抗菌药物合理应用及药学干预措施

在临床中，抗菌药物是常用治疗药物，用于多种疾病的治疗[1]。目前阶段，伴随抗菌 药物的广泛应用，不合理的情况也逐渐突显出来。滥用抗菌药物会直接出现医疗资源浪费 的情况，直接增加了医疗费用，甚至会使病菌耐药性明显强化，影响临床治疗效果，对患 者的生命健康与社会稳定均带来了负面作用。为此，抗菌药物合理应用的重要性逐渐突显 出来，有必要选择科学合理的干预措施，尽量减少抗菌药物应用不合理的情况[2]。由此可 见，深入研究并分析抗菌药物合理应用的药学干预措施及其临床价值具有一定的现实意义， 为抗菌药物临床应用提供有价值的参考依据。 1 资料与方法 1.1 基础资料。经我院医学伦理委员会批准及 200 例患者家属知情后开展研究，选择 2016 年 11 月——2017 年 11 月—未实施药学干预的 100 张抗菌处方纳入此次研究工作并作为 对照组，选择 2017 年 12 月——2018 年 12 月—实施药学干预的 100 张抗菌处方作为实验组。 实验组 100 例中，男 50 例（50%）、女 50 例（50%），患者年龄为 21～84 岁，平均为 （64.75±5.73）岁；对照组 100 例中，男 55 例（55%）、女 45 例（45%），患者年龄为 23～83 岁，平均为（64.80±5.69）岁。纳入依据：（1）自愿参与研究；（2）临床资料完 整。排除依据：（1）合并神经、认知功能障碍；（2）意识不清；（3）临床资料不完整。 实验组和对照组患者的一般资料，如年龄、性别，差异无统计学意义（P＞0.05），具有 可比性。1.2 方法。对照组未实施药学干预，实验组实施药学干预，具体内容如下：（1） 组建药学干预小组，成员为药剂师与药方人员并进行药物干预。干预前，小组成员需接受 药学干预知识专业培训，以提高自身专业素质[3]。（2）构建药学干预管理小组，成员为 医院领导与相关部门负责人员等，主要负责管理并监督药物干预工作开展状况。（3）制 定并完善药学干预制度。药学干预小组应考虑医院与内部各科室状况确定药学干预制度， 并遵循不同科室抗菌药物应用要求开展工作，严格规范抗菌药物的用药行为[4]。（4）创 建患者用药档案，内容包含用药过程的监测情况与疗效等，对用药问题及时发现，采取针 对性的解决措施。（5）定期组织临床药师参与药理与合理用药知识培训活动，特别是研 讨会和专题讲座等，严格考核其用药合理性，不断增强临床药师合理应用抗菌药物的意识 水平[5]。（6）药学干预小组全面宣传抗菌药物应用合理的重要性，并在各科室张贴使用 抗菌药物的具体要求和制度，定期抽查抗菌药物的用药处方，全面评估并了解抗菌药物的 应用状况，合理采用完善措施。1.3 评价指标。对实验组、对照组抗菌药物使用不合理情 况、抗菌药物联用情况、药物费用、应用疗程进行比较与分析。1.4 统计学分析。采用 SPSS21.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用 t 检验；计 数资料以（n，%）表示，采用 χ2 检验，以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 比较两组抗菌药物使用不合理情况。实验组应用方法不合理、联用不合理、无指 征用药、用药剂量过大几率均低于对照组，差异具有统计学研究意义（P＜0.05）（见表 1）。2.2 两组抗菌药物联用情况、药物费用、应用疗程对比。通过对两组抗菌药物联用情 况、药物费用、应用疗程的比较发现，实验组各项指标均优于对照组，组间比较，差异具 有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。 3 讨论 在临床治疗中，抗菌药物的应用范围广泛，抑菌与杀菌效果明显，一定程度上优化了 疾病的治疗效果[6]。特别是感染性疾病的治疗方面，抗菌药物的治疗作用不容小觑。现阶 段，抗菌药物的种类诸多，一般有大环内脂类药物、青霉素类药物、克林霉素类药物、四 环素类药物与头孢菌素类药物等等。