胃癌手术治疗分析论文

【论文关键词】进展期胃癌;根治术 【论文摘要】目的探讨进展期胃癌 250 例手术治疗的经验。方法回顾分析我院 1998 年至 2006 年施行手术治疗的进展期胃癌 250 例临床资料。250 例中Ⅱ期Ⅱ期期 115 例行胃癌标 准根治(D2)D2)术,ⅢⅢ 期 135 例行胃癌扩大根治(D2)D3)术,Ⅲ135 例中Ⅱ期 58 例行全胃切除““P””型空肠襻代 胃 Roux-en-Y 术(D2)P”R),Ⅲ69 例近端胃癌行联合切除“术,Ⅲ250 例中Ⅱ期均进行静脉化疗和腹腔内温热 化疗。结果术后 190 例(D2)82%)随访 1~5 年,ⅢⅡ 期Ⅲ期胃癌行期胃癌行 D2,ⅢD3 术后 1、3、5 年分别为 88．5%、69．4%、45．3%、和 82．1%、55．4%、33．9%。结论进展期胃癌实施胃 癌根治术并术中Ⅱ期应用化疗,Ⅲ可以提高术后生存率。 胃癌是常见的恶性肿瘤之一，虽然半个世纪以来，其发生率在部分国家呈下降趋势， 但在我国胃癌发病率和死亡率仍然很高。有调查结果显示，消化系统恶性肿瘤死亡占全部 恶性肿瘤死亡的 63%，而胃癌死亡占消化系统恶性肿瘤死亡的 37%[1]。胃癌组织侵润达肌 层或浆膜层成为进展期胃癌。本院自 1998 年 5 月至 2006 年 1 月实施胃癌标准根治(D2)D2)术、 胃癌扩大根治(D2)D3)术 250 例,Ⅲ术中Ⅱ期应用静脉化疗和腹腔内温热化疗(D2)IHCP”),Ⅲ效果满意,Ⅲ现报道 如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 250 例患者,Ⅲ男性 163 例,Ⅲ女性 87 例,Ⅲ年龄 26~80 岁,Ⅲ平均 47．5 岁。250 例中Ⅱ期Ⅱ期期胃癌 115 例;Ⅲa 期胃癌 87 例,ⅢⅢb 胃癌 48 例。病理类型:中Ⅱ期分化腺癌 119 例,Ⅲ低分化 腺癌 62 例,Ⅲ未分化腺癌 39 例,Ⅲ黏液癌 30 例。35 例无淋巴结转移,Ⅲ215 例有淋巴结转移。 1．2 治疗方法 115 例Ⅱ期期胃癌行 D2 术,Ⅲ87 例Ⅲ期胃癌行 a 期行 D3 术,Ⅲ其中Ⅱ期 58 例行全胃切除““P”” 型空肠襻代胃 Roux-en-Y 术(D2)P”R)，69 例Ⅲ期胃癌行ｂ行行 D3+联合胰体、胰尾、脾脏切除“术。250 例 患者关腹前用 430 蒸馏水灌洗腹腔，30min 后吸净。再用 5-氟脲嘧啶 750 ｍｇ溶入溶入 430200ml 生理盐水，保留腹腔化疗。术中Ⅱ期患者均进行常规静脉全身化疗，术后进行常规 全身化疗。 2 结果 术后 190 例随访 1-5 年，25 例失访。Ⅱ期期、Ⅲ期胃癌行期胃癌进行 D2、D3 后 1、3、5 生存率 分别为 88．5%、64．5%、45．3%、和 82．1%、55．4%、35．1%。250 例患者手术 后并发症 15 例(D2)6．0%)，其中Ⅱ期左膈下脓肿 2 例，胸腔积液 3 例，腹腔感染 10 例。其中Ⅱ期 4 例术后 9 ｄ发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。 3 讨论 3．1 胃癌的诊断胃癌临床早期几乎没有症状，但有以下症状的患者需提高警惕：①中Ⅱ期 年以上，无胃病史，出现原因不明的上腹不适、隐痛、食欲减退、消瘦等；②有长期慢性 胃病史，近期加重，经药物治疗症状无明显好转；③原因不明的贫血黑便，呕血或咖啡样 物；④已确诊有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎。有良性病变胃切除“史，重新出现胃部症状。 3．2 胃癌手术的必要条件和基本原则 3．2．1 胃癌手术方案的合理性及必要条件①对患者全身状态应有正确的估计，有无 心、肺、肝、肾、功能障碍及血压异常、低蛋白血症、糖尿病等；对老年患者，能否经得 起手术创伤，应做好充分的术前准备工作，故患者自身条件是手术安全性和根治性的基础； ②病期是设计手术方案的依据；③肿瘤自身的生物学行为是进行个体化治疗的关键；④医 师的手术技能／围手术期的良好管理是 D2、D3 术得以实施的保证。 3．2．