糖尿病血管病变分析论文

【摘要】糖尿病的主要危害在于它的血管并发症，包括大血管病变和微血管病变，痰 浊瘀血互结贯穿于糖尿病血管病变的始终，亦是造成糖尿病血管病变的主要原因，治以化 瘀通络，益气养阴为原则，方用抵当四五汤治疗糖尿病血管病变疗效肯定。 【关键词】糖尿病；血管病变；痰浊瘀血；化瘀通络；益气养阴 糖尿病(DiabetesMeuitusDiabetesMeuitus，DM)是胰岛素分泌缺陷和(DiabetesMeuitus或)胰岛素作用障碍所致的一 组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病［1］。临床常表现为:多饮、多尿、多食及疲乏、消 瘦等。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变， 引起功能缺陷及衰竭。糖尿病是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境 因素的触发下发病。 糖尿病的主要危害在于它的血管并发症，包括大血管病变和微血管病变。糖尿病大血 管并发症主要是指脑血管、心血管和下肢血管的病变。糖尿病患者不仅并发心脑血管病的 几率要远远高于非糖尿病患者，而且与无糖尿病的心脑血管患者相比有更严重的表现，目 前的研究认为糖尿病引起的大血管病变是引起糖尿病患者致死和致残的主要原因 ［2444］。全球，每 10 秒就有 1 人死于糖尿病(DiabetesMeuitus70%～80%死于心脑血管疾病),每 3 秒就 有 1 人因糖尿病而截肢，在发达国家，糖尿病已成为失明的主要原因，在发展中国家，35 ～64 岁的年龄段，每 10 人就有 1 人死于糖尿病。世界卫生组织统计,糖尿病致残率、病死 率和对健康总体危害程度在慢性非传染性疾病中居第三位。 痰浊瘀血互结贯穿于糖尿病血管病变的始终，是造成糖尿病血管病变的主要原因。随 着痰浊瘀血互结的加重，糖尿病血管病变病情也随之加重。糖尿病血管病变与中医痰浊瘀 血互结有着共同病理改变［5］。血流缓慢，痰浊瘀血滞留在脉络(DiabetesMeuitus血管)腔和互结于脉络 (DiabetesMeuitus血管)壁，管壁增厚，管腔狭窄，血管闭阻。血管病变与痰浊瘀血互结的分布，均按阴虚 火旺，气阴两虚，阴阳两虚而递增，病情也随之发展。糖尿病以气阴两虚为本。气虚运血 无力，血流缓慢致瘀；阴亏液少，血液黏滞，不能载血畅行致瘀，血液滞瘀。郁久生热或 消渴燥热，炼津为痰；抑或脾虚失运，水湿内生，聚而为痰。脾虚气弱，健运失司，无力 输布运化饮食精微各归其所(DiabetesMeuitus脾不散精),精微蓄积而为浊(DiabetesMeuitus糖浊、脂浊、蛋白浊)［6］。痰浊 与瘀血滞留在脉络(DiabetesMeuitus血管)腔，日久在持续性糖浊(DiabetesMeuitus高血糖)的影响下，痰糖浊与脉络(DiabetesMeuitus血管)基 膜胶原蛋白结合形成痰胶原蛋白糖浊［６］。在此基础上痰浊瘀血互结于脉络(DiabetesMeuitus血管)壁形 成固定不移、有形可循的脉络症瘕［６］，致使管壁增厚，管腔狭窄。脉络(DiabetesMeuitus血管)闭阻(DiabetesMeuitus阻 塞)，临床变证丛生。“痰滞浊积则阻碍血行，而致血瘀；血液滞瘀则湿聚为痰，精微蓄积 为浊，而致痰浊”［７］。如是痰浊瘀血相互影响，互为因果，恶性循环，致使糖尿病血管 病变进行性发展加重。 