双针治疗大量脑出血探究论文

论文关键词：双针大量脑出血 论文摘要：目的：探讨双针治疗大量脑出血的临床效果。方法：采用三种穿刺方法抽 吸颅内血肿，结果：67 例患者，治愈与好转 55 例，占 82％，颅内积气 4 例，死亡 11 例， 死亡率为 18％。结论：微创双针治疗大量脑出血在短时间内是最有效的一种临床治疗手段。 脑出血(ICH)ICH))发病率为每年 60～80/10 万，急性期病死率为 30％～40％，死亡率为 40％，病情重，预后差，我院近几年来应用粉碎针治疗大量脑出血 67 例取得良好的效果， 现报告如下。 资料与方法 一般资料：男 41 例，女 26 例；年龄 45～85 岁，平均 58.5 岁；肥胖型 27 型，正 力型 28 例，瘦型 10 型；发病时间 1～3 小时 17 例，4～8 小时 7 例，9～24 小时 8 例， 48 小时 21 例，1 周 7 例，3 个月 4 例；高血压史 58 例，糖尿病 17 例，高血脂 20 例， 冠心病 10 例。 临床表现：清醒 5 例，嗜睡 5 例，模糊 3 例，昏睡 5 例，浅昏迷 17 例，中度昏迷 11 例，深昏迷 21 例，伴脑疝(ICH)前期)10 例，偏瘫 58 例， 头颅 CT 检查示，基底节区出血 30 例，血量 40～140ml，平均 60ml，脑叶出血 11 例，血量 60～99ml，平均 73ml，脑室出血 7 例，血量 60～155ml，平均 78ml；脑实 质出血破入脑室 6 例，硬膜下出血 13 例，其中单侧 9 例，双则 4 例，出血量 80～ 230ml，平均 145ml。 治疗方法：操作方法按《颅内血肿微创清除术规范化治疗指导》一书为标准。方法一： CT 扫描确定穿刺点；方法二：根据头颅 CT 片进行简易三维立体定位；方法三：侧脑室穿 刺取正中矢状线上眉间上 8cm、旁旁 1.5cm。手术选择方式：方式一是床旁操作，根据 CT 片确定双针穿刺点，出血量>100ml，脑疝形成前期，生命体征不稳定，病情危重且凶险 者；方式二是在 CT 引导下精确定位，患者病情危重，但生命体征稳定，应尽可能在短时 间内实行手术。选择 2 个适当长度的粉碎针，在确定的 2 个靶点，将针摆置于最佳方向、旁 方位进入血肿区，针钻一体在电钻驱动下穿过头皮、旁颅骨板层，有落空感时停止电驱动， 主孔插入专用塑料芯。用手和臂力缓慢推进人血肿腔区，第二个穿刺针依次进行；封闭双 针主孔，双人双管同时缓慢抽吸，直至抽不出时进行等量置换，尿激酶用生理盐水稀释， 双管冲洗直到侧孔引流管置换出液体清亮，夹闭引流管 3～4 小时打开引流管，每日冲洗 1 ～2 次，依据病情也可增加抽吸次数。 拔除穿刺针时间：24 小时 9 例，48 小时 14 例，72 小时 21 例，4 天 8 例，5 天 9 例， 6 天 3 例，7 天 3 例。 结果 67 例患者，治愈与好转 55 例(ICH)82％)，颅内积气 4 例，死亡 11 例，死亡率为 18％。 死因为：脑疝 5 例，再出血 3 例(ICH)不包括 15 例再出血二次抽血治愈者)，MODS3 例。应用 ADL－正常生活评分指标，正常生活评分指标，ADLI 级 21 例，ADL2 级 23 例，ADL3 级 7 例，ADM 级 8 例， ADL5 级 8 例。讨论 我院治疗大量脑出血的思路是“制定个体化方案，系统规范化治疗，严密观察，突出重 点，情恶治变，情轻治轻，康复为标，提高生活质量”。大量脑出血本身对患者的生命威胁 极大，致死和致残率极高，在施行手术时，尽可能做到彻底清除颅内血肿，以降低颅内压、旁 减轻正常脑组织受压的时间，使脑组织回弹时间缩短，把脑神经细胞凋亡数量降低到最低 限度，以提高抢救成功率、旁降低死亡率为核心。微创手术治疗要准确、旁快速，钻颅引流颅 内血肿为进一步治疗赢得了时间。术前的一整套操作程序，如备皮、旁治疗和相关检查、旁术 前谈话签字、旁病人搬运、旁麻醉准备和谈话签字等在关键时刻进行，抓住要害问题，把程序 尽量简化，经积极努力抢救成功，生命体征稳定后再补办各种当时简化的程序。或者由手 术组人员准备手术，谈话组医生用简明扼要、旁通俗易懂的语言交待病情，患者家属履行了 相关手续后，立即通知手术组，就能立即开始手术；一切为了病人，既要遵章守规，也要 打破常规，以抢救患者生命为准则，全面掌握各种情况，迅速抉择，灵活应用制度和规范， 关键在于不能耽误了患者抢救的最佳时机。 准确定位穿刺，双针双管掌握速度，有效抽取血肿，在抽血过程中就发现患者症状明 显得到缓解，鼾式呼吸消失，浅快或不规则呼吸逐渐恢复为正常的呼吸次数、旁频率，散大 的瞳孔开始缓慢缩小，瘫痪的肢体不同程度开始自主挪动，术前明显升高的血压开始逐渐 下降，双针治疗脑出血中取得了良好的临床效果。 一旦手术成功，后续关键是依据病情严重程度制定个体化治疗方案，讨论确定每个患 者的最佳治疗方案，这是决定患者生存的根本所在，也是术后治疗的重中之重。 一般治疗卧床 2～3 周，保持室内绝对安静，避免情绪激动和血压升高，严密观察生 命体征。