2 胃癌手术的基本原则[2]① 体位适宜，术野开阔，无菌操作，彻底根治；②开 腹后对癌进展状况进行认真观察，如浆膜面浸润情况、淋巴结转移程度及肝、腹膜、卵巢 等有无转移，以决定切除“范围;③ 广泛切除“胃，防止切端残留癌；④彻底清除“胃周各站淋巴 结；⑤尽早阻断胃周围的血行和淋巴回流；⑥避免对病灶的机械刺激；⑦对不能根治的酌 行姑息性手术，以改善症状；⑧重视术中Ⅱ期化疗和术后常规全身化疗。 3．3 根治手术[3] 3．3．1 胃癌淋巴结清除“术胃癌淋巴结清除“术达到绝对根治的标准是:清除“淋巴结转移 的组站数应大于淋巴结转移的组站数(D2)D>N)原则,Ⅲ但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过 应清除“淋巴结组站数,Ⅲ易造成转移淋巴结的残留,Ⅲ使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息 性手术。因此对我们对不能判断的 N0、N1 病例和不能确定识别是否转移的病例,Ⅲ一般行 D2 术,Ⅲ对 N2 行 D3 术。临床医生应根据淋巴结跳跃性转移的临床病理特点,Ⅲ扩大淋巴结清除“ 范围,Ⅲ提高胃癌根治手术的生存率。 3．2．3 全胃切除“及联合脏器切除“对 AM 区、M 区,ⅢMC 区胃癌患者和第三站 N0⑧pp、 ⑩淋巴肿大者及肿瘤侵出浆膜及胰腺尾粘连者淋巴肿大者及肿瘤侵出浆膜及胰腺尾粘连者,Ⅲ进行 D3 和脾腺体、胰尾联合切除“术。对侵 及腺头者,Ⅲ无法进行 D3 术联合胰十二指肠切除“者,Ⅲ可用电刀将胃肿瘤从胰腺被膜上剔除“,Ⅲ并将 被膜面电凝,Ⅲ局部热疗使残留瘤细胞死亡,Ⅲ并防止胰瘘。 3．4 重视术中Ⅱ期化疗和术后化疗胃癌根治手术必须充分地切除“原发癌肿,Ⅲ彻底清除“胃周 淋巴结,Ⅲ完全杀灭腹部脱落癌细胞。近 20 年临床应用表明,Ⅲ术后化疗能有效的杀灭腹腔内游 离的肿瘤细胞和微小癌转移灶,Ⅲ预防肿瘤复发,Ⅲ提高术后生存率。 【论文关键词】脐带绕颈；胎儿窘迫；新生儿窒息；分娩方式 【论文摘要】目的探讨足月妊娠脐带绕颈在产程中Ⅱ期导致胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率，选择合适的分娩分式。方法住院分娩 400 例脐带绕颈孕妇为观察组，同期抽取住院分 娩的无脐带绕颈的孕妇 500 例为对照组，分析比较两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率、脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率以及孕妇的分娩方式。结果观察组胎 儿窘迫、新生儿窒息的发生率明显高于对照组(D2)P”<0．05)；脐带绕颈 1 周观察组与对照组比 较剖宫产率差异无统计学意义(D2)P”>0．05)；脐带绕颈 2~3 周观察组与对照组比较其剖宫产 率明显升高(D2)P”<0．05)。结论脐带绕颈 1 周者，可鼓励孕妇自然分娩，必要时行剖宫产。脐 带绕颈 2~3 周者，建议孕妇剖宫产分娩。 脐带缠绕 90%为脐带绕颈，以绕颈 1 周居多，占分娩总数 20%左右[1]。脐带绕颈是引 起胎儿窘迫、新生儿窒息的主要原因之一，而新生儿窒息是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍 的主要原因之一，对于脐带绕颈在产程中Ⅱ期如何处理及选择何种分娩方式是非常重要的，适 当的分娩方式将有助于降低新生儿窒息发生率及伤残率。回顾分析 2001 年 1 月至 2006 年 6 月在院分娩的脐带绕颈的孕妇 400 例，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料住院分娩的脐带绕颈孕妇 400 例为观察组，同期抽取住院分娩的无脐带 绕颈孕妇 500 例为对照组，两组病例孕周均为 37~42 周，年龄 20~34 岁，平均 27 岁，除“ 观察组脐带绕颈外，均无其它妊娠高危因素，400 例中Ⅱ期脐带绕颈 1 周者 294 例，脐带绕颈 2~3 周者 106 例。 1．2 方法对观察组和对照组病例产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；脐带 绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；孕妇的分娩方式进行对比。 1．3 统计学处理所得数据采用 t 检验和 χ2 检验分析。 2 结果 2．