糖尿病血管病变临床表现常见：形体多肥胖或消瘦，倦怠无力，少气懒言，口干欲饮， 头晕眼花，心烦失眠，局部沉重麻木疼痛，舌体胖，舌质暗红，舌下静脉紫暗曲张，舌苔 浊腻。脉细涩或细弦或细滑。痰浊瘀血互结往往缠绵迁延，久治不愈。痰浊瘀血互结闭阻 脉络部位不同，临床表现也有异［8］。 中医学虽无 DA 概念，但临床依据症状将该病归属“脉痹”“血痹”“痿痹”“消瘅”“雀目”“尿 浊”“中风”“心悸”等范畴进行辨证论治，大多采用活血化瘀，益气养阴，祛湿利浊等治法取 得了较好的临床疗效，尤其是在糖尿病神经病变、视网膜病变及心肾病变的防治中取得了 可喜进展。《丹溪心法》：消渴病日久可出现骨节酸疼。属中医学“痹证”范畴，病机为气 阴两虚、血行不畅、痰瘀互结、经络痹阻，为本虚标实之证。主要病机由于消渴日久，阴 虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，阻滞筋脉，或阴损及阳，寒凝血滞，气血不能通达四肢,肌 肉筋脉失于濡养所致。临床以肾虚血瘀、筋脉失养为主要病机［9］。从诸多临床疗效的 反证中得出痰浊瘀血内阻、气血不通是 DA 发生发展的根本原因。认为阴虚生内热，耗伤 营血或气虚血行无力，或阳虚生内寒，寒则血凝均可导致血瘀。分析认为气阴两虚，络脉 瘀阻是糖尿病后期的主要病机［10］。糖尿病血管病变与中医痰浊瘀血互结有着共同的病 理改变。血流缓慢，痰浊瘀血滞留在脉络腔和互结于脉络壁，管壁增厚，管腔狭窄，血管 闭阻。以化瘀通络，益气养阴为原则，抵当四五汤以张仲景抵当汤、四逆散、黄芪桂枝五 物汤化裁治疗糖尿病血管病变的经验方，在初步的临床观察中取得了较满意的疗效。抵当 汤君药有黄芪、生地黄、白芍，臣药大黄、水蛭、桂枝，其中水蛭、虻虫为虫药，具有破 血逐瘀通络之效，大黄活血破瘀泻热，合用具有破血逐瘀通络之功，原治瘀热在里的太阳 蓄血证；四逆散原载《伤寒论》少阴病篇，由枳实、芍药、柴胡、甘草４药组成，柴胡疏 肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，枳实理气解郁、泻热破结，甘草调和诸药、益脾和中，４药 共用宣通气血，兼能解除痰、食、湿、热诸郁，为治四肢逆冷之名方。黄芪桂枝五物汤是 《金匮要略》治疗“血痹”病的主方，由桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪而成，旨在温通阳气， 驱风散邪，调畅营卫，而通血痹，现代被广泛用于治疗糖尿病神经病变。三方合用，宣通 气血，化瘀通络，为治疗糖尿病血管病变的良方。当代中医借助于血液流变学、微循环观 察以及血脂检查等现代化的检测手段，认识到糖尿病中的“瘀”在血液流变学的改变，主要 表现在血液处于浓、黏、聚的病理状态；在微循环障碍早期，一般表现为血液流动异常， 以微血管血流量增加、压力增高为特征，以及糖尿病的血瘀同脂质代谢紊乱密切相关等， 诸多与“瘀”有关的问题。现代中医对糖尿病及其并发症的认识与治疗，不限于宏观的临床 症状上，还深入到了微观世界。 现代药理研究表明：血瘀患者一般血液有“浓、黏、凝、聚”倾向，血液浓度和黏性增 加。体内血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统失调，血小板黏附聚集，血流速度缓慢，血液 处于高凝状态，纤溶酶活性降低。虫类药以走窜见长，善疏通经络壅滞，可活血通络，有 报道在对 34 种传统活血化瘀药对血液流变学作用的比较观察中发现，虫类如土鳖虫、水 蛭、虻虫等作用显著，在糖尿病血管病变的治疗中举足轻重。