重症肺炎合并癫痫患儿药学监护分析

1 病例资料 1.1 主要症状。患儿，男，6 个月，生长发育迟缓，智力发育落后。于 2018－01－ 29，患儿无诱因抽搐发作，诊断为癫痫，无脑回、巨脑回畸形。目前服用丙戊酸钠、托吡 酯、维生素 B6 进行抗癫痫治疗。于 2018－04－06，患儿出现发热，伴喘息、流涕、鼻塞， 体温最高 39.5℃，热峰每天 3 次。1.2 主要化验指标。入院时，血常规示:白细胞计数 (WBC)9.43×109•LWBC)9.43×109•L)9.43×109•LL－1，中性粒细胞百分比(WBC)9.43×109•LNE%)15.2%)15.2%)15.2%，淋巴细胞百分比(WBC)9.43×109•LLY%)15.2%)72.2%)15.2%， 血红蛋白浓度(WBC)9.43×109•LHGB)109g•LL－1，快速 C)9.43×109•L 反应蛋白(WBC)9.43×109•LC)9.43×109•L Ｒ P)15mg•L)15mg•LL－1;血生化、肝肾功能正 常;血气分析示:酸碱度(WBC)9.43×109•LpH)7.42，氧分压(WBC)9.43×109•LpO2)77mmHg，二氧化碳分压 (WBC)9.43×109•LpC)9.43×109•LO2)35.6mmHg，氧饱和度(WBC)9.43×109•LSO2)95.5%)15.2%，碳酸氢盐浓度(WBC)9.43×109•LHC)9.43×109•LO－3)22.4mol•LL－1，实际 碱剩余(WBC)9.43×109•LBE－)1.2mmol•LL－1，阴离子间隙(WBC)9.43×109•LAG)20.4mmol•LL－1;胸部计算机断层扫描(WBC)9.43×109•LC)9.43×109•LT))示: 支气管周围炎;脑电图示:较多弥漫性棘波、尖波、多棘波及不规则棘慢波、多棘慢波、慢波 连续发放或散发，并且检测到 2 次成串发作。1.3 入院诊断。入院诊断为①重症肺炎;② 癫 痫，婴儿痉挛症，无脑回、巨脑回畸形;③ 智力运动发育落后。 2 主要诊疗与用药过程 2.1 主要查体症状。患儿体温 38.5℃，脉搏 170 次/分，呼吸 60 次/分，血压 86/48mmHg，体重 6.2kg，身高 65cm，头围 40cm，胸围 38cm。右侧颌下可触及一枚淋 巴结约 0.5cm×0.5cm，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音和喘鸣音。其 余无特殊。2.1 用药过程。患儿入院后的初始治疗方案为吸入用布地奈德混悬液 1mL，雾 化吸入，bid+吸入用复方异丙托溴铵溶液 1.25mL，雾化吸入，bid+盐酸氨溴索注射液 2.5mL，口服，bid+注射用头孢曲松钠 0.4g，静脉滴注，qd(WBC)9.43×109•L皮试阴性)+4%)15.2%丙戊酸钠 1.7mL，口服，q12h+托吡酯片 6.25mg，口服，q12h+维生素 B6 片 10mg，口服，tid。治 疗 3d 后，患儿症状无明显改善，每日均有发热，热峰 1～3 次，最高 39℃，予以口服布洛 芬后可降至正常。患儿频繁呛咳，进行支气管镜检查并予以患儿肺泡灌洗，检查结果示患 儿气管下段和左、右主气管中度软化，两侧支气管炎症表现，将头孢曲松升级为头孢哌酮 舒巴坦钠，并加用阿奇霉素口服联合抗感染治疗。入院 10d 后，患儿感染仍然得不到控制， 患儿每日热峰 1～2 次，体温最高 39.5℃，结合患儿血常规及痰培养结果将头孢哌酮舒巴 坦钠升级为美罗培南，并预防性口服奥司他韦和氟康唑。