1 两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息发生率在产程中Ⅱ期对照组胎儿窘迫发生为 36 例 (D2)7．20%)，新生儿窒息发生为 11 例(D2)2．20%)。观察组胎儿窘迫发生为 106 例 (D2)26．50%)，新生儿窒息发生为 46 例(D2)11．50%)。以上结果表明，观察组胎儿窘迫发生率、 新生儿窒息发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(D2)P”<0．05)。 2．2 脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率对照组无脐带绕颈者在产程中Ⅱ期胎儿 窘迫、新生儿窒息发生分别为 36 例(D2)7．20%)、11 例(D2)2．20%)。观察组 294 例脐带绕颈 1 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生例数(D2)%)分别为 35 例(D2)11．90%)、15 例 (D2)5．10%)；106 例脐带绕颈 2~3 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生分别为 71 例 (D2)66．98%)、31 例(D2)29．25%)。观察组脐带绕颈 1 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发 生率与对照组比较差异无统计学意义(D2)P”>0．05)；脐带绕颈 2~3 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、 新生儿窒息发生率与对照组比较差异有统计学意义(D2)P”<0．05)，脐带绕颈 2~3 周者在产程 中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生率与脐绕颈 1 周者比较差异有统计学意义(D2)P”<0．05)。 2．3 两组孕妇分娩方式对照组无脐带绕颈者阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 363 例(D2)72．60%)、135 例(D2)27．00%)、2 例(D2)0．40%)。观察组脐绕颈 1 周者阴道分娩、剖宫产、 产钳助产分别为 203 例(D2)69．05%)、90 例(D2)30．61%)、1 例(D2)0．34%)；脐带绕颈 2~3 周者 阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 33 例(D2)31．13%)、72 例(D2)67．92%)、1 例(D2)0．94%)。 以上结果表明，观察组脐带绕颈 1 周阴道分娩率、剖宫产率、产钳助产率与对照组比较差 异无统计学意义(D2)P”>0．05)；脐带绕颈 2~3 周者阴道分娩率、剖宫产率与对照组比较差异 有统计学意义(D2)P”<0．05)，产钳助产率差异无统计学意义(D2)P”>0．05)。 3 讨论 脐带异常是新生儿窒息的首位原因，据报道约 22%新生儿窒息，25%重度新生儿窒息， 20%新生儿死亡是由脐带因素引起，脐带因素中Ⅱ期最常见的是脐带绕颈，约占 97．28%[2]， 另有报道，胎儿窘迫羊水粪染者中Ⅱ期伴有妊娠高危因素占 60．8%，其中Ⅱ期以脐带原因最常见， 占 28．29%[3]。本组资料显示，脐带绕颈胎儿窘迫发生率为 26．50%，新生儿窒息发生 率为 11．50%。而脐带绕颈 2~3 周者胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率均明显高于无脐 带绕颈者。因为脐带绕颈在分娩过程中Ⅱ期可致脐带相对性过短，阻碍胎儿下降，引起滞产， 脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻而出现胎儿窘迫、新生儿窒息。 脐带绕颈是产科常见并发症，发病率为 20%~25%[4]，所以，脐带绕颈在产程中Ⅱ期如何 处理及选择何种分娩方式是非常重要的，产程中Ⅱ期的正确处理及恰当的分娩方式有助于降低 新生儿窒息发生率及伤残率。 