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，有意识障碍、旁消化道出血者宜禁食 24 ～48 小时，必要时排空胃内容物。维持水电解质平衡和营养补给。 未定颅内压，平稳调整血压，亚低温治疗。 并发症：感染(ICH)穿刺口感染、旁颅内感染、旁肺部感染)、旁脑耗盐综合征、旁癫痫性发作、旁中 枢性高热、旁下肢深静脉炎、旁肺栓塞、旁便秘、旁再出血、旁颅内积气、旁低颅压、旁穿刺孔脑积液漏、旁 脑梗死、旁视丘下部损害[急性胃黏膜病变(ICH)应激性溃疡)、旁尿崩症(ICH)视丘下部分泌抗利尿激素 减少)、旁中枢性低钠血症(ICH)抗利尿激素分泌异常综合征)]、旁神经源性肺水肿、旁脑一心综合征 (ICH)脑源性心脏损害)、旁神经源性肾功能损害、旁多脏器功能衰竭。以上是常见的并发症，防止 其发生是挽救患者生命的又一个重要环节，值得在治疗中高度重视和积极对待，在治疗中 遇到感染时一定要做培养和药敏，为选择有效抗生素迅速控制感染，缩短治疗时间，防止 更严重的病症发生，以起到积极阻断的效果。并发症越多治疗越棘手，须分清主次，兼顾 治之。同时积极预防并发症，尽量做到超早期准确判断，提早预防用药。 总之，大量脑出血是致死率、旁致残率极高的疾病，应积极应对手术和术后治疗，方案 准确，措施恰当，治疗得力，准确有效，以挽救生命，提高患者的生活质量。 【关键词】糖尿病综合教育 随着社会和经济的发展，人们的生活方式发生了很大的变化，糖尿病患病率明显升高。 人口老龄化、旁人口城镇化和相对的健康知识缺乏，使得开展基层糖尿病教育和干预显得非 常重要，探索与当地经济、旁社会相适应的糖尿病教育方式和干预措施有着重要意义。本次 研究旨在探讨开展糖尿病患者教育和干预效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选取 2007 年 11 月至 2008 年 11 月接受嵊州市人民医院糖尿病患者课 程教育的 2 型糖尿病患者，所有患者均是当地长住居民，符合 1999WH)O 糖尿病诊断标准。 参加两次调查的糖尿病人群为同一人群，被调查者占参加糖尿病教育课程的人数分别为 86.36%、旁85.10%。教育前后文化程度:文盲 6.58%和 6.25%,小学 48.68%和 47.50%, 中学 36.84%和 36.25%,大专以上 7.89%和 10.00%。所纳入的患者一般情况较好，生 活自理，并能到约定的地点参加教育活动。 1.2 方法 1.2.1 教育方法①开展糖尿病教育课程，包括糖尿病概论、旁运动、旁饮食、旁口服药治疗、旁 胰岛素治疗、旁自我管理、旁并发症治疗、旁护理等，结合每一次讲课内容分发相关资料。②集 中教育、旁小组教育和个别教育相结合，由糖尿病专科医生、旁专业护士和营养师进行，每月 一次集中讲课，采用多媒体演讲，讲课前就某一个问题与患者相互交流，课后进行讨论、旁 提问，邀请血糖控制好的患者讲述心得。讲课深入浅出，增加医患接触和沟通，着重强调 治不达标的危害[1]。③为提高患者的主动性，练习自己测末梢血糖和注射胰岛素，末梢血 糖测定使用美国强生公司生产的稳步倍加型血糖仪，提供多种胰岛素注射装置，通过实地 操作消除对注射胰岛素的恐惧情绪。④充分利用院内各宣传阵地，为参加糖尿病课程教育 的患者提供糖尿病相关健康知识，有宣传橱窗、旁板报、旁宣传画等，图文并茂，分布在示教 室、旁门诊楼和病房走廊等[2]。 1.2.2 调查方法采用书面问卷调查，调查问卷参考糖尿病教育评价标准[3]，相同问卷 分别在 2007 年 11 月和 2008 年 11 月调查，包括糖尿病的一般知识、旁饮食、旁运动、旁口服 降糖药、旁胰岛素、旁低血糖等内容，问卷采用数字填写和对错选择，对部分书写有困难的患 者由在场的医生和护士帮助完成。所有参加调查的患者测定空腹血糖，在调查前后一周内 采用离子交换高效液相层析法测定糖化血红蛋白，以糖化血红蛋白<7%为达标标准。依从 性调查是询问是否能按照医嘱服药和按医嘱进行血糖等方面的监测，而漏服药指每周至少 一次以上忘记按时服降血糖和相关药物。 1.2.3 统计学方法采用 SPSS13.0 软件。计量资料用均数±标准差(ICH)■)表示，前后均数 比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2 检验，设 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病人分布及血糖变化全部参加糖尿病患者教育课程的患者均知晓自己有糖尿病， 治疗率为 100%。病人分布及血糖变化见表 1。 由表 1 所见，空腹血糖在教育后明显下降，差异有统计学意义(ICH)t=2.12，P<0.05)， 达标控制率上升但差异无统计学意义(ICH)χ2=3.15，P>0.05)。 2.2 糖尿病相关知识的了解情况见表 2。 由表 2 所见，教育后低血糖反应例数虽有所增加，但差异无统计学意义 (ICH)χ2=0.72，P>0.05)。