心力衰竭临床药学效果观察分析

【摘要】目的研究慢性充血性心力衰竭开展非洛地平治疗的临床药学效果。方法 36 例 慢性充血性心力衰竭患者,根据随机数字表法分为实验组和对照组,各 18 例。对照组患者行 常规药物治疗,实验组患者在对照组的基础上增加非洛地平治疗。对比两组治疗效果及治疗 前后心功能分级、左室射血分数(LVEF)LVEF))、左室收缩末期内径(LVEF)LVESD))、左室舒张末期内径 (LVEF)LVED)D))。结果实验组总有效率为 94.44%,高于对照组的 61.11%,差异具有统计学意义 (LVEF)P<0.05))。治疗后,实验组患者的心功能分级、LVEF)、LVESD)、LVED)D) 均优于对照组,差 异均具有统计学意义(LVEF)P<0.05))。结论慢性充血性心力衰竭开展非洛地平治疗的临床药学效 果较为理想,可明显提升患者治疗后心功能改善情况,值得临床推广。 【关键词】慢性充血性心力衰竭；非洛地平；临床药学效果 临床较为多发的慢性充血性心力衰竭可导致患者心功能下降及心力衰竭,可严重影响患 者身体健康,应给予患者实施有效及时治疗,避免患者死亡［1］。在慢性充血性心力衰竭患 者治疗过程中采用非洛地平治疗,可发挥重要作用,药学效果较为理想,可对患者心功能起到 有效改善作用,可对患者机体康复起到加快作用［2］。本组实验纳入本院 2018 年 3 月 ~2019 年 2 月收治的 36 例慢性充血性心力衰竭患者,研讨慢性充血性心力衰竭开展非洛地 平治疗的临床药学效果,现将结果整理如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。从本院 2018 年 3 月~2019 年 2 月随机选择 36 例慢性充血性心力衰竭 患者,均知情同意,根据随机数字表法分为实验组和对照组,各 18 例。实验组患者中,男女比 例为 10∶88；年龄 5)5)~85) 岁,中位年龄 66.5) 岁；高血压心脏病 4 例、风湿性心脏病 4 例、扩 张型心脏病 4 例、肺源性心脏病 4 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 例。对照组患者中,男 女比例为 11∶87；年龄 5)4~84 岁,中位年龄 66.0 岁；高血压心脏病 5) 例、风湿性心脏病 3 例、 扩张型心脏病 5) 例、肺源性心脏病 3 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 例。两组患者一般 资料对比,差异无统计学意义(LVEF)P>0.05)),具有可比性。1.2 方法。1.2.1 对照组。行常规药物治 疗。为患者提供吸氧支持,引导其卧床休息,对患者水电解质紊乱进行有效纠正,对其摄盐量 进行有效控制,为患者提供强心、扩血管等药物治疗,对患者抗感染治疗进行有效加强,加强 患者血压控制。药物选择速尿 40mg/次、1 次/d,地高辛 0.25)mg/次、1 次/d,卡托普利 40mg/ 次,1 次/d,用药途径均为口服,连续治疗 4 周。1.2.2 实验组。在对照组基础上增加非洛地平 治疗,用药途径为口服,用药剂量 3mg/次,1 次/d,连续治疗 4 周。用药期间对患者血压水平进 行监测,根据患者血压高低对非洛地平剂量进行合理调整。1.3 观察指标及判定标准。比较 两组治疗效果及治疗前后心功能分级、LVEF)、LVESD)、LVED)D)。疗效判定标准：治疗后 症状显著改善,心功能改善≥2 级,为显效；治疗后症状改善,心功能改善≥1 级,为有效；不满 足以上标准,为无效。总有效率=(LVEF)显效+有效)/总例数×100%。1.4 统计学方法。采用 SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(LVEF)x-±s))表示,采用 t 检验；计 数资料以率(LVEF)%)表示,采用 χ2 检验。P<0.05) 表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者临床疗效对比。实验组总有效率为 94.44%,高于对照组的 61.11%,差异具 有统计学意义(LVEF)P<0.05))。见表 1。2.2 两组患者治疗前后心功能指标改善情况对比。治疗前, 两组患者的心功能分级、LVEF)、LVESD)、LVED)D) 对比,差异均无统计学意义(LVEF)P>0.05))；治 疗后,实验组患者的心功能分级、LVEF)、LVESD)、LVED)D) 均优于对照组,差异均具有统计 学意义(LVEF)P<0.05))。见表 2。 3 讨论 内科综合征中常见的慢性充血性心力衰竭患者,主要临床症状是体力活动受限、呼吸困 难及乏力,发病机制相关影响因素是心排血量及心收缩功能,若患者心排血量不顺畅或者心室 收缩功能下降,均可导致慢性充血性心力衰竭发生。