糖尿病患者综合教育研究论文

【关键词】糖尿病综合教育 随着社会和经济的发展，人们的生活方式发生了很大的变化，糖尿病患病率明显升高。 人口老龄化、人口城镇化和相对的健康知识缺乏，使得开展基层糖尿病教育和干预显得非 常重要，探索与当地经济、社会相适应的糖尿病教育方式和干预措施有着重要意义。本次 研究旨在探讨开展糖尿病患者教育和干预效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选取 2007 年 11 月至 2008 年 11 月接受嵊州市人民医院糖尿病患者课 程教育的 2 型糖尿病患者，所有患者均是当地长住居民，符合 1999WHO 糖尿病诊断标准。 参加两次调查的糖尿病人群为同一人群，被调查者占参加糖尿病教育课程的人数分别为 86.36%、85.10%。教育前后文化程度:文盲 6.58%和 6.25%,小学 48.68%和 47.50%, 中学 36.84%和 36.25%,大专以上 7.89%和 10.00%。所纳入的患者一般情况较好，生 活自理，并能到约定的地点参加教育活动。 1.2 方法 1.2.1 教育方法①开展糖尿病教育课程，包括糖尿病概论、运动、饮食、口服药治疗、 胰岛素治疗、自我管理、并发症治疗、护理等，结合每一次讲课内容分发相关资料。②集 中教育、小组教育和个别教育相结合，由糖尿病专科医生、专业护士和营养师进行，每月 一次集中讲课，采用多媒体演讲，讲课前就某一个问题与患者相互交流，课后进行讨论、 提问，邀请血糖控制好的患者讲述心得。讲课深入浅出，增加医患接触和沟通，着重强调 治不达标的危害[1]。③为提高患者的主动性，练习自己测末梢血糖和注射胰岛素，末梢血 糖测定使用美国强生公司生产的稳步倍加型血糖仪，提供多种胰岛素注射装置，通过实地 操作消除对注射胰岛素的恐惧情绪。④充分利用院内各宣传阵地，为参加糖尿病课程教育 的患者提供糖尿病相关健康知识，有宣传橱窗、板报、宣传画等，图文并茂，分布在示教 室、门诊楼和病房走廊等[2]。 1.2.2 调查方法采用书面问卷调查，调查问卷参考糖尿病教育评价标准[3]，相同问卷 分别在 2007 年 11 月和 2008 年 11 月调查，包括糖尿病的一般知识、饮食、运动、口服 降糖药、胰岛素、低血糖等内容，问卷采用数字填写和对错选择，对部分书写有困难的患 者由在场的医生和护士帮助完成。所有参加调查的患者测定空腹血糖，在调查前后一周内 采用离子交换高效液相层析法测定糖化血红蛋白，以糖化血红蛋白<7%为达标标准。依从 性调查是询问是否能按照医嘱服药和按医嘱进行血糖等方面的监测，而漏服药指每周至少 一次以上忘记按时服降血糖和相关药物。 1.2.3 统计学方法采用 SPSS13.0 软件。计量资料用均数±标准差(■)表示，前后均数 比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2 检验，设 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病人分布及血糖变化全部参加糖尿病患者教育课程的患者均知晓自己有糖尿病， 治疗率为 100%。病人分布及血糖变化见表 1。 由表 1 所见，空腹血糖在教育后明显下降，差异有统计学意义(t=2.12，P<0.05)， 达标控制率上升但差异无统计学意义(χ2=3.15，P>0.05)。 2.2 糖尿病相关知识的了解情况见表 2。 由表 2 所见，教育后低血糖反应例数虽有所增加，但差异无统计学意义 (χ2=0.72，P>0.05)。懂得什么是低血糖和如何处理低血糖的人数增多,差异有统计学意 义(χ2=4.52，P<0.05)，使用胰岛素和知晓胰岛素使用方法的比例也明显增加(χ2 分别 =3.57、5.06，P<0.05)，而服药的依从性虽也有所增加，但差异无统计学意义 (χ2=1.94,P>0.05)，同样漏服降糖药比例减少，但差异无统计学意义 (χ2=0.78,P>0.05)。 3 讨论 糖尿病患者对糖尿病基本知识、检查治疗和自我护理知识普遍缺乏了解[4]，而对糖尿 病患者进行相关的健康教育有利于该病的防治。 本次研究发现，受教育的患者女性多于男性，而病程无明显差异，女性可能更关注自 身健康状况。尽管有年轻患者参加，仍以中老年为主，在职人员可能因工作等种种因素无 法参与，提醒要把更多的注意力放在在职人员身上，以积极的态度控制血糖等高危因子。 城镇人群以中小学文化水平占多数，文盲和大专以上文化的人数较少，应针对这一特征进 行个别咨询和交流，进行有针对意义的个别教育可望提高效果。 参加糖尿病教育的患者平均空腹血糖较低，糖化血红蛋白低于 7%的人数增加，相对 控制率较高，提示教育是治疗的不可缺少的一个部分。受教育后血糖控制好转，但漏服药 率和依从性差异无统计学意义，所以还应寻找更加有效的教育方法。糖尿病教育的有效性 可以使出现各种慢性并发症的机率相对减少，治疗费用相对减少。有研究发现经过糖尿病 患者教育餐后血糖下降更为明显，糖化血红蛋白也明显下降，而治疗费用未见增加[5]。 通过参加糖尿病教育，对糖尿病的相关知识掌握增加，多数人懂得低血糖症状和处理。 早期的自我诊断和自我处理可显著减少严重的、致死性低血糖的发生。虽然低血糖的发生 次数有所上升，可能是通过教育更期望血糖达标和使用胰岛素比例增加相关，但由于掌握 了对低血糖的早期诊断和处理，均未产生严重的低血糖反应。