正是因为抗菌药物应用范围的不断扩大，且药物的种 类明显增多，所以临床中抗菌药物的滥用现象逐渐突显出来[7]。长此以往，患者家庭负担 随之加重，严重危害了患者身心健康。为此，抗菌药物临床应用情况的有效干预十分有必 要。对临床用药应用的管理实施药学干预措施，可以持续性地改善医疗服务质量。在此次 研究中，实验组实施药学干预，抗菌药物联用情况、药物费用、应用疗程均优于对照组， 两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可以说明，药学干预能够有效规范临床抗 菌药物的应用效果[8]。实验组实施药学干预，抗菌药物使用不合理率低于对照组，临床比 较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此证实，药学干预措施的应用，可以全面改善 抗菌药物临床应用的合理性[9]。总体归纳分析，药学干预措施的合理运用，使得临床药师 与工作人员对药物合理应用知识的掌握程度不断提高，合理用药意识增强，能够及时发现 并处理药物应用的问题，使工作人员用药行为更规范，一定程度上优化了用药的合理性 [10]。在以上研究中，抗菌药物不合理应用主要表现在应用方法不合理、联用不合理、无 指征用药、用药剂量过大等方面，所以在临床药学干预中，应高度重视以上问题的监督与 管理作用[11]。特别是临床药师与医师要参与到监管抗菌药物不合理工作中，不断完善医 院处方点评机制，严格审核临床抗菌药物应用效果，并深入了解医院抗菌药物使用的情况， 总结药物应用问题，进而科学合理地制定改善措施，以全面提升抗菌药物的合理应用效果 [12]。 综上所述，将药学干预措施应用于抗菌药物合理应用中的临床价值显著，不仅提高了 抗菌药物应用的合理程度，同样缩短了药物应用疗程与费用。 作者:胡明珠 单位 单位:铜陵市中西医结合医院药剂科 下呼吸道感染是一种常见的临床疾病，具有较高的发病率，主要的致病因素为受到细 菌、病毒、支原体与衣原体的感染，需要对患者采取有效的措施进行治疗[1]，临床医生主 要使用不同的抗生素进行治疗[2]，然而由于不同的药物具有不同的作用机制与效果，因而 在进行药物选择时，临床医生需要对患者的病情进行综合评估，如此才能够获得显著的治 疗效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料。选择 2016 年 1 月—～2018 年 4 月—我院收治的 184 例下呼吸道感染患者， 依照患者使用的抗菌药物品种将其分为 A 组、B 组、C 组与 D 组。每组各 46 例。四组患者 之间的性别、年龄、病情等差异具有可比性（P>0.05）。1.2 方法。患者入院后，医生对 患者的基本病情进行综合评估，并依据评估结果采取适宜的药物用量。A 组施以阿奇霉素 治疗，总剂量为 1.5g，首日用药为 0.5g，之后第 2～5 日用药量为 0.25g，每日均为 1 次。 B 组施以头孢呋辛钠治疗，每次 0.75～1.5g，每 8h 使用 1 次。C 组施以头孢曲松钠治疗， 每日 1～2g，每 24h 使用 1 次；D 组施以左氧氟沙星治疗，每次 0.4g，每 24h 使用 1 次； 上述患者均进行 1 周治疗。1.3 观察指标。①四组患者的临床治疗效果，评价标准：治愈， 临床症状消失，患者恢复正常；显效，临床症状有所缓解，患者在较大程度上恢复正常； 无效，临床症状未缓解，且有加重趋势。②四组患者的治疗费用。1.4 统计学处理。建立 Excel 数据库对数据资料进行分析，分析软件工具 SPSS20.0，计量资料采用均数方差表示 且用 t 检验，计数资料采用百分率表示且用 x2 检验，有统计学意义（P＜0.05）。 2 结果 2.1 四组患者的临床治疗效果比较。四组患者的临床治疗效果无显著差异 （P>0.05），见附表 1。2.2 四组患者的治疗费用比较。D 组的治疗费用明显低于其他三组， 差异显著（P<0.05），见附表 2。 