焦虑症治疗研究论文

【关键词】焦虑症诊断治疗 焦虑症又称焦虑性神经症，是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特 征的神经症。这些焦虑与惊恐不是由于现实生活事件或刺激而造成的，也不是某一种躯体 疾病造成的;这种紧张程度与现实事件完全不相称，或生活事件程度不能解释这种焦虑不安 的严重症状;经检查证实没有相应的器质性基础。包括了恐怖症、社交焦虑症、强迫性障碍、 广泛性焦虑症(generalanxietydisordersgeneralanxietydisorders，GAD))和惊恐障碍(generalanxietydisorderspanicdisorder，PD))、严重应激 反应、躯体化障碍、转换障碍、疑病症等焦虑谱系，本文主要涉及 GAD) 和 PD)。 1 病因和发病机制 1.1 遗传因素焦虑倾向作为一种人格特征，至少有一部分是由遗传决定的，PD) 病人遗 传效应在发病中的作用较 GAD) 明显。PD) 病人一级亲属中约有 15%患有此类疾病，约为一 般居民的 10 倍;GAD) 一级亲属中发病几率并不增加。 1.2 生物学因素①乳酸盐：焦虑症患者运动后血中乳酸盐较对照组为高。如果给患者 注射乳酸钠可诱发 PD)。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。 电刺激蓝斑，可引起恐惧和焦虑反应，蓝斑神经冲动发放增加，导致去甲肾上腺素 (generalanxietydisordersnorepinephrine,NE))更新加速。③ 5-羟色胺(generalanxietydisorders5-hydroxytryptamine,5-HT))：焦虑症的发生可 能与 5-HT) 功能增高有关，给予 5-HT) 激动剂可引起焦虑反应。而选择性 5-HT) 再吸收抑制 剂(generalanxietydisordersselectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)治疗 GAD) 和 PD) 效果良好，提示中枢 5HT) 活动具有控制焦虑的作用。④苯二氮卓(generalanxietydisordersbenzodiazepine，BZD))受体：γ-氨基丁酸 (generalanxietydisordersgamma-aminobutyricacid,GABA)是主要的抑制性神经递质，研究发现 BZD) 受体与 GABA 受体及氧离子通道相偶联，BZD) 药物与受体相结合时，强化了 GABA 的功能，使神经传导 显著减慢，获得治疗焦虑的效应。 1.3 心理社会因素作为焦虑症的诱发原因，心理社会因素往往缺乏特异性。 2 临床表现 2.1 广泛性焦虑症临床表现①精神性不安：患者经常或持续存在无明确对象或无固定 内容的恐惧、担心、紧张和害怕，常有恐慌的预感，整天心烦意乱，仿佛不幸即将降临在 自己或亲人的头上，但没有明确的指向性，因自己也不知道为什么如此惶恐不安而苦恼。 伴有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力下降等表现。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。运动性不安：常见搓手 顿足、来回踱步或不能静坐，小动作增多。常有肌紧张症状，如头痛，表现为顶、枕区的 紧压感;肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部;手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。另外 有不安宁、易疲乏。③躯体症状：植物神经功能以交感神经功能亢进为主，如口干、上腹 不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸闷、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、 心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外还可有头昏头晕、 出汗、面色潮红等。④过分警觉：表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应;睡眠障 碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后恐惧。 2.2 惊恐障碍临床表现急性惊恐发作时，患者常有明显的植物神经症状，如心悸(generalanxietydisorders占 92.3%)，剧烈的心跳、心慌、呼吸困难(generalanxietydisorders占 84.6%)、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能控 制的发抖出汗。因为强烈的恐惧和濒死感、失控感，患者常常大声呼救或者反复到急诊室 就诊。大部分患者每次发作短暂，5～10min 达到高峰，一般不超过 1h 缓解，发作后可有 疲乏、无力感。发作间隙期可无明显症状或仅仅担心再次发作。有的人一生中只数次发作， 有的可以反复发作。 3 诊断与鉴别诊断 3.1 诊断 GAD) 和 PD) 的诊断依据，可根据中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 (generalanxietydisordersCCMD)-3)。需要注意的是，GAD) 除有上述症状外，持续时间不少于 6 个月，同时要排除 躯体疾病和其余精神疾病的继发性焦虑。PD) 除症状表现外，1 个月内至少发作 3 次，或者 首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续 1 个月，同时要排除躯体疾病和其余精神疾 病继发的惊恐发作。 