患儿在使用美罗培南抗感染治疗 后癫痫发作频繁，需镇静治疗方可控制。请神经科和临床药师会诊后监测丙戊酸钠血药浓 度为 5.29μg•mLg•LmL－1，考虑存在药物间相互作用，建议停用美罗培南，并且加用氨己烯酸 62.5mg，口服，bid 控制癫痫发作。感染方面请感染科会诊后建议更换为利奈唑胺 60mg，静脉滴注，q8h 抗感染治疗，医师采纳。患儿经过此次药物调整后癫痫发作次数明 显减少，体温降至正常。患儿体温正常 6d 后再次出现发热，加用头孢他定治疗，未见好转。 此时患儿血常规基本正常，胸部 X 线片示炎症明显好转，请临床药师协助分析后考虑患儿 此次发热并非感染引起，应该为最近气温较高托吡酯的药物不良反应所引起的低热，建议 患儿停用抗感染药物。本患儿经住院治疗后肺炎已经痊愈，癫痫发作次数明显减少。2.3 治疗前后化验指标变化。出院时，患儿血常规示:WBC)9.43×109•L9.44×109•LL－1，NE%)15.2%14.4%)15.2%，LY %)15.2%76.4%)15.2%，血小板(WBC)9.43×109•LP)15mg•LLT))2.90×1011•LL－1，C)9.43×109•L Ｒ P)15mg•L1mg•LL－1;肝肾功能、电解质均正常;降钙 素原(WBC)9.43×109•LP)15mg•LC)9.43×109•LT))0.09ng•LmL－1;胸部 C)9.43×109•LT) 示:对比入院时胸 C)9.43×109•LT)，原双肺炎症吸收明显，右肺上叶 后段少量炎症。 3 讨论 患儿口服丙戊酸钠、托吡酯片、维生素 B6 片抗癫痫治疗，癫痫病情稳定，在住院治 疗过程中患儿癫痫发作频繁，需使用水合氯醛灌肠治疗方可缓解癫痫状态，监测丙戊酸钠 血药浓度为 5.29μg•mLg•LmL－1(WBC)9.43×109•L正常值 50～100μg•mLg•LmL－1)，药师分析患儿住院期间用药情况， 考虑与输注美罗培南有关。查阅相关文献:美罗培南能显著降低丙戊酸钠的血药浓度 ［2］。蒋正立等［3］研究发现，丙戊酸钠联用美罗培南后使其血药浓度下降 (WBC)9.43×109•L83.2±7.8)%)15.2%。丙戊酸钠和美罗培南之间药代动力学相互作用的确切机制尚不清楚。目前， 较为可能的机制是美罗培南通过抑制酰基肽水解酶使丙戊酸葡糖苷酸的水解减少、肾排泄 增加导致丙戊酸钠血药浓度降低。美罗培南停用后，丙戊酸钠的血药浓度需要 1～3 周左右 才能恢复，且增加丙戊酸钠的剂量不能升高其血药浓度［4］。目前患儿癫痫发作难以控 制，应加用新的抗癫痫药物。氨己烯酸为治疗婴儿痉挛症的一线用药，有报道显示采用氨 己烯酸治疗婴儿痉挛症有效率为 36%)15.2%［5］。临床药师根据患儿用药情况分析发现氨己烯 酸与患儿目前所用药物无相互作用，建议临床医师可加用氨己烯酸控制癫痫发作，医师采 纳，患儿癫痫发作次数明显减少且可自行缓解。患儿住院期间治疗重症肺炎各项指标好转 后，再次出现发热，临床药师分析:患儿目前用药已基本覆盖所有病原菌，患儿炎症指标正 常，双肺听诊呼吸音清，查体未见其他感染灶，患儿体温波动在 37～38℃，与之前高热 (WBC)9.43×109•L＞39℃)有所不同，提示再次发热可能与感染无关，需考虑其他导致发热的原因。临床药 师结合患儿所用药物，查阅相关文献发现，托吡酯能够导致泌汗障碍从而引起低热;结合患 儿发热情况:低热为主，几乎无汗，物理降温即可降至正常，且近日气温逐渐升高，室内通 风欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起发热的相关报道。