3 讨论 阿奇霉素是一种氮杂内酯类抗生素，依据诸多体外试验与临床研究显示，该药物能够 对多种病菌具有显著的抑制与杀灭作用[3]。同时患者对于该药物的耐受性较好，因而使得 不良反应的发生率较低。头孢呋辛钠是一种广谱抗菌性药物，属第二代头孢菌素，依据相 关的临床研究可知，该药物在体内将不会代谢，24h 内 80%的药物将会以原有形态经肾脏 排泄，因而尿液中该药物的浓度较高。同时该药物易产生耐药性，因此避免长期使用。左 氧氟沙星属喹诺酮类药物的一种，具有广谱抗菌性功效，并且能够发挥较强的抗菌功效， 从而能够在较大程度上阻止细菌 DNA 的合成与复制，进而能够有效的杀灭细菌。依据相关 的临床研究表明，该药物的体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，并且其血消除半衰期约为 5.0～7.0h，72h 内的排出量低于给药量的 5%，因而药物的使用量将会在较大程度上减少， 能够发挥较好的治疗效果。但该药物将会导致患者出现较大的不良反应，将会导致患者承 受较大的额外病痛。 总之，本文认为四中治疗方式的临床效果接近，可作为治疗下呼吸道感染的主要药物， 然而对于药物的选择仍然需要依据患者的实际情况，如此才能够起到具有针对性的治疗效 果，避免产生不良反应。 1 病例资料 1.1 主要症状。患儿，男，6 个月—，生长发育迟缓，智力发育落后。于 2018－01－ 29，患儿无诱因抽搐发作，诊断为癫痫，无脑回、巨脑回畸形。目前服用丙戊酸钠、托吡 酯、维生素 B6 进行抗癫痫治疗。于 2018－04－06，患儿出现发热，伴喘息、流涕、鼻塞， 体温最高 39.5℃，热峰每天 3 次。1.2 主要化验指标。入院时，血常规示:白细胞计数 (WBC)9.43×109•LWBC)9.43×109•LL－1，中性粒细胞百分比(WBC)9.43×109•LNE%)15.2%，淋巴细胞百分比(WBC)9.43×109•LLY%)72.2%， 血红蛋白浓度(WBC)9.43×109•LHGB)109g•LL－1，快速 C 反应蛋白(WBC)9.43×109•LC Ｒ P)15mg•LL－1;血生化、肝肾功能正 常;血气分析示:酸碱度(WBC)9.43×109•LpH)7.42，氧分压(WBC)9.43×109•LpO2)77mmHg，二氧化碳分压 (WBC)9.43×109•LpCO2)35.6mmHg，氧饱和度(WBC)9.43×109•LSO2)95.5%，碳酸氢盐浓度(WBC)9.43×109•LHCO－3)22.4mol•LL－1，实际 碱剩余(WBC)9.43×109•LBE－)1.2mmol•LL－1，阴离子间隙(WBC)9.43×109•LAG)20.4mmol•LL－1;胸部计算机断层扫描(WBC)9.43×109•LCT))示: 支气管周围炎;脑电图示:较多弥漫性棘波、尖波、多棘波及不规则棘慢波、多棘慢波、慢波 连续发放或散发，并且检测到 2 次成串发作。1.3 入院诊断。入院诊断为①重症肺炎;② 癫 痫，婴儿痉挛症，无脑回、巨脑回畸形;③ 智力运动发育落后。 2 主要诊疗与用药过程 2.1 主要查体症状。患儿体温 38.5℃，脉搏 170 次/分，呼吸 60 次/分，血压 86/48mmHg，体重 6.2kg，身高 65cm，头围 40cm，胸围 38cm。右侧颌下可触及一枚淋 巴结约 0.5cm×0.5cm，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音和喘鸣音。其 余无特殊。2.1 用药过程。患儿入院后的初始治疗方案为吸入用布地奈德混悬液 1mL，雾 化吸入，bid+吸入用复方异丙托溴铵溶液 1.25mL，雾化吸入，bid+盐酸氨溴索注射液 2.5mL，口服，bid+注射用头孢曲松钠 0.4g，静脉滴注，qd(WBC)9.43×109•L皮试阴性)+4%丙戊酸钠 1.7mL，口服，q12h+托吡酯片 6.25mg，口服，q12h+维生素 B6 片 10mg，口服，tid。