临床分析得出,慢性充血性心力衰竭患者 心功能可下降,从而诱发心力衰竭,容易死亡。临床应给予患者有效治疗方案进行进一步研究, 加强临床重视［3］。临床分析证实,对于心力衰竭患者来说,临床研究性与缩血管神经内分 泌活动增强存在正相关关系［4］,起初,神经内分泌激活可发挥代偿作用,最后,心力衰竭可 起到促进作用,促使患者病情发生进行性恶化。对于慢性充血性心力衰竭患者来说,利用血管 紧张素转换酶抑制剂治疗,可对患者血流动力学进行持续改善,有效纠正患者神经内分泌异常 紊乱,可以有效调节患者神经内分泌紊乱状态及血流动力学［5)］,属于理想药物。治疗慢性 充血性心力衰竭患者过程中,应尽早为患者开展各项检查,对诊断进行明确,避免患者加重心 力衰竭,为患者提供有效及时治疗。非洛地平在临床上较为常用,是一种血管扩张剂,将其应 用于慢性充血性心力衰竭患者治疗过程中,可对患者疗程进行有效缩短,可对患者心功能有效 提高起到积极作用,还可以有效提高患者心肌活动能力,可促进患者存活率大大提高。临床分 析发现,非洛地平不良反应较少,药学效果良好,值得在临床上应用及推荐。部分研究证实,非 洛地平对慢性充血性心力衰竭患者小动脉平滑肌可产生影响,副作用较少,基本不会影响患者 心脏传导,不会对患者心肌收缩力造成影响,有利于患者疾病治疗及身体康复。非洛地平二氢 吡啶结合位点可产生可逆性竞争,可对慢性充血性心力衰竭患者血管平滑肌起到阻隔作用,属 于二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂,现在基础药理学证实,非洛地平可对心肌细胞电压依赖性钙 离子内流产生阻断作用,可对外周血管产生扩增效果,非洛地平具有高效及安全等临床优势, 可对患者心功能评级进行大大提高,从而有效提高患者预后效果及生活质量。综上所述,慢性 充血性心力衰竭开展非洛地平治疗,临床药学效果较为理想,可明显提升患者治疗后心功能改 善情况,值得临床推广。临床后续探讨中,应采取大样本实验,对本组研究临床指导意义进行 有效增加。 １资料与方法 １．１资料来源。１６０份病例均为某三甲医院２０１８年１月－２０１９年２月在 妇科住院治疗并行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者（第一诊断符合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以以 及在患者住院治疗期间第二诊断不影响临床路径实施），以所有病例均实施了临床路径管理。 查阅病例，以统计上述患者在实施临床路径期间的药品使用情况及合理性、住院总费用、药 品费用、住院时间等。１．２研究方法。２０１８年９月起，以临床药师参与妇科临床路径 管理工作。通过回顾性研究方法，以按临床药师参与前后将病例分为对照组和干预组。临床 药师工作贯穿于临床路径实施中：（１）以子宫肌瘤以及腹腔镜下子宫肌瘤切除术的诊治 规范、临床路径为基础制定药学监护表；（２）参与临床查房、药物治疗方案制定、会诊、 疑难病例讨论；（３）完成药学查房、医嘱审核、药学监护、不良反应监测、用药宣教等 全程化的药学服务工作；（４）开展合理用药讲座；（５）每月对纳入临床路径的患者用 药情况进行评价，以及时将评价结果及时反馈医师，以与临床进行沟通，以见图１。对照组病例 共８０份，以干预组病例共８０份。记录每份病例用药情况及使用合理性，以住院天数、住院 费用、药品费用。统计使用ＳＰＳＳ１８．０软件，以计量资料采用均数、标准差进行标示，以 采用方差分析，以两两比较用ｔ检验；计数资料以率标示，采用检验；计数资料以率标示，以采用 χ ２检验，以以Ｐ＜０．０５ 为差异有显著性。 ２结果与分析 ２．１患者基本情况比较。对照组病例８０份，以平均年龄（４０．６０±６．７８）岁，以 排除其他并发症。干预组病例８０份，以平均年龄（４３．５８±５．８２）岁。２组患者均 诊断为子宫肌瘤，以入院后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。２组患者在年龄、疾病构成、子宫 肌瘤数量等方面无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。２．２围术期抗菌药物使用情况。根据 ２０１５版《抗菌药物临床应用指导原则》，以腹腔镜下子宫肌瘤切除术预防用抗菌药物应 选择青霉素类或一、二代头孢菌素±甲硝唑或头霉素类。为使得抗菌药物在切皮时可以在手 术部位达到有效药物浓度，以围术期预防用药时机应在术前０．５～１ｈ［６］。腹腔镜下 子宫肌瘤切除术预防用药疗程不宜超过２４ｈ。对照组８０例患者中，以１４例（１７．５ ％）患者围术期预防用药品种不当，以磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、莫西沙星、阿奇霉 素、左氧氟沙星不宜作为围术期预防用药。