其机制为:托吡酯通过抑制血中碳酸酐 酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的产生使汗腺出汗的功能减弱，致使皮肤少汗或无汗，从而导致发热的产生使汗腺出汗的功能减弱，致使皮肤少汗或无汗，从而导致发热 ［6］。彭建霞等［7］研究发现，13.6%)15.2%服用托吡酯的儿童会出现泌汗障碍。夏季与低龄 是发生泌汗障碍的危险因素［8］临床药师建议医师:正在服用托吡酯进行抗癫痫治疗的儿 童出现发热时，不仅要考虑感染等相关因素，也要综合目前环境温度考虑是否为托吡酯导 致的药物不良反应，及时采取正确的处理措施，避免盲目滥用抗菌药物，对儿童造成不必 要的伤害。儿童由于组织器官及其生理功能、神经系统及血脑屏障发育尚未成熟或不完善， 药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人有很大不同，且目前大多数药物缺乏儿童用药数据， 我国儿童药物不良反应发生率是成人的 2 倍。为每一位患儿定制个体化用药方案并提供用 药监护能够有效减少药物不良反应的发生，这不仅需要医师与护士的精心医疗与照护，更 加需要临床药师的全力配合。 摘要：科技的发展带动各个行业的发展，医学行业也不例外。中医讲究望闻问切，而 西医则注重机械医疗。医学运用高科技的医疗器材研制发明出各类治疗病症的药品，能够 在短时间内愈合或医治好某种病状。药学诊断是临床药学中耗费时长最多的一个项目，判 断一个药品是否对症关乎到病人的生命安危。因此，药学诊断十分重要。医学家经过长年 研究总结出药学诊断的三大类内容，并提出正确的药学诊断方式供给医生们参考，为药学 界做出巨大贡献。 关键词：药学诊断；临床药学；实践应用 临床药学实践是临床实践的一个简单的分支，却需要医学人员不断根据新发现的病症 做出药剂调整和用量调整。药物的一分一毫都关乎着病人的生命，身为一个以治病救人为 天职的医生必须要严谨地对待。每周按时参加会议讨论，报告本周内的药物使用情况和病 人使用药物的反馈，提出具有针对性的医学意见。 1 药学诊断的内容 1.1 药物用法用量及代谢。吞确定剂型是否必要或可用，以及是否有其他剂量形式。 考虑单剂量是否过量或不足，特别要注意中成药和健康食品含有西药。应该注意使用大剂 量和过量使用之间的区别。给药途径的准确性和使用方法，例如注射方法和给药方法，例 如包括皮下注射和肌内注射。病理因素主要与肾功能衰竭，肝硬化等可影响其代谢状态的 因素有关。不变的因素，特别是关于患者的性别和年龄，以及影响药物代谢的其他生理因 素。使用过敏症患者或了解并判断药物是否过敏以及某些症状是否由过敏引起。已经或可 能由药物引起的不良反应，药物可能有或导致身体或精神依赖。自定义因素是指苯巴比妥 和华法林等药物之间可能发生的药物相互作用，从而改变药物在体内的代谢，从而影响其 有效性。1.2 治疗方式。严密监测药物的血药浓度，如果对患者的个体差异有显着影响， 有必要及时做出患者血药浓度监测决策，并对监测内容作出合理判断。功效不足时应考虑 药物重选，因为所选药物是正确的，但药物治疗未达到预期效果。如果在治疗期间药物的 效果不令人满意，如果确定药物选择中没有错误，则认为其被新药替代。患者使用的药物 超过药物标签或处方集中规定的说明，并且没有强大的文学支持。患者使用两种或多种具 有相同或相似药理作用的药物。这主要表明是否存在替代患者使用的药物，这可以在一定 程度上降低患者的医疗费用。对于治疗指数较窄或个体差异较大的药物，确定患者是否需 要或需要监测血药浓度，以及具体监测要求是否合理。