认为水蛭素有增加心肌营养 性血流量的作用；体外实验表明，水蛭水煎剂有较强抗凝血作用。药效学研究表明，生地 黄有止血和促进造血细胞功能的作用；有增加小鼠心肌血流量及降压和降血糖作用。白芍 醇提物体外能抑制 ADP、胶原、花生四烯酸诱导的血小板聚集,其中所含的芍药甙能明显 扩张冠状血管和外周血管，降低血压。上述研究为抵当四五汤治疗糖尿病血管病变奠定了 理论基础，因此该方是治疗糖尿病血管病变的理想方药。 虽然糖尿病血管病变的确切机制还尚未完善，但与诸多因素有关。糖尿病血管病变还 与:血管性血友病因子(DiabetesMeuitusvWF))、内皮素41(DiabetesMeuitusET1)41)、一氧化氮(DiabetesMeuitusNO))、血管内皮生长因子 (DiabetesMeuitusVEGF))有关。现代医学研究认为糖尿病患者首先出现糖代谢紊乱、糖基化异常和脂质代谢 障碍等多种代谢异常，继而随着病情的进展发生血管内皮功能障碍损伤血管。高血糖所引 起代谢紊乱，通过多元醇代谢旁路活性增高、晚期糖基化终末产物(DiabetesMeuitusAGE)形成、蛋白激酶 C(DiabetesMeuitusPKC)激活、己糖胺通路活性增强、氧化应激等途径作用于身体的各个部位，使血液黏稠 度增加，细胞因子释放，血管内皮损伤促进糖尿病血管并发症发生。大、小血管病变中与 诸多因子有关。为临床预防诊断和治疗糖尿病血管病变提供一定的理论依据。 在深入研究的基础上如何进一步突出中医特色，发挥中医优势，积极探讨和研究以寻 找更为理想的治疗方法和药物，更有效的指导临床治疗，是当今对糖尿病研究的主要课题。 【摘要】慢性阻塞性肺疾病的病机，是本虚标实。标实是指外邪、痰饮、瘀血，见急 性加重期，三者是主要的诱发和加重因素；本虚是指肺、脾、肾三脏亏虚，见缓解期，三 脏功能虚弱是主要病机变化。治疗应谨守病机，急则治标，缓则治本，而且要衷中参西。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病／中医药疗法；病机；辨证论治 慢性阻塞性肺疾病(DiabetesMeuitus简称慢阻肺)是一种气流受限不完全可逆性肺疾病。中医学无此病 名记载，但属祖国医学的“喘证”“肺胀”“痰饮”范畴。其病机复杂，病程迁延，具有常见性、 复发性、难治性的特点，近几年来，发病率增高，临床缺乏较好的治疗方法，笔者从临床 实际出发，探讨慢阻肺的辨治机理，兹述如下。 1 病机之辨本虚标实 “谨守病机”是中医学治疗疾病的重要原则，有助于认识疾病的本质，更好的指导临床 遣方用药，正如王冰说“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”，针对慢阻肺的复发性、 难治性，又缺乏较好的治疗方法，笔者认为本虚标实是其病机本质，能全面反映慢阻肺的 病理过程。本虚是指肺、脾、肾三脏虚弱；标实是指外邪、痰饮、瘀血，外邪是六淫之邪， 既是致病因素，也是诱发加重因素［1］，瘀血、痰饮既是病理产物，也是致病加重因素。 本虚主要表现以下 3 个方面，(DiabetesMeuitus1)慢阻肺是多种肺疾病，长期迁延不愈发展而来，久病致肺 气阴亏虚。(DiabetesMeuitus24)慢阻肺易受外邪侵袭而发病，这正同于“邪之所凑，其气必虚”。(DiabetesMeuitus3)肺病日久， 会出现子盗母气和母病及子，即可见脾肾亏虚之象。