显的副作用。 4 讨论 多发性骨髓瘤多发于老年人，病机以肾虚血瘀为主[3]。肾主骨生髓，肾虚则骨、髓失 养，而骨蚀、贫血，邪伏骨髓，久而不去则为瘀，故骨痛或身痛。治疗以益肾活血为主， 骨髓瘤患者因高黏血症，易于出血，故用药不可过于温燥而伤阴动血；但也不能过于滋腻 碍胃而不利于脾胃运化谷气及药气。益肾活血饮中淫羊藿性味辛甘温，功擅补肾助阳，祛 风除湿。《草本备要》言其“补命门，益精气，坚筋骨，利小便”，性温而不燥，助阳而不 伤阴；补骨脂性温，味辛、苦，补肾助阳，纳气止泻，有抗肿瘤的功效；黄芪为益气生血 之要药，又可健脾而助其行谷气及药气；田七又称为“参三七”，活血而不动血，止血而不 留瘀，且兼补气；甘草调和诸药。统观全方，补肾以扶正驱邪、强骨生髓，活血而通络生 新、通脉化瘀。 沙利度胺由于其抗血管新生的作用而应用于难治复发骨髓瘤的治疗，沙利度胺联合马 法兰及地塞米松口服已作为一线方案用于老年多发性骨髓瘤的治疗，但沙利度胺有很多副 作用，如嗜睡、便秘、骨髓抑制、头晕、腹胀、皮疹、深静脉血栓等，患者常因难以耐受 而中断治疗。本组结果显示，益肾活血饮联合沙利度胺可以提高疗效，减少副作用。 VE)GF 不仅促进血管内皮生长，为骨髓瘤细胞提供氧气和营养，还直接促进骨髓瘤细 胞的增殖，在骨髓瘤病情发展中起重要作用。益肾活血饮联合沙利度胺能降低难治复发多 发性骨髓瘤患者的血清 VE)GF 水平，且作用优于单用沙利度胺。 【关键词】干燥综合征肝郁辨证论治 干燥综合征(generalanxietydisorderssjogrensyndrome,SS)是一种以外分泌腺受损为主的系统性自身免疫性 疾病。干燥综合征患者最突出的损伤和最早受累的部位为唾液腺、泪腺，主要表现为口干、 眼干。我国 SS 的患病率为 0.33%～0.77%。近年来，经浙江省中西医结合医院风湿科确 诊的风湿病患者中，SS 患者人数仅次于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，位居第三。但 由于许多医生对该病认识不足，再加上该病早期口眼干症状易被忽视，因而常被漏诊、误 诊。陶筱娟主任临床观察到，有相当一部分 SS 患者表现肝气郁结和瘀血征象，以疏肝解 郁和活血化瘀法治疗取得了较好的疗效，现将其治疗干燥综合征的经验介绍如下。 1 病机探讨 1.1 以肝肾阴虚为本本病发病以中年以上女性居多。女子六七肾气当衰，若先天禀赋 不足，或素体肝肾阴虚，加之后天经孕产乳之苦，可致津亏血耗而成阴虚血弱之体。在中 医基础理论中，肾主水生精，肾阴亏损则津不上承，口干咽燥。肝肾同源，肝主藏血，肝 开窍于目，肝失濡养，目失濡润则双目干涩，视物模糊，月经亏少或闭经。肝主筋，肾主 骨，肝肾之阴不足，筋骨失于荣养则关节疼痛，屈伸不利。《类证治裁》云：“燥有外因、 有内因……因于内者，精血夺而燥生。”提示肝肾精血亏虚是内燥的根本[1]。干燥综合征 患者舌苔、脉象多表现为舌质红、少苔或无苔、舌干燥有裂纹、脉细数，这些均为阴虚之 表现。 1.2 因郁致瘀，因瘀致燥女子以肝为先天，肝为藏血之脏。如血虚阴亏之体，复加情 志郁结，气机不畅，可致气滞血瘀;或气郁肝火，灼伤津液，形成津亏郁热血瘀。瘀血形成 之后，可阻碍气机升降，使津液敷布失常。津液在人体属阴，起滋润濡养作用，其散布于 体表能润泽皮肤毛发，其流注于体内能滋灌五脏六腑，其注入孔窍能濡养眼耳口鼻诸窍， 其流注于筋骨关节能使之柔润滑利。瘀血内停，津液敷布失常，脏腑不荣，机体失润，则 燥病乃成。正如《血证论》曰：“瘀血在里则口渴……内有瘀血故气不得通，不能载水津上 升，是以发渴，名曰血渴。”另一方面，瘀血化热，可进一步耗伤津液，加重口眼干燥症状。 干燥综合征患者临床表现为皮肤结节性红斑或紫癜样皮疹、雷诺氏征、肌肤甲错、两目黯 黑、女子经血瘀滞、关节肿痛不移、舌质紫黯或有瘀斑、脉细涩，此皆为瘀血阻络的表现 [2]。 2 治疗大法