功能性便秘治疗研究论文

【摘要】中医药治疗慢性功能性便秘具有独特的疗效，既有通便之功，亦可调整紊乱 的胃肠道功能，又无泻药导致电解质紊乱之虞，且不易引起药物依赖性。临床常用的汤药、 耳针、推拿以及穴位敷贴等方法均具有潜在而广泛的应用前景。 【关键词】功能性便秘/中医药疗法；当归龙荟丸/治疗应用；针刺 便秘是一种临床常见疾病，是指粪便在肠内滞留时间过久，秘结不通，让排便周期延 长，或周期不长但粪质干结，排除艰难或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的症状。在临床 上根据是否有器质性病变而划分为器质性便秘和功能性便秘。 1 病因病机 中医对于便秘的病因病机有自己独到的见解。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》 有：“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁 丸主之”。明李中梓《医宗必读·大便不通》：“分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、 风秘、气秘之分”。蔡淦［1］认为便秘分为气秘从肝脾肺论治,顽固性便秘从气血论治,阳 虚便秘从脾肾论治，阴血亏虚便秘治当养血滋阴，润燥通便。陈延［2］认为治疗便秘:(1) 当重视气机调畅；(2)重用风药，行肠中气滞；(3)三因制宜，勿专事攻泻；(4)因虚致秘， 塞因塞用。李国峰等［3］认为治疗便秘的过程中要重视对血的重视，尤其是对于顽固性 便秘。 中医认为，便秘的病变属于大肠传导失常，同时与脾胃肝肾的功能失调有关，如胃热 过甚，津液耗伤，则肠失濡润，脾肺气虚则大肠传送无力，肝气郁结或气郁化火伤津则腑 失通利，肾阴不足则肠道失润，肾阳不足则阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导而 发为本病。便秘的病性可概括为寒热虚实４个方面，燥热内结于肠者属热秘，气机郁滞者 属实秘，气血阴阳亏损者为虚秘，阴寒积滞为冷秘或寒秘。四者之中又以虚实为纲，热秘， 气秘，冷秘属实，阴阳气血不足者为虚秘。临床常见多种证型同时出现。 2 中药治疗 兰秋平［4］运用当归龙荟丸治疗热秘型、气秘型便秘 48 例疗效显著。谢宜奎等 ［5］用六味安消胶囊治疗老年习惯性便秘效果良好。金照［6］认为气血流畅则大便自调， 遂用丹参枳术饮为主方加减治疗便秘 32 例，总有效率达 97%。颜义龙等［7］认为，肝 郁脾虚、肠失濡润是本病病机的核心，遂用调中通便汤治疗功能性便秘 43 例，效果良好。 吕美农等［8］认为，在治疗慢性功能性便秘中，必须注重调补脾之气阴，增强肺之肃降， 兼顾肾之温煦，滋养肠道津液，突出一个“润”字，从而达到补气养血润燥、缓下导滞通便 的目的，故用自拟的归芪枳术三仁汤方治疗慢性功能性便秘 50 例,总有效率为 96%。李方 等［9］认为老年患者体质虚中夹实，治疗此病时要虚实兼顾，其用脾约丸加减治疗老年 功能性便秘 30 例，总有效率 93.3%。胡雪丽等［10］运用润肠汤治疗功能性便秘 40 例， 有效率 100%。孟祥智等［11］认为，功能性便秘或因脾肺气虚，运化失职，导致大肠传 导无力；或因血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩，致大便秘结，且中年女性多有气滞， 故采取益气养血、兼理气润肠的治法，自拟润通汤治疗功能性便秘 48 例，总有效率达 94%。