对 B 超检查出脐带绕颈的孕妇要高度重视，在妊娠期要定期做产前检查，向孕妇及家 属讲明脐带绕颈的危险性，指导孕妇自测胎动，一旦胎动异常应及时就诊。对于脐带绕颈 2~3 周的孕妇：孕周≥37 周后，可住院观察，依照 B 超检查胎盘成熟度、胎儿大小、羊水 情况，每天行胎心监护了解胎儿宫内情况，根据孕妇情况适时结束分娩；左侧卧位，减轻 子宫对腹主动脉、下腔静脉及脐带压迫；吸氧，通过提高母体的血氧含量改善胎儿的血氧 供应；药物：静脉滴注维生素 C 可以改善缺氧，使毛细血管的通透性和脆性提高应激能力。 本组资料显示，观察组脐带绕颈 1 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生率、剖宫产率 与对照组比较差异无统计学意义；脐带绕颈 2~3 周者在产程中Ⅱ期胎儿窘迫、新生儿窒息发生 率、剖宫产率与对照组比较有明显差异。 脐带绕颈分娩方式的选择：对于脐带绕颈 1 周无其他妊娠高危因素者，鼓励孕妇阴道 分娩，因脐带绕颈 1 周大多可经阴道顺利分娩，但产程中Ⅱ期一定要严密观察胎心情况、先露 下降情况，不强行助产，适时剖宫产。同时告知孕妇及家属在分娩过程中Ⅱ期可能发生的情况， 如胎儿窘迫、胎先露下降受阻等，做好随时可能手术的思想准备，一旦有异常情况可及时 进行手术分娩。对于脐带绕颈 2~3 周者，由于阴道分娩胎儿窘迫、新生儿窒息发生率较高， 胎儿高度危险，建议剖宫产结束分娩。据有关文献报道，2000 年起，脐带绕颈已出现在剖 宫产指征中Ⅱ期[5]。本组脐带绕颈 2~3 周者，剖宫产率为 67．92%。对于脐带绕颈在产程过程 中Ⅱ期出现胎儿窘迫或先露下降受阻，助产士一定要慎重，如果不能准确把握助产时机，助产 不仅不能改善病情，反而对胎儿伤害更大。作者认为，如出现胎儿窘迫较早(D2)未临产或第一 产程)，经治疗效果不佳，短时不能经阴道分娩者，不宜盲目观察等待，因为随着产程进展， 先露下降，脐带拉紧程度增加，脐血流受阻，胎儿颈部被拉紧均可造成胎儿窘迫进一步加 重，应及时剖宫产结束分娩。对于第二产程出现的胎儿窘迫，是否助产，要全面分析孕妇 情如，如 S≤+2(D2)即胎头颅骨最低点小于或等于坐骨棘平面下 2cm)时应避免阴道助产，因为 脐带绕颈引起胎儿窘迫，先露下降受阻其病情具有特殊性，如反复加腹压及产钳助产是在 外力作用下迫使胎头下降，脐带拉紧程度超过了自然宫缩时的强度，脐血流受阻更严重， 且胎头在外力作用下嵌入骨盆深部，宫缩间歇期难以回升，脐带拉紧胎儿缺氧进一步加重， 更易导致新生儿窒息，处理应从阴道上推胎头，缓解脐带拉紧程度，暂时改善胎儿缺氧情 况，尽快行剖宫产结束分娩。如 S≥+3(D2)即胎头颅骨最低点大于或等于坐骨棘平面下 3cm)时， 估计助产能很快分娩者，做好新生儿抢救准备，可行侧切产钳助产，在胎头娩出后剪断脐 带，再娩出胎肩和躯体。 【论文关键词】股骨粗隆间骨折；DHS;疗效 【论文摘要】目的分析应用动力髋螺钉(D2)DynamicHipScrew,ⅢDHS)治疗股骨粗隆间骨折 的疗效。方法对我院自 2004 年至 2007 年间应用 DHS 治疗股骨粗隆间Ⅰ至Ⅳ型骨折至Ⅳ型骨折型骨折 60 例 患者的疗效进行回顾性分析。结果随访 6 至 24 个月，除“ 1 例髋内翻并低毒感染，1 例断钉 外，余 58 例均骨性愈合。结论 DHS 是治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。。 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，老年股骨粗隆间骨折发病率逐渐上升。随着交 通事故的增多，该病具有年轻化趋势。治疗不当常遗留髋内翻。过去保守治疗卧床时间长， 并发症多，由于内固定技术的发展，目前国内外学者都主张采用手术治疗以提高疗效。动 力髋螺钉是近年来用于该类骨折较好的内固定器械。通过髓内拉力螺丝钉的滑动加压作用， 使骨折端保持稳定，有利于骨折愈合和早期下床活动。我院自 2004 年 8 月至 2007 年 12 月对 60 例股骨粗隆间骨折患者，行动力髋螺钉骨固定治疗，效果满意。现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 60 例中Ⅱ期男 35 例，女 25 例，年龄 45~88 岁，平均 67．5 岁。