当患者正在服用药物时，应严肃对 待指导和相关文献中未记录的相同症状。1.3 药物间作用及药源性疾病。药物诊断是指专 业药房人员根据患者的具体情况，结合临床知识使用他们的药学知识来诱导，确定和总结 药物相关问题。不同的患者面临同样的药物，可能会得到不同的药房诊断结果。药物和临 床检查，特别是药物对临床检查中某些指标的影响。从疗效的角度，在规定的治疗方案中， 可能是已知的或可能是药物相互作用这会对所用药物的有效性或副作用产生不利影响。临 床药师应注意药物与食物之间的相互作用，以确保药物的功效不受食物影响。药物会引起 临床试验值的变化或影响某些诊断试验。应避免使用某些药物并谨慎使用，同时要密切注 意副作用。患者应该了解药物及其应用知识。确定医疗人员或患者使用的药物知识，或者 某些人认为它是正确的但实际上是错误的。接受预防性用药的患者是否应接种疫苗或预防。 接受长期用药的患者是否需要接受综合治疗，在疾病过程中患者有一些症状但是有效及时 消除效果。 2 药学诊断实践方法 2.1 理清用药思路。多名临床药剂师对同一患者的多种药物诊断结果差异很大。面对 各种药房诊断，药物使用，使用的药物以及如何监测药物对病情的影响。为了促进临床药 学实践，可以对药物的诊断进行分类，并且可以系统地巩固药物诊断内容。从用量和剂量 来看，应从剂型，剂量，给药方案和给药方法四个方面加以认真考虑。从治疗相关问题， 应考虑药物疗效对病情的影响，包括重新选择药物，无适应症，重复给药，滴度给药，血 药浓度监测等。考虑药物和食品，药物和测试，药物相关角色的药物和疾病之间的关系。 从药代动力学分析来考虑不变因素，变量，病理因素等。标准化的药房诊断内容有助于临 床医生澄清每种处方药的想法，思路清晰准确，药效可以最大化，诊断和治疗效果是很明 显。2.2 发现临床问题。一些患者在长期给药后出现药物依赖性，一些患者在给药后立即 发生不良反应或过敏反应。使用药物的患者的一系列变化迹象实际上是药物引起的疾病的 迹象。药物诊断的使用可以减少或防止药物诱导的临床药物的反应。对于对患者过敏的药 物，或者如果药物可能过敏，则必须注意并确定某些症状是否是由其他过敏原引起的。对 照药物之间的禁忌症使用禁忌症检查药物是否过敏，最后通过药房诊断做出最终判断。2.3 提高服务质量。国外药物诊断的概念以及在我国引入这一概念，是临床药物开发模式的新 发现。更重要的是，它可以与临床实践相结合，结合临床药学经验，将药学诊断与临床药 学相结合，这也是提高服务质量和药品质量的重要方式。临床医生知道他们使用什么药物， 禁用的药物，并且可以通过临床医生反映的，无可否认的技能增强的医学特性来诊断药物 的状态。在药物诊断方面的丰富经验也鼓励提高药物服务的整体质量，患者为医生服用的 药物更加实用和安全。 3 临床药学讨论 在临床实践中，临床药师可以使用详细的方法记录和遵守特定的药物诊断条件，并总 结和总结药物诊断结果，从而增加临床药学中的药物诊断应用。医院可以在药物使用过程 中建立临床药师的系统模型，包括使用剂量和替代问题的可能性，剂量问题或饱和问题， 药物计划的功效和频率，药物使用方法等。提高临床药师的效率，确保临床医师与患者之 间的沟通有效，从而临床药学实践质量。需要医生或护士指导治疗，遵循医生指定的预防 措施，注意是否存在冲突或不良反应在他们的药物。 临床研究是医学界提出的一项极具创新性的实践研究，通过临床研究和临床实践能够 充分证实各种奇异构想。虽然临床实践失败的可能比重更多，但只要医学专家能够在失败 中吸取经验，就是在为最后的胜利打下基础。药学诊断的诊断内容随着被发现的疾病数量 逐渐增加，每一条诊断条件都需要耐心细致的对比才能得出确切结果。