董耀林［12］认为中老年人便秘病因、病机多以气血虚弱、津亏肠燥、无水舟停所 致，遂用增液承气汤加味治疗中老年人功能性便秘 56 例，总有效率 94.6%。李铁男等 ［13］认为老年习惯性便秘，多为脾虚无力，运化失职，肝郁气滞，津液无制，治疗上当 宜健脾补虚、行气，气得行则大便自通，脾气旺则津液生，则便秘得解，遂用枳术菝葜饮 治疗老年慢性功能性便秘 12 例，有效率 91%。杨英［14］认为肝失疏泄则胃的降浊功能 异常而易致便秘;若肝血、肝阴不足，则肠道失润便干;又因肾司二便，为先天之本，乃元 阴、元阳之府，大肠排泄糟粕的功能有赖于肾的温煦濡养。在此基础上其拟定了滋肾清肝 汤治疗难治性慢性功能性便秘 120 例，总有效率为 92.5%。战颉等［15］利用便秘通胶 囊治疗功能性便秘 80 例，总有效率为 93.33%。郑方等［16］利用归芪通便汤加减治疗 小儿功能性便秘 56 例，总有效率为 92.9%。鲁桂明等［17］用增液通便汤治疗慢性功能 性便秘 136 例，痊愈 95 例，好转 31 例，总有效率 100%。樊冬梅等［18］认为气秘的 发生主要由于肠道气滞和脾胃受损气机升降失常为主，所以其确立调肠健脾法治疗气秘 35 例效果良好。李晓阳等［19］认为便秘之治，首须增液行舟，养血润燥，从而通利肠腑， 腑气通则内热不生，阴血得养，后方能以益气、健脾、滋肾等法收功，遂用增液行舟法治 疗老年功能性便秘 180 例，有效率为 97.8%。张志峰等［20］认为以调和脏腑气机升降 立法治疗便秘疗效显著，遂确立了调和脾胃，升清降浊，宣降肺气，润肠通腑，疏肝达木， 解郁通便的治疗原则。石冲等［21］认为便秘病位在大肠，主要与脾、肾功能失调有关。 据此而立补气健脾、滋阴润肠通便法治疗功能性便秘 30 例,总有效率为 96.7%。 3 针刺治疗 曾燕芬［22］利用耳穴贴压加针刺治疗功能性便秘 48 例效果良好，其治法为耳穴贴 压：主穴取大肠、直肠下段、三焦、脑点，每次于单侧贴王不留行籽，两耳交替，2d1 次,5 次为 1 疗程。嘱患者每日按压耳穴 5 次，每次 3～5min。针刺：主穴取大肠俞、天 枢、支沟、上巨虚;热结加合谷、曲池;气滞加中脘、行间;气血虚弱加脾俞、胃俞;寒秘加灸 神阙、气海。以上穴位均取双侧，按针刺常规操作，捻转进针留针 30min。孟庆军 ［23］推拿加食疗治疗功能性便秘 60 例，总有效率为 96.7%，治疗方法：推拿首先取脾 俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，采用点、按、揉、滚等手法，力度以患者能忍受为度。然后 采用揉、推、按等手法在腹部顺时针推拿；食疗：核桃仁 30g，黑芝麻 30g，共捣烂，同 蜂蜜 30g，牛奶 50g 调和，每早空腹冲服。程挺［24］利用中药外敷神阙穴治疗老年功 能性便秘 55 例，有效率达 98%。周国赢［25］利用针刺配合食疗治疗老年功能性便秘 75 例，有效率为 100%。 4 小结 综观目前整个研究状况，仍是以一般的临床疗效观察和总结为多，涉及严格遵循随机、 双盲对照研究、远期疗效追踪观察及治疗机制探索的则很少，相关的研究亟待开展。另外， 中医药治疗本病时由于用量的不同及个体差异常常导致治疗效果的不稳定，且评价药物疗 效时又往往缺乏严格、统一的疗效评价标准，致使很多报道的方法可重复性较差，无法进 一步推广。故如何规范使用剂量、制定疗效评价标准及科学客观地说明中药取效机理或可 能的作用靶点，是目前急需解决的问题。 论文关键词：双针大量脑出血 论文摘要：目的：探讨双针治疗大量脑出血的临床效果。方法：采用三种穿刺方法抽 吸颅内血肿，结果：67 例患者，治愈与好转 55 例，占 82％，颅内积气 4 例，死亡 11 例， 死亡率为 18％。