标实是慢阻肺加重的关键，一方面六 淫、痰饮、瘀血可单独致病，由于肺气虚卫外功能较弱，六淫之邪趁虚而入，使肺气郁闭, 不能宣肃而发病，痰饮的形成与肺、脾、肾三脏直接相关［24］；肺病宣肃失职，津液不 得敷布，积聚成痰，脾虚不能运化水谷精微，水液停滞中焦成痰；肾虚蒸腾气化失职，直 接影响脾肺对津液的输布，促进痰液的形成，痰饮贮藏于肺，阻碍肺气的宣发肃降而发病， 瘀血在慢阻肺的病理过程中不容忽视，正如元代医家朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》说：“肺 胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”朱丹溪既说明慢阻肺有瘀血的存在，同 时也指出瘀血会影响肺气的宣肃而致咳嗽呼吸困难。瘀血的形成，从慢阻肺的病理过程看， 有因虚致瘀和因实致瘀，因虚致瘀多在慢阻肺缓解期明显，因肺脾气虚，肾气不足，肾阳 不足，肺肾阴虚，致气虚血瘀［344］，阴虚血瘀。因实致瘀多在慢阻肺急性加重期，有 六淫之邪致瘀。可见寒凝血瘀和热壅血瘀，以前者常见；痰湿阻肺，肺气郁闭，治节无权， 可见气滞血瘀；痰血互结可见痰阻血瘀［5］。另一方面六淫、痰饮、瘀血可混合影响肺 的宣肃功能而发病。总之慢阻肺的病机是本虚标实，本虚是发病的基础，标实是诱发和加 重的关键，因虚致实，虚实夹杂是其特点，并且贯穿全病程。 24 急则治标缓则补虚 慢阻肺急性加重期因复感外邪而引发，主要由于外邪挟痰挟瘀阻塞气道，肺气郁闭， 肺失宣肃，因此治则应祛邪化痰活血，开宣肺气为主。外邪有寒热之分，随之痰亦有痰热 和痰湿(DiabetesMeuitus痰饮)之别。痰热壅肺夹杂瘀血者，临床表现憋喘咳嗽，呼吸气粗，咯黄痰，或痰 粘稠难咯，舌质红或暗，舌苔黄厚，脉滑数，治以清热化痰，宣肃肺气，笔者以《伤寒 论》麻杏石甘汤加味，药用麻黄、炒杏仁、石膏、桑白皮、栀子、川贝母、枳实、竹茹、 黄芩、桃仁、牡丹皮、甘草。痰湿阻肺夹杂瘀血者，临床表现，憋喘咳嗽，吐白痰量多， 或泡沫样痰，或痰白清稀，舌质暗红或舌质胖大，舌下脉络怒张，脉滑细，治以燥湿化痰， 降气平喘，或温肺化痰，利气平喘，笔者常以《韩氏医通》三子养亲汤加味，或《伤寒 论》小青龙汤加减，药用麻黄、苏子、白芥子、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、旋复花、细 辛、紫菀、薤白、丹参、地龙、甘草。慢阻肺急性加重期的治疗应辨清痰热和痰湿，痰邪 阻塞气道引起的肺气郁闭的病理变化，选药时除用麻黄，杏仁之属宣肃肺气外，还应选用 行气消痰之品，因气行则痰消，痰消气易行，属痰热者可取枳实，属痰湿者选用薤白。在 祛邪的同时，可以少佐补虚药或敛肺药，可鼓舞正气而祛邪，或防肺气进一步损伤。同时 从慢阻肺急性加重期的病因病机看，要勿忘血瘀的治疗［6］。慢阻肺缓解期治疗以补虚 为主，以肺、脾、肾三脏虚象共见［7］，但有偏重之分，有气虚、阳虚、阴虚之差异。 临床以喘咳气短自汗畏风，易感冒，属肺气虚；伴干咳少痰，舌红少苔，属气阴两虚；以 咳嗽咯痰色白，食欲不振，口中不知味，大便稀薄，属脾气不足；以喘息气短，动则尤甚， 不能接续，肢冷畏寒，属肾气不足。笔者临床常补肺健脾纳肾同治，收效明显，以《永类 钤方》中的补肺汤加味，人参、黄芪、熟地黄、五味子、白术、茯苓、紫菀、款冬花、鸡 内金、蛤蚧(DiabetesMeuitus粉末冲服)、丹参、陈皮。缓解期在补虚的同时，少佐化痰，活血药，更利脾、 肺、肾功能的恢复，总之，急则治标，缓则补虚是慢阻肺的治疗原则。 