１９例（２３．８％）患者预防用药时机不当，以 术前未用术后用；３６例（４５．０％）患者预防用药疗程过长，以平均达４．５ｄ。临床 药师进入病区参与临床路径实施后，以围术期抗菌药物使用的合理性有显著提高，以预防用药 品种选择不当仅２例（２．５％）；预防用药时机不当２例（２．５％），以预防用药疗程 过长９例（１１．３％）。与对照组相比，以有明显改善，以差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 ２．３其他不合理用药情况。２．３．１无指征使用果糖或转化糖注射液转化糖。的糖源 包括葡萄糖、果糖以及木糖醇，以用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不宜使用 葡萄糖患者的补液供能。对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者，以使用该类药物不符合药 物经济学原则，以不建议常规作为补液治疗药物。对照组中无指征使用代糖类药物４４例 （占５５．０％），以干预组７例（占８．８％）。２．３．２无指征使用注射用质子泵抑 制剂。一般手术术后，以无高危因素的患者，以不建议术后常规使用注射用质子泵抑制剂来预 防应激性溃疡。只有具有高危因素的患者（如机械通气超过４８ｈ、凝血机制障碍等），以 才建议预防性使用注射用质子泵抑制剂来防止术后应激性溃疡的发生。对照组患者中有３ １例（３８．８％）非严重多发伤，以无消化道疾病病史，以术后６ｈ恢复进食，以无指征使用 泮托拉唑或兰索拉唑；干预组中有７例（８．８％）。２．３．３无指征使用营养支持药 物。无指征使用复合磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治 疗药物。对照组中有４８例（６０．０％），以干预组中３例（３．６％）患者未行营养风 险筛查，以无营养不良诊断，以未行胃肠大手术，以术前进食正常，以手术当天即恢复流质饮食，以 住院期间相关营养指标、电解质水平均正常或未查，以无肠外营养支持指征，以上述肠外营养 治疗药物使用为无指征用药。详见表３。２．４住院费用及药品费用情况。对照组８０例 患者平均住院费１３６８９．４１±２４５０．３６元，以其中平均药品费用为３８２６．３ ７±９４６．４２元。干预组８０例患者平均住院费７７１１．６７±１７８０．５４元，以 平均药品费用为２２１２．９６±６５７．６２元。对２组住院费用及药品费用分别采用ｔ检验；计数资料以率标示，采用 检验，以差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。２．５术后住院时间对照组术后患者平均住院时 间为（９．５３±２．１０）ｄ，以干预组为（８．４３±１．０３）ｄ，以差异无显著性（Ｐ ＞０．０５），以见表５。 ３讨论 ３．１临床药师参与临床路径工作。药物治疗是实施临床路径管理中关键的一个环节。 目前，以国内临床药师参与临床路径实施没有形成固定模式，以每位临床药师只是根据自己参 与临床治疗的程度和水平来界定自己的工作模式［６］。本研究以本院的腹腔镜下子宫肌 瘤切除术临床路径为标准，以临床药师通过参与患者药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学 查房、药学监护、合理用药培训、不良反应监测等，以形成临床药师参与腹腔镜下子宫肌瘤 切除术临床路径的工作模式，以规范了临床药师工作，以促进临床合理用药，以体现了临床药师 的工作价值，以为临床药师参与临床路径工作提供借鉴。３．２临床药师参与临床路径实施 对抗菌药物使用的影响。临床药师参与前，以对照组患者围术期预防用抗菌药物品种选择不 当现象较为严重，以部分患者使用磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、作为围术期预防用药； 部分患者预防用药时机不当，以术前未用术后用；预防用药疗程过长，以平均达４．５ｄ。临 床药师进入病区参与临床路径实施后，以通过抗菌药物合理使用宣教及考核、参与术前讨论、 实时医嘱审核等方式，以使得围术期抗菌药物使用的合理性有显著提高。３．３临床药师参 与临床路径实施对无指征用药的影响。无指征用药的情况主要包括：（１）无适应证使用 代糖类药物（转化糖及果糖），以对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者［７］，以使用该药 物不符合药物经济学原则，以不建议常规作为补液治疗药物。（２）无适应证使用注射用质 子泵抑制剂。（３）无指征使用营养支持药物，以如复合磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙 氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治疗药物。