治 疗 3d 后，患儿症状无明显改善，每日均有发热，热峰 1～3 次，最高 39℃，予以口服布洛 芬后可降至正常。患儿频繁呛咳，进行支气管镜检查并予以患儿肺泡灌洗，检查结果示患 儿气管下段和左、右主气管中度软化，两侧支气管炎症表现，将头孢曲松升级为头孢哌酮 舒巴坦钠，并加用阿奇霉素口服联合抗感染治疗。入院 10d 后，患儿感染仍然得不到控制， 患儿每日热峰 1～2 次，体温最高 39.5℃，结合患儿血常规及痰培养结果将头孢哌酮舒巴 坦钠升级为美罗培南，并预防性口服奥司他韦和氟康唑。患儿在使用美罗培南抗感染治疗 后癫痫发作频繁，需镇静治疗方可控制。请神经科和临床药师会诊后监测丙戊酸钠血药浓 度为 5.29μg•mLg•LmL－1，考虑存在药物间相互作用，建议停用美罗培南，并且加用氨己烯酸 62.5mg，口服，bid 控制癫痫发作。感染方面请感染科会诊后建议更换为利奈唑胺 60mg，静脉滴注，q8h 抗感染治疗，医师采纳。患儿经过此次药物调整后癫痫发作次数明 显减少，体温降至正常。患儿体温正常 6d 后再次出现发热，加用头孢他定治疗，未见好转。 此时患儿血常规基本正常，胸部 X 线片示炎症明显好转，请临床药师协助分析后考虑患儿 此次发热并非感染引起，应该为最近气温较高托吡酯的药物不良反应所引起的低热，建议 患儿停用抗感染药物。本患儿经住院治疗后肺炎已经痊愈，癫痫发作次数明显减少。2.3 治疗前后化验指标变化。出院时，患儿血常规示:WBC9.44×109•LL－1，NE%14.4%，LY %76.4%，血小板(WBC)9.43×109•LPLT))2.90×1011•LL－1，C Ｒ P1mg•LL－1;肝肾功能、电解质均正常;降钙 素原(WBC)9.43×109•LPCT))0.09ng•LmL－1;胸部 CT) 示:对比入院时胸 CT)，原双肺炎症吸收明显，右肺上叶 后段少量炎症。 3 讨论 患儿口服丙戊酸钠、托吡酯片、维生素 B6 片抗癫痫治疗，癫痫病情稳定，在住院治 疗过程中患儿癫痫发作频繁，需使用水合氯醛灌肠治疗方可缓解癫痫状态，监测丙戊酸钠 血药浓度为 5.29μg•mLg•LmL－1(WBC)9.43×109•L正常值 50～100μg•mLg•LmL－1)，药师分析患儿住院期间用药情况， 考虑与输注美罗培南有关。查阅相关文献:美罗培南能显著降低丙戊酸钠的血药浓度 ［2］。蒋正立等［3］研究发现，丙戊酸钠联用美罗培南后使其血药浓度下降 (WBC)9.43×109•L83.2±7.8)%。丙戊酸钠和美罗培南之间药代动力学相互作用的确切机制尚不清楚。目前， 较为可能的机制是美罗培南通过抑制酰基肽水解酶使丙戊酸葡糖苷酸的水解减少、肾排泄 增加导致丙戊酸钠血药浓度降低。美罗培南停用后，丙戊酸钠的血药浓度需要 1～3 周左右 才能恢复，且增加丙戊酸钠的剂量不能升高其血药浓度［4］。目前患儿癫痫发作难以控 制，应加用新的抗癫痫药物。氨己烯酸为治疗婴儿痉挛症的一线用药，有报道显示采用氨 己烯酸治疗婴儿痉挛症有效率为 36%［5］。临床药师根据患儿用药情况分析发现氨己烯 酸与患儿目前所用药物无相互作用，建议临床医师可加用氨己烯酸控制癫痫发作，医师采 纳，患儿癫痫发作次数明显减少且可自行缓解。患儿住院期间治疗重症肺炎各项指标好转 后，再次出现发热，临床药师分析:患儿目前用药已基本覆盖所有病原菌，患儿炎症指标正 常，双肺听诊呼吸音清，查体未见其他感染灶，患儿体温波动在 37～38℃，与之前高热 (WBC)9.43×109•L＞39℃)有所不同，提示再次发热可能与感染无关，需考虑其他导致发热的原因。临床药 师结合患儿所用药物，查阅相关文献发现，托吡酯能够导致泌汗障碍从而引起低热;结合患 儿发热情况:低热为主，几乎无汗，物理降温即可降至正常，且近日气温逐渐升高，室内通 风欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起发热的相关报道。