懂得什么是低血糖和如何处理低血糖的人数增多,差异有统计学意 义(ICH)χ2=4.52，P<0.05)，使用胰岛素和知晓胰岛素使用方法的比例也明显增加(ICH)χ2 分别 =3.57、旁5.06，P<0.05)，而服药的依从性虽也有所增加，但差异无统计学意义 (ICH)χ2=1.94,P>0.05)，同样漏服降糖药比例减少，但差异无统计学意义 (ICH)χ2=0.78,P>0.05)。 3 讨论 糖尿病患者对糖尿病基本知识、旁检查治疗和自我护理知识普遍缺乏了解[4]，而对糖尿 病患者进行相关的健康教育有利于该病的防治。 本次研究发现，受教育的患者女性多于男性，而病程无明显差异，女性可能更关注自 身健康状况。尽管有年轻患者参加，仍以中老年为主，在职人员可能因工作等种种因素无 法参与，提醒要把更多的注意力放在在职人员身上，以积极的态度控制血糖等高危因子。 城镇人群以中小学文化水平占多数，文盲和大专以上文化的人数较少，应针对这一特征进 行个别咨询和交流，进行有针对意义的个别教育可望提高效果。 参加糖尿病教育的患者平均空腹血糖较低，糖化血红蛋白低于 7%的人数增加，相对 控制率较高，提示教育是治疗的不可缺少的一个部分。受教育后血糖控制好转，但漏服药 率和依从性差异无统计学意义，所以还应寻找更加有效的教育方法。糖尿病教育的有效性 可以使出现各种慢性并发症的机率相对减少，治疗费用相对减少。有研究发现经过糖尿病 患者教育餐后血糖下降更为明显，糖化血红蛋白也明显下降，而治疗费用未见增加[5]。 通过参加糖尿病教育，对糖尿病的相关知识掌握增加，多数人懂得低血糖症状和处理。 早期的自我诊断和自我处理可显著减少严重的、旁致死性低血糖的发生。虽然低血糖的发生 次数有所上升，可能是通过教育更期望血糖达标和使用胰岛素比例增加相关，但由于掌握 了对低血糖的早期诊断和处理，均未产生严重的低血糖反应。近年医院收住的糖尿病酮症 酸中毒昏迷患者和严重低血糖昏迷患者中，无一例接受过糖尿病教育，也说明了糖尿病教 育的有效性。教育前在糖尿病患者间存在两种误解：应用胰岛素后就会终身依赖和胰岛素 仅是终末期使用，一旦使用就意味着已经到了不可救药的程度，通过教育，基本消除了这 些误解，更多的患者愿意使用胰岛素。 本次研究课程教育虽然比较全面系统，形式多样，但并不能针对每一个体，每一个个 体的生活方式千差万别，糖尿病的病程、旁类型、旁用药适应性不同，导致糖尿病教育必须找 到适合本地的方式方法，涉及内容应更加广泛，包括语言、旁保健、旁心理、旁生活方式等。今 后如能结合个体和强化教育，效果会更好。 【关键词】焦虑症诊断治疗 焦虑症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特 征的神经症。这些焦虑与惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，也不是某一种躯体 疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完全不相称，或生活事件程度不能解释这种焦虑不安 的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、旁社交焦虑症、旁强迫性障碍、旁 广泛性焦虑症(ICH)generalanxietydisorders，GAD)和惊恐障碍(ICH)panicdisorder，PD)、旁严 重应激反应、旁躯体化障碍、旁转换障碍、旁疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及 GAD 和 PD。 1 病因和发病机制 1.1 遗传因素焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD 病人遗 传效应在发病中的作用较 GAD 明显。PD 病人一级亲属中约有 15%患有此类疾病，约为 一般居民的 10 倍;GAD 一级亲属中发病几率并不增加。 1.2 生物学因素①乳酸盐：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为高。如果给患者 注射乳酸钠可诱发 PD。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。 电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动发放增加，导致去甲肾上腺素 (ICH)norepinephrine,NE))更新加速。③ 5-羟色胺(ICH)5-hydroxytryptamine,5-H)T)：焦虑症的 发生可能与 5-H)T 功能增高有关，给予 5-H)T 激动剂可引起焦虑反应。