近年医院收住的糖尿病酮症 酸中毒昏迷患者和严重低血糖昏迷患者中，无一例接受过糖尿病教育，也说明了糖尿病教 育的有效性。教育前在糖尿病患者间存在两种误解：应用胰岛素后就会终身依赖和胰岛素 仅是终末期使用，一旦使用就意味着已经到了不可救药的程度，通过教育，基本消除了这 些误解，更多的患者愿意使用胰岛素。 本次研究课程教育虽然比较全面系统，形式多样，但并不能针对每一个体，每一个个 体的生活方式千差万别，糖尿病的病程、类型、用药适应性不同，导致糖尿病教育必须找 到适合本地的方式方法，涉及内容应更加广泛，包括语言、保健、心理、生活方式等。今 后如能结合个体和强化教育，效果会更好。 【关键词】焦虑症诊断治疗 焦虑症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特 征的神经症。这些焦虑与惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，也不是某一种躯体 疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完全不相称，或生活事件程度不能解释这种焦虑不安 的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、社交焦虑症、强迫性障碍、 广泛性焦虑症(generalanxietydisorders，GAD))和惊恐障碍(panicdisorder，PD))、严 重应激反应、躯体化障碍、转换障碍、疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及 GAD) 和 PD)。 1 病因和发病机制 1.1 遗传因素焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD) 病人遗 传效应在发病中的作用较 GAD) 明显。PD) 病人一级亲属中约有 15%患有此类疾病，约为 一般居民的 10 倍;GAD) 一级亲属中发病几率并不增加。 1.2 生物学因素①乳酸盐：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为高。如果给患者 注射乳酸钠可诱发 PD)。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。 电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动发放增加，导致去甲肾上腺素 (norepinephrine,NE))更新加速。③ 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT))：焦虑症的 发生可能与 5-HT) 功能增高有关，给予 5-HT) 激动剂可引起焦虑反应。而选择性 5-HT) 再吸 收抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治疗 GAD) 和 PD) 效果良好， 提示中枢 5-HT) 活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓(benzodiazepine，BZD))受体：γ氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神经递质，研究发现 BZD) 受体与 GABA 受体及氧离子通道相偶联，BZD) 药物与受体相结合时，强化了 GABA 的功 能，使神经传导显著减慢，获得治疗焦虑的效应。 1.3 心理社会因素作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异性。 2 临床表现 2.1 广泛性焦虑症临床表现①精神性不安：患者经常或持续存在无明确对象或无固定 内容的恐惧、担心、紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意乱，仿佛不幸即将降临在 自己或亲人的头上，但没有明确的指向性，因自己也不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。 伴有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力下降等表现。②运动性不安：常见搓手 顿足、来回踱步或不能静坐，小动作增多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、枕区的 紧压感;肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部;手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。另 外有不安宁、易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢进为主，如口干、上 腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸闷、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、 心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外还可有头昏头晕、 出汗、面色潮红等。