临床药师参与临床路径管理后：通过对所有入 院患者进行营养筛查以及营养风险评估；制定《院内静脉用质子泵抑制剂使用管理规定》； 有效提高了质子泵抑制剂以及营养支持药物使用的合理性。３．４临床药师参与临床路径 实施对药物治疗费用的影响。对２组住院费用、药品费用及平均住院日进行对比，以结果显 示临床药师通过参与患者临床路径管理（药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学查房、药 学监护、用药宣教、不良反应监测、依从性督导检查等），以使得干预组患者抗菌药物使用 合理性提高，以无指征用药情况显著降低，以因此药品费用下降明显，以同时患者住院费用也显 著降低，以但并未延长患者平均住院日。３．５临床药师参与临床路径实施对药品不良反应 的影响。对照组８０例患者中，以共发生药品不良反应５例，以其中３例是患者输注拉氧头孢 后出现恶心呕吐或皮疹；２例是由于患者输注中长链脂肪乳注射液导致静脉炎。干预组中 只有１例患者出现药品不良反应。由此可见临床药师参与临床路径管理，以提高用药合理性，以 减少无指征用药后，以患者不良反应发生率也显著下降。临床路径的实施是为加强医疗质量 管理，以使医院能更加有效地利用有限的卫生资源，以在提高疗效的同时能够控制医疗费用 ［８］。有本研究可见临床药师参与临床路径的实施的过程中去，以一方面可以使得药物治 疗更加合理规范，以另一方便能够降低药物治疗费用及患者住院总费用，以符合临床路径的实 施目的。临床药师应利用专业优势，以在个体化用药中充分发挥作用，以使临床路径中的药物 治疗真正做到安全、有效、经济、合理［９］。药师深入临床，以参与临床路径，以提出个体 化用药建议、进行医嘱审核，以规范用药合理性、经济性已成为必然的发展趋势。 【摘要】目的探讨川芎嗪（TMP）对大鼠移植肝的保护作用。方法参照 D)elriviere 和 Kamada 等方法建立大鼠肝移植模型，以将大鼠随机分为 3 组：A 组（假手术组）、B 组 （肝移植对照组）和 C 组（TMP 干预组）。采用全自动生化分析仪检测术后血清肝功能 (LVEF)AST、ALT、LD)H))水平；应用免疫组化 SP 法结合病理图像分析仪测定肝组织中 Bcl2、Bax 的表达情况；H)E 染色观察其病理形态学变化。结果（1）C 组 AST、ALT、LD)H) 明显低于 B 组（P<0.01）。（2）C 组 Bcl-2 或 Bcl-2/Bax 表达明显高于 B 组（P<0.05)），以 而 Bax 表达无明显变化（P>0.05)）。（3）A 组无明显病理形态改变，以B 组术后肝组织出 现明显的病理损害，以C 组病理变化明显减轻。结论 TMP 可能通过上调 Bcl-2 或 Bcl-2/Bax 表达而减轻肝移植体的低温保存再灌注损伤，以对供肝有保护作用。 【关键词】肝移植；保存再灌注损伤；川芎嗪；Bcl-2；Bax Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertrans)plantation 【Abs)tract】ObjectiveToinves)tigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(LVEF)TMP)pr econditioningonlivergraftinratlivertrans)plantation.Methods)Performingtheoperationoflivertr ans)plantationinmaleSpragueD)awleyrats)referredtoD)elriviereandKamadawithcuffanas)tomos)ingmethods)，以therats)werera ndomlydividedintothreegroups)： Agroup(LVEF)n=6，以s)hamoperationgroup)，以Bgroup(LVEF)n=30×2，以livertrans)plantationcontrolgroup) ，以Cgroup(LVEF)n=30×2，以TMPgroup).Theparameters)ofliverfunction(LVEF)AST，以ALTandLD)H))werete s)tedbyautobiochemicalanalys)eringroupBandCafterreperfus)ion0.5)h，以3h，以6h，以24h，以48hres)pectively