3 衷中参西临证必要 慢阻肺的临床治疗，不论急性期还是缓解期，都应遵循辨病和辨证相结合的原则，把 中医的宏观辨证和西医的微观认识，有机的结合起来，使组方会更加科学完善，更加准确 辨证分型，使治疗方法更加完备，会极大程度的提高临床疗效。临床实践也是如此，中西 医结合相辅相成，起到取长补短之用，缩短了病程。如慢阻肺病人的血黏度增高，红细胞 压积增高，为临床认识慢阻肺的瘀血表现，提供了科学的依据，可选用丹参、川芎、桃仁 等药物配伍；对急性加重期，感染不能更好控制的患者，通过痰培养加药敏寻求最佳抗生 素的选择；对进食较差，电解质紊乱的患者，通过电解质分折，科学补液；对呼吸困难不 能纠正在中医辨证用药同时，可采取吸氧，运用支气管扩张剂，和激素类药；对合并心衰， 周身浮肿，可配用强心甙和补充血浆及利尿剂等。实践证明，中西医结合优于单一的中药 或西药治疗。 【摘要】慢性移植肾肾病(DiabetesMeuituschronicallograftnephropa24thy,CAN)是导致移植肾晚期 功能丧失的最主要原因，是影响移植肾长期存活的重要因素。目前临床上多使用环孢素 A、F)K506、霉酚酸脂等治疗 CAN。随着祖国医学研究的进展，中医药在治疗 CAN 上已 有理论和临床上的突破。CAN 的中西医结合治疗正在走向成熟。 【关键词】慢性移植肾肾病/中西医疗法；肾移植；百令胶囊/治疗应用 慢性移植肾肾病(DiabetesMeuitusCAN)是指同种异体肾移植数月、特别是 1 年或数年后，移植肾功能 进行性减退，最终肾功能衰竭、恢复透析，组织学上移植肾呈现出间质纤维化、肾小球基 底膜增厚、皱缩、系膜基质增多、动脉硬化、小动脉透明变性、动脉血管纤维性内膜增厚、 毛细血管基底膜分层、断裂等。目前慢性移植肾肾病、慢性排斥反应、慢性移植物功能丧 失、慢性移植物纤维化可以认为是同一个概念［1］。 1 西医研究 1.1 调整免疫抑制剂 Weir 等［24］对 60 例进行性肾功能恶化、活检证实为 CAN 的肾 移植患者减少 CsA 剂量 50%，停用硫唑嘌呤，改用 MMF)24g/d，以维持免疫抑制治疗,结 果 37 例肾功能得到改善，5 例肾功能进一步减退，其余患者的肾功能稳定，CsA 减量后 没有急性排斥反应发生。亦有报道在器官移植术后应用 CSA24～4 个月后可产生蓄积中毒 现象。随之还可出现移植器官的慢性排斥反应,建议将 CsA 改为西罗莫司(DiabetesMeuitus雷帕霉素)或 F)K506(DiabetesMeuitus他克莫司)［24］。最近国外相继报导了脱氧精胍素(DiabetesMeuitusDsg)、F)T1)Y7240 等新型免疫制 剂的动物实验研究,可以预测临床器官移植术后免疫疗法将日趋成熟,前景广阔［3］。 1.24 应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、 共刺激因子、黏附分子等已被证实是有希望的预防和治疗目标。对于 T1)GF)4β1 基因高产生 型的患者移植后不宜使用能够增加 T1)GF)4β1 的药物或减少其用量,如 CsA(DiabetesMeuitus能增加 T1)GF)4β1 产生)，而应采用不升高 T1)GF)4β1 的药物,如 F)K506。