3.2 鉴别诊断 GAD) 可以见于多种躯体疾病和精神疾病，PD) 需与甲状腺机能亢进、肾 上腺嗜络细胞瘤、心血管病(generalanxietydisorders特别是二尖瓣脱垂)甚至是冠状动脉疾病、甲状旁腺功能减退 症、自发性低血糖、药物戒断反应和颞叶癫痫等鉴别。详细询问病史，细致的体格检查以 及实验室检查可以帮助排除躯体疾病。需要鉴别的精神疾病包括抑郁症、躯体形式障碍、 癔症、恐怖症、强迫症以及精神分裂症等，虽然这些疾病都可伴有焦虑症状，但各类疾病 有其本身的特征，焦虑不是它们的主要症状，可资鉴别。在一些药物开始使用或减停期出 现焦虑症状，比如抗精神病药物、皮质激素、甲状腺粉和中枢神经兴奋剂，仔细询问用药 情况可以帮助判断。 4 治疗 焦虑症的诊治往往采取综合治疗的方法，药物治疗可以尽早控制症状、缓解病情和预 防复发，心理治疗提供心理支持和认知行为训练方式，对于改善患者预后和防止病情恶化 具有重要意义。 4.1 药物治疗①苯二氮卓类：BZD) 是应用、研究最广泛的一类药物，对躯体症状缓解 有效，但对心理症状改善甚微。具有起效较快的特点。常用的药物有阿普唑仑(generalanxietydisorders0.4~1.2mg/ d)、氯硝西泮(generalanxietydisorders2~6mg/d)、劳拉西泮(generalanxietydisorders1~3mg/d)、地西泮(generalanxietydisorders10~20mg/d)等。长期大剂量可引 起药物依赖，突然停药可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症状，其它重要的危害 有：肝损害、认知损害、老年患者髋骨骨折。一般使用同一种药物不超过 3 周。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。抗抑郁 剂：目前多作为 GAD) 和 PD) 的一线药物。三环类抗抑郁剂以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪 治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效;应从小剂量开始，逐渐加量， 大多数患者日用量 150mg 以上才见效，应注意心脏毒副反应。SSRI 副作用小，患者依从 性好，在不能耐受三环类的患者中效果更好，可供选择的有氟西汀(generalanxietydisorders20~40mg/d)、帕罗西 汀(generalanxietydisorders20~60mg/d)、舍曲林(generalanxietydisorders50~150mg/d)、氟伏沙明(generalanxietydisorders150mg/d)和西酞普兰(generalanxietydisorders20~40mg/d)、左 旋西酞普兰(generalanxietydisorders10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具有去甲肾上腺素和 5-HT) 双重作用， 对焦虑症的疗效肯定。③丁螺环酮：对 GAD) 有效，惊恐障碍和社交焦虑障碍的效果不明 显。剂量为 15~60mg/d，但其起效慢，2~4 周才起效。服用次数多，影响依从性。使用 BZD) 后效果不佳。作用机制是对突触前 5-HT)1A 自调受体的激动作用，减少中枢背缝核 5HT) 能放电。与 BZD) 比较，主要优点是镇静作用弱、运动障碍轻、对记忆影响小、无成瘾 性，可以同时治疗伴轻度抑郁的焦虑。④ α-肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔用于减轻焦 虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、多汗等有一定效果;对静坐不能效果 最好;对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。 4.2 心理治疗①支持性心理治疗：许多情绪焦虑的病人，可能不一定愿意使用药物， 医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，积极服务，也能使一部分症状得到缓解。患 者通过与医生的交谈、解释和保证，认识到他们的症状符合已知的类型，许多病人有共同 的症状，而已有的治疗技术可使病痛定向康复，同时可以提高治疗的依从性。其他有益的 建议包括合理的饮食，适当的运动和休息等。②肾上腺素能系统：肾上腺素能系统特别是蓝斑核起警惕作用。认知-行为治疗：认知-行为治疗被证实为 焦虑症最有效的心理治疗。包括行为治疗(generalanxietydisorders通过调节行为本身来直接减少失调情绪和行为) 和认知治疗(generalanxietydisorders通过改变个人的评价和思考模式来减少失调情绪和行为)两种方法。③放松疗 法：放松训练是消除紧张，减轻焦虑的一种最简便、易行和有效的方法，其诱导肌肉放松 的技术有许多，如渐进性放松训练、生物反馈、催眠和沉思等。焦虑处置训练是国外近 10 多年来应用较广的一类技术，主要有三个组成部分：自我监测，即每天记录焦虑的发作次 数，持续时间，严重程度等;解释;自我放松。 5 病程和预后 据统计，1/3 的病人病程在半年至 2 年，2/3 的病人在 2 年以上。约有 41%～59%患者 能恢复或改善，多数焦虑症有较好的预后，少数预后欠佳。据追踪观察，发现女性、年轻、 病程短、病前性格良好者预后颇佳，反之预后不良。有人指出，有晕厥、激动、人格解体、 癔症性格特征、轻生念头则预后欠佳。