结论：微创双针治疗大量脑出血在短时间内是最有效的一种临床治疗手段。 脑出血(ICH))发病率为每年 60～80/10 万，急性期病死率为 30％～40％，死亡率为 40％，病情重，预后差，我院近几年来应用粉碎针治疗大量脑出血 67 例取得良好的效果， 现报告如下。 资料与方法 一般资料：男 41 例，女 26 例；年龄 45～85 岁，平均 58.5 岁；肥胖型 27 型，正 力型 28 例，瘦型 10 型；发病时间 1～3 小时 17 例，4～8 小时 7 例，9～24 小时 8 例， 48 小时 21 例，1 周 7 例，3 个月 4 例；高血压史 58 例，糖尿病 17 例，高血脂 20 例， 冠心病 10 例。 临床表现：清醒 5 例，嗜睡 5 例，模糊 3 例，昏睡 5 例，浅昏迷 17 例，中度昏迷 11 例，深昏迷 21 例，伴脑疝(前期)10 例，偏瘫 58 例， 头颅 CT 检查示，基底节区出血 30 例，血量 40～140ml，平均 60ml，脑叶出血 11 例，血量 60～99ml，平均 73ml，脑室出血 7 例，血量 60～155ml，平均 78ml；脑实 质出血破入脑室 6 例，硬膜下出血 13 例，其中单侧 9 例，双则 4 例，出血量 80～ 230ml，平均 145ml。 治疗方法：操作方法按《颅内血肿微创清除术规范化治疗指导》一书为标准。方法一： CT 扫描确定穿刺点；方法二：根据头颅 CT 片进行简易三维立体定位；方法三：侧脑室穿 刺取正中矢状线上眉间上 8cm、旁 1.5cm。手术选择方式：方式一是床旁操作，根据 CT 片确定双针穿刺点，出血量>100ml，脑疝形成前期，生命体征不稳定，病情危重且凶险 者；方式二是在 CT 引导下精确定位，患者病情危重，但生命体征稳定，应尽可能在短时 间内实行手术。选择 2 个适当长度的粉碎针，在确定的 2 个靶点，将针摆置于最佳方向、 方位进入血肿区，针钻一体在电钻驱动下穿过头皮、颅骨板层，有落空感时停止电驱动， 主孔插入专用塑料芯。用手和臂力缓慢推进人血肿腔区，第二个穿刺针依次进行；封闭双 针主孔，双人双管同时缓慢抽吸，直至抽不出时进行等量置换，尿激酶用生理盐水稀释， 双管冲洗直到侧孔引流管置换出液体清亮，夹闭引流管 3～4 小时打开引流管，每日冲洗 1 ～2 次，依据病情也可增加抽吸次数。 拔除穿刺针时间：24 小时 9 例，48 小时 14 例，72 小时 21 例，4 天 8 例，5 天 9 例， 6 天 3 例，7 天 3 例。 结果 67 例患者，治愈与好转 55 例(82％)，颅内积气 4 例，死亡 11 例，死亡率为 18％。 死因为：脑疝 5 例，再出血 3 例(不包括 15 例再出血二次抽血治愈者)，MODS3 例。应用 ADL－正常生活评分指标，正常生活评分指标，ADLI 级 21 例，ADL2 级 23 例，ADL3 级 7 例，ADM 级 8 例， ADL5 级 8 例。讨论 我院治疗大量脑出血的思路是“制定个体化方案，系统规范化治疗，严密观察，突出重 点，情恶治变，情轻治轻，康复为标，提高生活质量”。大量脑出血本身对患者的生命威胁 极大，致死和致残率极高，在施行手术时，尽可能做到彻底清除颅内血肿，以降低颅内压、 减轻正常脑组织受压的时间，使脑组织回弹时间缩短，把脑神经细胞凋亡数量降低到最低 限度，以提高抢救成功率、降低死亡率为核心。微创手术治疗要准确、快速，钻颅引流颅 内血肿为进一步治疗赢得了时间。