而选择性 5-H)T 再吸 收抑制剂(ICH)selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治疗 GAD 和 PD 效果良好， 提示中枢 5-H)T 活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓(ICH)benzodiazepine，BZD)受体：γ氨基丁酸(ICH)gamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神经递质，研究发现 BZD 受体与 GABA 受体及氧离子通道相偶联，BZD 药物与受体相结合时，强化了 GABA 的功 能，使神经传导显著减慢，获得治疗焦虑的效应。 1.3 心理社会因素作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异性。 2 临床表现 2.1 广泛性焦虑症临床表现①精神性不安：患者经常或持续存在无明确对象或无固定 内容的恐惧、旁担心、旁紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意乱，仿佛不幸即将降临在 自己或亲人的头上，但没有明确的指向性，因自己也不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。 伴有易激怒、旁对声音过敏、旁注意力不集中、旁记忆力下降等表现。②运动性不安：常见搓手 顿足、旁来回踱步或不能静坐，小动作增多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、旁枕区的 紧压感;肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部;手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。另 外有不安宁、旁易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢进为主，如口干、旁上 腹不适、旁恶心、旁吞咽困难、旁胀气、旁肠鸣、旁腹泻、旁胸闷、旁呼吸困难或呼吸迫促、旁心悸、旁胸痛、旁 心动过速、旁尿频、旁尿急、旁阳痿、旁性感缺乏、旁月经时不适或无月经，此外还可有头昏头晕、旁 出汗、旁面色潮红等。④过分警觉：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障 碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、旁夜惊，醒后恐惧。 2.2 惊恐障碍临床表现急性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症状，如心悸(ICH)占 92.3%)，剧烈的心跳、旁心慌、旁呼吸困难(ICH)占 84.6%)、旁胸闷、旁胸痛、旁四肢发麻，甚至不能 控制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、旁失控感，患者常常大声呼救或者反复到急诊 室就诊。大部分患者每次发作短暂，5～10min 达到高峰，一般不超过 1h 缓解，发作后 可有疲乏、旁无力感。发作间隙期可无明显症状或仅仅担心再次发作。有的人一生中只数次 发作，有的可以反复发作。 3 诊断与鉴别诊断 3.1 诊断 GAD 和 PD 的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 (ICH)CCMD-3)。需要注意的是，GAD 除有上述症状外，持续时间不少于 6 个月，同时要排除 躯体疾病和其余精神疾病的继发性焦虑。PD 除症状表现外，1 个月内至少发作 3 次，或者 首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续 1 个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾 病继发的惊恐发作。 3.2 鉴别诊断 GAD 可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD 需与甲状腺机能亢进、旁肾 上腺嗜络细胞瘤、旁心血管病(ICH)特别是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、旁甲状旁腺功能减退 症、旁自发性低血糖、旁药物戒断反应和颞叶癫痫等鉴别。详细询问病史，细致的体格检查以 及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别的精神疾病包括抑郁症、旁躯体形式障碍、旁 癔症、旁恐怖症、旁强迫症以及精神分裂症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑症状，但各类疾病 有其本身的特征，焦虑不是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期出 现焦虑症状，比如抗精神病药物、旁皮质激素、旁甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药 情况可以帮助判断。 4 治疗