在未来的医药行业， 医者仍要以严谨踏实的态度面对药物的使用，不能因为一时失误而葬送病人的生命。 【摘要】目的探究门诊消化性溃疡患者根除幽门螺杆菌治疗中使用临床药学服务对成 本-效果的影响。方法选取收治的 96 例消化性溃疡患者作为观察对象，通过随机数表法将 其分为常规组与观察组，常规组患者予以常规门诊服务，观察组予以用药教育及随访。对 比两组的 Hp 根除率、胃肠道症状改善率、依从性提高率；同时，将临床药师服务时间成 本与培训费用成本纳入研究，从而对实施临床药学服务的成本-效果展开统计与分析。结果 常规组的临床药学服务总成本为 183.61 元，观察组为 505.86 元；观察组的 Hp 根除率 （91.30%)15.2%）明显高于常规组（76.09%)15.2%）（P)15mg•L＜0.05）；常规组经干预后用药依从性提高率 为 16.15%)15.2%，观察组为 21.91%)15.2%；观察组在改善胃肠道症状评分与提高 Hp 根除率方面的成 本-效果比高于常规组；观察组在提高患者用药依从性方面的成本-效果比较常规组要低， 所以在此方面具有相应的经济效益。结论医院成本会随着临床药学服务的开展而增加，但 开展该服务对提升患者用药依从性具有良好的促进作用与成本效益。 【关键词】临床药学服务；消化性溃疡；幽门螺旋杆菌；成本-效果 消化性溃疡是一种多发于胃部、十二指肠及食管的消化系统常见慢性病。该症的诱发 因素较多，但主要由幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染引起[1]，据数据表明， Hp 感染个体的溃疡发生率显著高于未感染 Hp 个体（约 6～10 倍）[2]。由于幽门螺旋杆菌 具有较高的耐药性，往往导致患者反复发作，因此，治疗该病的目标通常以根除 Hp 为主， 最常使用的治疗方法则为药物治疗。但需要注意的是，Hp 的根除率受到较多因素的影响， 尤其是患者的用药依从性对根除率有直接的影响，若患者无法坚持正确的用药方法，则会 明显导致 Hp 根除率下降[3]。因此，在临床药师为了提高患者的 Hp 根除率而对患者进行用 药教育与电话随访具有一定的必要性。但临床药学服务在根除 Hp 感染方面需要医院投入 一定的成本，此类服务是否具有经济学效益尚未有统一定论，鉴于此，本文选取了 2016 年 4 月～2018 年 3 月期间于我院治疗的 96 例消化性溃疡患者，对其展开调查，分析临床 药学服务在门诊消化性溃疡患者根除幽门螺杆菌治疗中对成本-效果的影响并将结果进行如 下报告。 1 资料与方法 1.1 一般资料。选取我院于 2016 年 4 月～2018 年 3 月期间收治的 96 例消化性溃疡患 者作为观察对象。纳入标准：①病例通过伦理协会批准且自愿签署知情同意书者；②年龄 ≥18 岁以上；③经胃镜检查确诊为消化性溃疡者；④ UBT) 或 RUT) 检测为 Hp 阳性患者[4]； 排除标准：①精神或意识障碍无法正常交流者；②妊娠期或哺乳期妇女；③病案不全者； ④对本研究所使用药物过敏者；⑤依从性差无法配合完整的治疗与调查者。通过随机数表 法将其分为常规组与观察组，常规组患者予以常规门诊服务，观察组予以用药教育及随访。 常规组有男 23 例，女 23 例；年龄为 22～68 岁，平均（44.72±3.10）岁；病程 1～5 年， 平均（2.31±0.67）年。观察组有男 23 例，女 23 例；年龄为 23～69 岁，平均 （45.01±3.24）岁；病程 1～5 年，平均（2.45±0.74）年。