术前的一整套操作程序，如备皮、治疗和相关检查、术 前谈话签字、病人搬运、麻醉准备和谈话签字等在关键时刻进行，抓住要害问题，把程序 尽量简化，经积极努力抢救成功，生命体征稳定后再补办各种当时简化的程序。或者由手 术组人员准备手术，谈话组医生用简明扼要、通俗易懂的语言交待病情，患者家属履行了 相关手续后，立即通知手术组，就能立即开始手术；一切为了病人，既要遵章守规，也要 打破常规，以抢救患者生命为准则，全面掌握各种情况，迅速抉择，灵活应用制度和规范， 关键在于不能耽误了患者抢救的最佳时机。 准确定位穿刺，双针双管掌握速度，有效抽取血肿，在抽血过程中就发现患者症状明 显得到缓解，鼾式呼吸消失，浅快或不规则呼吸逐渐恢复为正常的呼吸次数、频率，散大 的瞳孔开始缓慢缩小，瘫痪的肢体不同程度开始自主挪动，术前明显升高的血压开始逐渐 下降，双针治疗脑出血中取得了良好的临床效果。 一旦手术成功，后续关键是依据病情严重程度制定个体化治疗方案，讨论确定每个患 者的最佳治疗方案，这是决定患者生存的根本所在，也是术后治疗的重中之重。 一般治疗卧床 2～3 周，保持室内绝对安静，避免情绪激动和血压升高，严密观察生 命体征。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，有意识障碍、消化道出血者宜禁食 24 ～48 小时，必要时排空胃内容物。维持水电解质平衡和营养补给。 未定颅内压，平稳调整血压，亚低温治疗。 并发症：感染(穿刺口感染、颅内感染、肺部感染)、脑耗盐综合征、癫痫性发作、中 枢性高热、下肢深静脉炎、肺栓塞、便秘、再出血、颅内积气、低颅压、穿刺孔脑积液漏、 脑梗死、视丘下部损害[急性胃黏膜病变(应激性溃疡)、尿崩症(视丘下部分泌抗利尿激素 减少)、中枢性低钠血症(抗利尿激素分泌异常综合征)]、神经源性肺水肿、脑一心综合征 (脑源性心脏损害)、神经源性肾功能损害、多脏器功能衰竭。以上是常见的并发症，防止 其发生是挽救患者生命的又一个重要环节，值得在治疗中高度重视和积极对待，在治疗中 遇到感染时一定要做培养和药敏，为选择有效抗生素迅速控制感染，缩短治疗时间，防止 更严重的病症发生，以起到积极阻断的效果。并发症越多治疗越棘手，须分清主次，兼顾 治之。同时积极预防并发症，尽量做到超早期准确判断，提早预防用药。 总之，大量脑出血是致死率、致残率极高的疾病，应积极应对手术和术后治疗，方案 准确，措施恰当，治疗得力，准确有效，以挽救生命，提高患者的生活质量。 【关键词】糖尿病综合教育 随着社会和经济的发展，人们的生活方式发生了很大的变化，糖尿病患病率明显升高。 人口老龄化、人口城镇化和相对的健康知识缺乏，使得开展基层糖尿病教育和干预显得非 常重要，探索与当地经济、社会相适应的糖尿病教育方式和干预措施有着重要意义。本次 研究旨在探讨开展糖尿病患者教育和干预效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选取 2007 年 11 月至 2008 年 11 月接受嵊州市人民医院糖尿病患者课 程教育的 2 型糖尿病患者，所有患者均是当地长住居民，符合 1999WH)O 糖尿病诊断标准。 参加两次调查的糖尿病人群为同一人群，被调查者占参加糖尿病教育课程的人数分别为 86.36%、85.10%。教育前后文化程度:文盲 6.58%和 6.25%,小学 48.68%和 47.50%, 中学 36.84%和 36.25%,大专以上 7.89%和 10.00%。所纳入的患者一般情况较好，生 活自理，并能到约定的地点参加教育活动。 1.2 方法 1.2.1 教育方法①开展糖尿病教育课程，包括糖尿病概论、运动、饮食、口服药治疗、 胰岛素治疗、自我管理、并发症治疗、护理等，结合每一次讲课内容分发相关资料。