④过分警觉：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障 碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后恐惧。 2.2 惊恐障碍临床表现急性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症状，如心悸(占 92.3%)，剧烈的心跳、心慌、呼吸困难(占 84.6%)、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能 控制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、失控感，患者常常大声呼救或者反复到急诊 室就诊。大部分患者每次发作短暂，5～10min 达到高峰，一般不超过 1h 缓解，发作后 可有疲乏、无力感。发作间隙期可无明显症状或仅仅担心再次发作。有的人一生中只数次 发作，有的可以反复发作。 3 诊断与鉴别诊断 3.1 诊断 GAD) 和 PD) 的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 (CCMD)-3)。需要注意的是，GAD) 除有上述症状外，持续时间不少于 6 个月，同时要排除 躯体疾病和其余精神疾病的继发性焦虑。PD) 除症状表现外，1 个月内至少发作 3 次，或者 首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续 1 个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾 病继发的惊恐发作。 3.2 鉴别诊断 GAD) 可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD) 需与甲状腺机能亢进、肾 上腺嗜络细胞瘤、心血管病(特别是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、甲状旁腺功能减退 症、自发性低血糖、药物戒断反应和颞叶癫痫等鉴别。详细询问病史，细致的体格检查以 及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别的精神疾病包括抑郁症、躯体形式障碍、 癔症、恐怖症、强迫症以及精神分裂症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑症状，但各类疾病 有其本身的特征，焦虑不是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期出 现焦虑症状，比如抗精神病药物、皮质激素、甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药 情况可以帮助判断。 4 治疗 焦虑症的诊治往往采取综合治疗的方法，药物治疗可以尽早控制症状、缓解病情和预 防复发，心理治疗提供心理支持和认知行为训练方式，对于改善患者预后和防止病情恶化 具有重要意义。 4.1 药物治疗①苯二氮卓类：BZD) 是应用、研究最广泛的一类药物，对躯体症状缓解 有效，但对心理症状改善甚微。具有起效较快的特点。常用的药物有阿普唑仑 (0.4~1.2mg/d)、氯硝西泮(2~6mg/d)、劳拉西泮(1~3mg/d)、地西泮(10~20mg/d) 等。长期大剂量可引起药物依赖，突然停药可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症 状，其它重要的危害有：肝损害、认知损害、老年患者髋骨骨折。一般使用同一种药物不 超过 3 周。②抗抑郁剂：目前多作为 GAD) 和 PD) 的一线药物。三环类抗抑郁剂以丙咪嗪、 去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效;应从小剂 量开始，逐渐加量，大多数患者日用量 150mg 以上才见效，应注意心脏毒副反应。SSRI 副作用小，患者依从性好，在不能耐受三环类的患者中效果更好，可供选择的有氟西汀 (20~40mg/d)、帕罗西汀(20~60mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)、氟伏沙明(150mg/ d)和西酞普兰(20~40mg/d)、左旋西酞普兰(10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具 有去甲肾上腺素和 5-HT) 双重作用，对焦虑症的疗效肯定。③丁螺环酮：对 GAD) 有效，惊 恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明显。剂量为 15~60mg/d，但其起效慢，2~4 周才起效。 服用次数多，影响依从性。使用 BZD) 后效果不佳。作用机制是对突触前 5-HT)1A 自调受 体的激动作用，减少中枢背缝核 5-HT) 能放电。与 BZD) 比较，主要优点是镇静作用弱、运 动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾性，可以同时治疗伴轻度抑郁的焦虑。