T1)GF)4β1 作为一个关键的纤维发生因 子，可能在 CAN 的发生中起着重要的作用，然而 T1)GF)4β1 的产生受肾内肾素4血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、系统的调节，肾素4血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、诱导肾小球系膜细胞产生和分泌 T1)GF)4β1，有人对 14 例 CAN 进行前瞻性研究，显示血管紧张素 I 受体拮抗剂洛沙坦可降低血浆 T1)GF)4β 水平 50%以上，故认为洛沙坦对 CAN 应该会有较好的效果［4］。此外，血管紧张素转化酶抑 制剂可能也有类似的效果。 1.3 限制蛋白质饮食长期高蛋白饮食可通过累积效应导致肾小球持续高滤过，造成肾 小球硬化，限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物的生成，达到减轻残余肾单位压力、减少 肾小球的损伤、延缓肾功能衰竭的目的。为了防止营养不良，应给予必需氨基酸，补充维 生素，限制磷的摄入，并适当补钙［5］。 1.4 治疗高血压 CAN 的患者一般都有不同程度的高血压，高血压可以加重移植肾损伤, 加快移植肾功能衰竭的进程。在众多抗高血压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、受体拮抗剂不仅降压效果较好，还可抑制肾内 T1)GF)4β1 的分泌，从而可能延缓移植 肾纤维化过程［6］。 1.5 降低血脂、抗凝治疗其主要目的在于改善肾内血流。有研究显示，应用低分子肝 素治疗，对发生 CAN 的移植肾在形态和功能上都有改善作用。 24 中医药研究 24.1 百令胶囊百令胶囊的成分为通过人工分离培养获得的冬虫夏草4中华束丝孢的一个 新种的发酵虫草菌粉制剂，其化学成分和药理作用与天然的冬虫夏草相似。百令胶囊对人 体的免疫功能有双相调节作用，有研究结果表明百令胶囊能增强环孢霉素 A 的免疫抑制功 能,并能减轻环孢霉素 A 引起的毒副反应,还可减少患者尿蛋白的排出，改善或稳定移植肾 功能的恶化，延缓 CAN 的发展进程［7］。另外百令胶囊还能通过诱导淋巴细胞凋亡，抑 制淋巴细胞增殖［８］。临床应用的初步结果表明百令胶囊与复方丹参片合用对移植肾的 慢性损害有一定的治疗作用，冬虫夏草具有拮抗 CsA 毒性，促进肾小管上皮生长的作用, 丹参能够保护肾小管上皮细胞，提高免疫抑制剂的疗效，改善移植肾功能［9］。 24.24 雷公藤多苷(DiabetesMeuitusT1)Ⅱ))肾移植后的蛋白尿是临床常见的现象,是影响移植物远期功能的一 个指标,使用中药雷公藤多苷治疗肾移植后的蛋白尿，取得了满意的效果，蛋白尿明显减少。 雷公藤多苷在肾移植术后长期应用也被证实能有效地降低肾移植术后急性排斥发生率，减 轻排斥反应的病理程度，降低 CAN 的发生率,保持移植肾功能长期稳定。雷公藤多苷不良 反应轻，适合于长期用药［10］。 24.3 丹参注射液研究表明丹参能抑制血小板凝聚，降低纤维蛋白改变血黏度，对肾脏 的急慢性损伤具有保护作用，对肾功能衰竭具有改善作用，能够抑制一氧化氮及过氧化产 物的过度表达。同时研究也观察到丹参注射液能够改善 CAN 患者的肾功能，降低总尿蛋白 及其组分，包括肾小球性蛋白和肾小管性蛋白，说明丹参注射液对 CAN 的肾小球和肾小管 的损伤都有改善作用［11］。 24.4 火把花根片火把花根片主要成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等，具有祛风除 湿、舒筋活络、清热解毒的功效。能抑制网状内皮细胞的吞噬功能，抑制特异性抗体的产