②集 中教育、小组教育和个别教育相结合，由糖尿病专科医生、专业护士和营养师进行，每月 一次集中讲课，采用多媒体演讲，讲课前就某一个问题与患者相互交流，课后进行讨论、 提问，邀请血糖控制好的患者讲述心得。讲课深入浅出，增加医患接触和沟通，着重强调 治不达标的危害[1]。③为提高患者的主动性，练习自己测末梢血糖和注射胰岛素，末梢血 糖测定使用美国强生公司生产的稳步倍加型血糖仪，提供多种胰岛素注射装置，通过实地 操作消除对注射胰岛素的恐惧情绪。④充分利用院内各宣传阵地，为参加糖尿病课程教育 的患者提供糖尿病相关健康知识，有宣传橱窗、板报、宣传画等，图文并茂，分布在示教 室、门诊楼和病房走廊等[2]。 1.2.2 调查方法采用书面问卷调查，调查问卷参考糖尿病教育评价标准[3]，相同问卷 分别在 2007 年 11 月和 2008 年 11 月调查，包括糖尿病的一般知识、饮食、运动、口服 降糖药、胰岛素、低血糖等内容，问卷采用数字填写和对错选择，对部分书写有困难的患 者由在场的医生和护士帮助完成。所有参加调查的患者测定空腹血糖，在调查前后一周内 采用离子交换高效液相层析法测定糖化血红蛋白，以糖化血红蛋白<7%为达标标准。依从 性调查是询问是否能按照医嘱服药和按医嘱进行血糖等方面的监测，而漏服药指每周至少 一次以上忘记按时服降血糖和相关药物。 1.2.3 统计学方法采用 SPSS13.0 软件。计量资料用均数±标准差(■)表示，前后均数 比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2 检验，设 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病人分布及血糖变化全部参加糖尿病患者教育课程的患者均知晓自己有糖尿病， 治疗率为 100%。病人分布及血糖变化见表 1。 由表 1 所见，空腹血糖在教育后明显下降，差异有统计学意义(t=2.12，P<0.05)， 达标控制率上升但差异无统计学意义(χ2=3.15，P>0.05)。 2.2 糖尿病相关知识的了解情况见表 2。 由表 2 所见，教育后低血糖反应例数虽有所增加，但差异无统计学意义 (χ2=0.72，P>0.05)。懂得什么是低血糖和如何处理低血糖的人数增多,差异有统计学意 义(χ2=4.52，P<0.05)，使用胰岛素和知晓胰岛素使用方法的比例也明显增加(χ2 分别 =3.57、5.06，P<0.05)，而服药的依从性虽也有所增加，但差异无统计学意义 (χ2=1.94,P>0.05)，同样漏服降糖药比例减少，但差异无统计学意义 (χ2=0.78,P>0.05)。 3 讨论 糖尿病患者对糖尿病基本知识、检查治疗和自我护理知识普遍缺乏了解[4]，而对糖尿 病患者进行相关的健康教育有利于该病的防治。 本次研究发现，受教育的患者女性多于男性，而病程无明显差异，女性可能更关注自 身健康状况。尽管有年轻患者参加，仍以中老年为主，在职人员可能因工作等种种因素无 法参与，提醒要把更多的注意力放在在职人员身上，以积极的态度控制血糖等高危因子。 城镇人群以中小学文化水平占多数，文盲和大专以上文化的人数较少，应针对这一特征进 行个别咨询和交流，进行有针对意义的个别教育可望提高效果。 参加糖尿病教育的患者平均空腹血糖较低，糖化血红蛋白低于 7%的人数增加，相对 控制率较高，提示教育是治疗的不可缺少的一个部分。受教育后血糖控制好转，但漏服药 率和依从性差异无统计学意义，所以还应寻找更加有效的教育方法。糖尿病教育的有效性