viatheplas)mas)amples)；partofthelivertis)s)uewas)s)ampledtodeterminetheexpres)s)ionofBcl2andBax.Theparameters)ingroupAwereexamed3haftertheoperation.Theexpres)s)ionofBcl2andBaxwas)determinedbyimmunohis)tochemis)tytechniquewithpathologicalimaginganalys) er.Als)o，以parts)oflivertis)s)ues)amples)wereus)edtodetectthehis)topathologicchanges).Res)ults) （1）Thelevels)ofAST，以ALTandLD)H)weres)ignificantlydecreas)edingroupCcomparedwithth atingroupB（P＜0.01）afterreperfus)ion0.5)h，以3h，以6h，以24h，以48hres)pectively. （2）Theexpres)s)ionofBcl2weres)ignificantlyincreas)edingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜ 0.01）afterreperfus)ion0.5)h，以3h，以6hres)pectively.Thedifferentexpres)s)ionofBaxbetweengr oupCandgroupBwas)nons)ignificant. （3）Approximatelynormallymorphologics)tructurewas)foundingroupA，以s)omeobvious)his)to pathologicchanges)ingroupBcouldbes)eenmorphologically.ButingroupC，以s)omehis)topathol ogicchanges)werealleviated.Conclus)ionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehis)topath ologicdamageinlivertrans)plantationinrats)duringpres)ervationandreperfus)ioninjuryprobably byup-regulatingtheexpres)s)ionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft. 【Keywords)】livertrans)plantation；pres)ervationandreperfus)ioninjury； tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax 肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，以肝移植体低温保存再灌注损伤是肝移植术后 肝原发性无功能（PF)N）的重要原因，以与细胞凋亡密切相关。目前人们针对凋亡发生的各 个环节，以探索各种防治方法，以从而减轻肝移植体保存再灌注损伤成为了研究的热点。川芎 嗪（tetramethylpyrazine，以TMP，以四甲基吡嗪）是从中药川芎中分离、纯化的一种生物碱，以 TMP 具有抑制血小板的聚集、改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗氧自由基的氧化作用 以及钙拮抗作用；TMP 作为钙拮抗剂，以可能通过激活腺苷酸环化酶及抑制钙离子内流作用 而抑制细胞凋亡［1］；TMP 还可以影响 c-fos) 表达而抑制细胞凋亡［2］。但目前 TMP 在 细胞内的分子机制研究甚少，以需进一步研究。TMP 是否影响移植肝保存再灌注损伤细胞凋 亡调控基因的表达，以尚未见报道。本实验通过建立大鼠肝移植模型，以观察 TMP 对保存再灌 注损伤中肝组织 Bcl-2、Bax 表达的影响，以探讨 TMP 对大鼠移植肝的保护作用。 1 材料与方法 1.1 材料封闭群雄性 SD) 大鼠 126 只，以供体体重 200～25)0g，以受体体重 340～380g，以 实验动物购于中南大学实验动物中心。SSW-3X 显微外科手术器械包（上海医疗器械有限 公司）。Q5)5)0CW 自动病理图像分析仪（德国 LEICA 公司）。TMP（40mg/2ml/支，以北京 第四制药厂）。Bcl-2、Bax 免疫组化试剂盒、AST、ALT、LD)H) 试剂盒（北京中山生物技 术有限公司）。 1.2 实验分组及处理封闭群 SD) 大鼠（n=126）随机分为 3 个组：A 组（n=6，以假手术 组）、B 组（n=30×2，以肝移植对照组）、C 组（n=30×2，以TMP 干预组）；B、C 组再根据 再灌注后 0.5)h、3h、6h、24h、48h 不同时相，以又分为 5) 个亚组。