④ α-肾上腺素能 受体阻滞剂：普萘洛尔用于减轻焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、 多汗等有一定效果;对静坐不能效果最好;对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。 4.2 心理治疗①支持性心理治疗：许多情绪焦虑的病人，可能不一定愿意使用药物， 医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，积极服务，也能使一部分症状得到缓解。患 者通过与医生的交谈、解释和保证，认识到他们的症状符合已知的类型，许多病人有共同 的症状，而已有的治疗技术可使病痛定向康复，同时可以提高治疗的依从性。其他有益的 建议包括合理的饮食，适当的运动和休息等。②认知-行为治疗：认知-行为治疗被证实为 焦虑症最有效的心理治疗。包括行为治疗(通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为) 和认知治疗(通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为)两种方法。③放松疗 法：放松训练是消除紧张，减轻焦虑的一种最简便、易行和有效的方法，其诱导肌肉放松 的技术有许多，如渐进性放松训练、生物反馈、催眠和沉思等。焦虑处置训练是国外近 10 多年来应用较广的一类技术，主要有三个组成部分：自我监测，即每天记录焦虑的发作次 数，持续时间，严重程度等;解释;自我放松。 5 病程和预后 据统计，1/3 的病人病程在半年至 2 年，2/3 的病人在 2 年以上。约有 41%～59%患 者能恢复或改善，多数焦虑症有较好的预后，少数预后欠佳。据追踪观察，发现女性、年 轻、病程短、病前性格良好者预后颇佳，反之预后不良。有人指出，有晕厥、激动、人格 解体、癔症性格特征、轻生念头则预后欠佳。 【摘要】目的：观察益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤的近期疗效。 方法：25 例难治复发多发性骨髓瘤患者随机分为中西医结合组 15 例和西药组 10 例。西 药组口服沙利度胺 100mg,每晚 1 次，中西医结合组在口服沙利度胺的基础上加服中药益 肾活血饮，共治疗 6 个月。结果：中西医结合组 15 例中，完全缓缓解 1 例，部分缓解 8 例，稳定 4 例，进展 2 例，总有效率 60％。西药组 10 例中，完全缓解 1 例，部分缓解 3 例，稳定 1 例，进展 5 例，总有效率 40％。中西医结合组临床疗效优于西药组（P＜ 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后血清血管内皮生长因子（VE)GF）水平均明显下降， 但中西医结合组的作用更强（P＜0.05）。结论：益肾活血饮联合沙利度胺治疗难治复发 多发性骨髓瘤疗效较好，且有降低血清 VE)GF 水平的作用。 【关键词】多发性骨髓瘤益肾活血饮沙利度胺 VE)GF 多发性骨髓瘤为恶性浆细胞疾病，属于血液肿瘤，其发病率逐年上升，以贫血、骨痛、 肾功能衰竭为主要表现。骨髓瘤细胞容易产生耐药导致疾病难治及复发，化疗或骨髓移植 乃至分子靶向治疗的疗效均有限，中位生存期为 3 年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管内 皮生长因子（VE)GF）水平升高，与疾病的恶性程度及预后相关。笔者应用益肾活血饮联 合沙利度胺治疗难治复发多发性骨髓瘤，取得较好的疗效，报道如下。 1 临床资料 25 例为本院 2004 年～2007 年住院及门诊患者，均符合《血液病的诊断和疗效标 准》[1]中多发性骨髓瘤的诊断标准，拒绝或不具备条件进行化疗及干细胞移植，心肝肾功 能正常。排除病情危重，不配合治疗。25 例均为复治者，既往曾用 MP(马法兰、泼尼松) 和 VAD)(长春新碱、阿霉素、地塞米松)等不同方案多疗程化疗但未缓解或缓解后复发。按 3∶2 随机分为中西医结合组 15 例，男 9 例，女 6 例，年龄 62～78 岁，中位年龄 67 岁； 病程 9 个月～2 年，中位病程 13 个月；IgG 型 11 例，IgA 型 4 例;Ⅱ 期 2 例，Ⅲ期期 13 例。 西药组 10 例，男 6 例，女 4 例，年龄 59～79 岁，中位年龄 68 岁；病程 10 个月～2 年， 中位病程 14 个月；IgG 型 7 例，IgA 型 3 例；Ⅱ期期 1 例，Ⅲ期期 9 例。两组一般资料比较无 显著性差异，具有可比性。 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准拟定。中西医结合组 15 例中肾虚血瘀型 13 例，肾虚湿热型 2 例。 2 治疗方法 西药组给予沙利度胺 1 次 100mg，1 天 1 次，晚上口服；中西医结合组在西药组治 疗基础上加服益肾活血饮加减。组方：淫羊藿 30～45g，补骨脂 20～30g，黄芪 20～ 30g，田七 10g，甘草 6g。肾虚血瘀型患者服用基础方，肾虚湿热型患者基础方加知母、 黄柏各 10g。1 天 1 剂，水煎分 2 次服，共 6 个月。 观察指标:治疗前后观察临床表现变化，血常规、24 小时尿蛋白定量、肝肾功、血清 钙、蛋白电泳、血清单克隆免疫球蛋白（简称 M 蛋白）、骨髓象，常规头颅、胸部和骨盆 X 线摄片。