常规组与观察组患者的一般资 料经对比后发现差异无统计学意义（P)15mg•L＞0.05），具有可比性。1.2 方法。96 例患者在治疗 前均进行胃肠道症状评分，所有患者均采用雷贝拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素三联治疗，治 疗持续 14d。常规组患者在治疗期间予以常规门诊服务，观察组患者则在常规组的服务基 础上予以用药教育及随访等临床医药学服务，其内容包括授予患者健康教育宣传手册，向 患者耐心介绍消化性溃疡的疾病诱因、治疗办法、用药细则、不良反应及恢复期的注意事 项等，让患者明确坚持用药的重要性。同时，在治疗正式开始 7d 后由临床药师进行电话随 访，主动探知患者身体现状、用药依从情况，解答患者近期出现的疑问并做出指正，再次 对患者阐述正确、坚持用药的必要性，提醒患者回院复查。治疗开展 14d 后根除 Hp 结束， 患者停药 30d 后再进行 UBT) 复查，复诊时再次对患者进行胃肠道症状评分。上述由临床药 师进行的操作均对其所花费的时间进行记录。1.3 观察指标。1.3.1 效果指标。本研究通过 对比两组的观测 Hp 根除率、胃肠道症状改善率、依从性提高率以及计算其成本-效果比来 评估服务效果[5]。Hp 根除率＝UBT) 检测阴性人数/检测总人数×100%)15.2%。通过 C)9.43×109•L-UBT) 检测， Hp 阳性判定标准：14C)9.43×109•L-UBT) 测试值≥100 每分钟衰变数（dpm/mmolC)9.43×109•LO2）[6]。胃肠道改 善效果通过胃肠道症状评定量表（GSRS）进行评估[7]，参加评定的症状有上腹痛、胃灼 热、反酸、恶心和呕吐、腹胀等，对症状的疼痛深度、疼痛类型、持续时间、频率、缓解 因素进行综合评定，评定标准为：3 分（重度消化道症状，可影响日常生活）；2 分（中度 消化道症状，但对日常活动无影响）；1 分（轻度消化道症状）；0 分（无症状），得分越 高则说明胃肠道症状越严重。若患者经治疗后症状得分较治疗前减少≥70%)15.2%则视为明显改善； 症状得分较治疗前减少≥45%)15.2%则视为改善；症状得分较治疗前减少＜45%)15.2%则视为无改善。胃 肠道症状改善率＝（明显改善＋改善）/总例数×100%)15.2%[8]。用药依从性通过《用药依从性调 查表》来进行评测[9]，其问题为：①近期有无忘记服药？②近期是否按照既定的用药方案 进行服药？③当自我感觉症状改善时是否曾中断用药？④当感觉疾病加重时是否曾中断用 药？每个问题以“是、否”进行回答，否为 1 分，是为 0 分，得分越高说明依从性越高。依 从性提高率＝提高的成绩/提高前的成绩。1.3.2 成本指标。本次研究所指的成本分为两类， 即临床药师的时间成本与费用成本。时间成本包括胃肠道症状评分调查时间、用药教育时 间、电话提醒复查 UBT) 时间，电话随访时间（用于与患者进行沟通的时间）；费用成本为 本院用于临床药师的费用。医院用于临床药师的费用＝[一年内临床药师外地学习平均次数 ×（出差路费＋会务费）＋临床药师基础培训平均费用]/临床药师所花费时间×临床药师年 工作日总时间。研究调查期间临床药师时间成本＝[临床药师共花费的时间/临床药师每月工 作日数]×临床药师平均月薪。常规组临床药师的服务成本＝（临床药师进行胃肠道症状评 分调查所花费时间＋电话访问提示 UBT) 所花费时间）＋医院用于临床药师的费用。观察组 临床药师服务成本＝（临床药师胃肠道症状评分调查时间＋电话提示 UBT) 时间＋用药教育 时间＋电话随访时间）＋医院用于临床药师费用。1.4 统计学处理。本研究数据均采用