致伤原因： 车祸 28 例，跌倒 30 例，重物压伤 2 例，左侧 21 例，右侧 39 例。伤后手术时间：最短 7d，最长 13d。骨折按 Evan 分型：Ⅰ至Ⅳ型骨折型 24 例，Ⅱ期型 19 例，Ⅲ期胃癌行型 11 例，Ⅳ型骨折型 6 例。 1．2 方法持硬或全麻，平卧位臀部垫高，在股骨粗隆部做一股外侧直切口，依侧方钢 板长度,Ⅲ切口一般为 15~20cm。患者仰卧位，适当垫高患臀，做牵引复位，透视示复位满 意后，在股骨粗隆做切口，显露股骨大粗隆及股骨干上端，在粗隆下 2~3cm 处，按 135° 方向经钻入导针，导针应在股骨头颈正中Ⅱ期央或正位偏下，位置准确后测量其深度，选取合 适粗纹螺丝钉，攻丝后缓慢拧入，钉头离股骨头软骨面约 1~1．5cm，选取合适长度的套 筒钢板，保持钢板与股骨干皮质相贴，固定后拧上尾加压螺丝钉，逐层关闭伤口。术区内 置负压引流管。术后 24~48h 拔除“，术前半小时常规给予抗生素预防感染。次日即可坐起 活动患肢，1 周后可坐在床边伸屈膝关节锻炼股四头肌，对骨折不稳定及严重骨质疏松患 者，可延长至 8 周后可扶双拐下地负重行走。 2 结果 60 例患者住院时无肺炎、褥疮与尿路感染，出院时伤口均一期愈合;无明显髋内、外 翻以及旋转畸形。共随访 6 至 24 个月，平均 13 个月，除“ 1 例术后髋内翻并低毒感染行二 次手术外(D2)钢板螺钉断裂钉板分离 1 例后到外院治疗)，骨折均在 3 个月内愈合，未见骨折 不愈合及钉头穿出骨头现象，无其它并发症及死亡病例。1 例术前有脑血栓，屈伸肌力 4 级，髋关节屈曲 80°，1 例二次矫形后下肢短缩 2cm，余功能恢复满意。 3 讨论 DHS 具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳定，承受能力强，而且该钉有张力带 作用，其固定效果理想。同时此钉加压与滑动双重功能并存，当骨折断端压缩时，螺钉可 从钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的可能，也使髋内翻畸形发生率大为降低，对稳定型 粗隆间骨折可达到患肢早期负重的目的，从而老年患者早期离床，减少因骨折卧床而出现 并发症起到重要作用。 无论老年人或青壮年的股骨粗隆间骨折均应可能获得良好复位，早期坚强内固定。能 否手术及手术时机主要取决于[1]：①伤前生活处理能力或心肺功能如何；②神志清楚，能 积极配合排痰与活动肢体。对严重心律失常、失代偿心衰，半年内心肌梗塞病史及 3 个月 内有频繁发作，尿毒症，肝昏迷，糖尿病，酮症酸中Ⅱ期毒均不考虑手术。另外老年人不稳定 性粗隆间骨折、骨质疏松严重及粗隆间骨折内固定失败者可选择人工髋关节置换。 髋螺钉的放置必须遵守双中Ⅱ期心原则[2]。导针的放置一定要正确，导针与股骨干成 130°~135°，导针位置就位于头颈中Ⅱ期央或稍偏内下为宜，入针点应在股骨粗隆下 2~3cm 处， 并在 C 臂 X 线机下确认，防止导针偏外偏上而发生切割，导致螺纹钉移向股骨头上方而失 去固定作用；②套筒钢板必须与股骨干相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动、 钢板折断而影响骨折愈合时间或髋内翻的发生；③骨折复位对于Ⅱ期、Ⅲ期胃癌行型的粉碎不稳定型 骨折不要过牵，内侧骨皮质破坏严重得就将远端向内侧移位穿针固定，可以将不稳定骨折 变为稳定骨折，本组中Ⅱ期 16 例严重粉碎性骨折采用内移穿针内固定均取得优良效果；Ⅳ型骨折型骨 折为粗隆区和近端股骨干多平面骨折，复位后就行两个平面固定，本组病例中Ⅱ期 5 例骨折患 者均采用松质骨昆钉或克氏针辅助固定；④动力髋螺钉不但具有静力性加压作用，而且具 有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压及骨固定作用。使用 该钉以后，患者可以早期下地活动。不过动力髋螺钉虽然结构坚硬，基本能有效地承受体 重，具有早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、 骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定，不应过分强调早下地活动；⑤本组有 3 例逆粗 隆间骨折运用 DHS 治疗也获得了效果，我们认为逆粗隆间骨折也并非是 DHS 内固定的禁