其机制为:托吡酯通过抑制血中碳酸酐 酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的产生使汗腺出汗的功能减弱，致使皮肤少汗或无汗，从而导致发热的产生使汗腺出汗的功能减弱，致使皮肤少汗或无汗，从而导致发热 ［6］。彭建霞等［7］研究发现，13.6%服用托吡酯的儿童会出现泌汗障碍。夏季与低龄 是发生泌汗障碍的危险因素［8］临床药师建议医师:正在服用托吡酯进行抗癫痫治疗的儿 童出现发热时，不仅要考虑感染等相关因素，也要综合目前环境温度考虑是否为托吡酯导 致的药物不良反应，及时采取正确的处理措施，避免盲目滥用抗菌药物，对儿童造成不必 要的伤害。儿童由于组织器官及其生理功能、神经系统及血脑屏障发育尚未成熟或不完善， 药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人有很大不同，且目前大多数药物缺乏儿童用药数据， 我国儿童药物不良反应发生率是成人的 2 倍。为每一位患儿定制个体化用药方案并提供用 药监护能够有效减少药物不良反应的发生，这不仅需要医师与护士的精心医疗与照护，更 加需要临床药师的全力配合。 摘要：科技的发展带动各个行业的发展，医学行业也不例外。中医讲究望闻问切，而 西医则注重机械医疗。医学运用高科技的医疗器材研制发明出各类治疗病症的药品，能够 在短时间内愈合或医治好某种病状。药学诊断是临床药学中耗费时长最多的一个项目，判 断一个药品是否对症关乎到病人的生命安危。因此，药学诊断十分重要。医学家经过长年 研究总结出药学诊断的三大类内容，并提出正确的药学诊断方式供给医生们参考，为药学 界做出巨大贡献。 关键词：药学诊断；临床药学；实践应用 临床药学实践是临床实践的一个简单的分支，却需要医学人员不断根据新发现的病症 做出药剂调整和用量调整。药物的一分一毫都关乎着病人的生命，身为一个以治病救人为 天职的医生必须要严谨地对待。每周按时参加会议讨论，报告本周内的药物使用情况和病 人使用药物的反馈，提出具有针对性的医学意见。 1 药学诊断的内容 1.1 药物用法用量及代谢。吞确定剂型是否必要或可用，以及是否有其他剂量形式。 考虑单剂量是否过量或不足，特别要注意中成药和健康食品含有西药。应该注意使用大剂 量和过量使用之间的区别。给药途径的准确性和使用方法，例如注射方法和给药方法，例 如包括皮下注射和肌内注射。病理因素主要与肾功能衰竭，肝硬化等可影响其代谢状态的 因素有关。不变的因素，特别是关于患者的性别和年龄，以及影响药物代谢的其他生理因 素。使用过敏症患者或了解并判断药物是否过敏以及某些症状是否由过敏引起。已经或可 能由药物引起的不良反应，药物可能有或导致身体或精神依赖。自定义因素是指苯巴比妥 和华法林等药物之间可能发生的药物相互作用，从而改变药物在体内的代谢，从而影响其 有效性。1.2 治疗方式。严密监测药物的血药浓度，如果对患者的个体差异有显着影响， 有必要及时做出患者血药浓度监测决策，并对监测内容作出合理判断。功效不足时应考虑 药物重选，因为所选药物是正确的，但药物治疗未达到预期效果。如果在治疗期间药物的 效果不令人满意，如果确定药物选择中没有错误，则认为其被新药替代。患者使用的药物 超过药物标签或处方集中规定的说明，并且没有强大的文学支持。患者使用两种或多种具 有相同或相似药理作用的药物。这主要表明是否存在替代患者使用的药物，这可以在一定 程度上降低患者的医疗费用。对于治疗指数较窄或个体差异较大的药物，确定患者是否需 要或需要监测血药浓度，以及具体监测要求是否合理。当患者正在服用药物时，应严肃对 待指导和相关文献中未记录的相同症状。1.3 药物间作用及药源性疾病。药物诊断是指专 业药房人员根据患者的具体情况，结合临床知识使用他们的药学知识来诱导，确定和总结 药物相关问题。不同的患者面临同样的药物，可能会得到不同的药房诊断结果。药物和临 床检查，特别是药物对临床检查中某些指标的影响。从疗效的角度，在规定的治疗方案中， 可能是已知的或可能是药物相互作用这会对所用药物的有效性或副作用产生不利影响。临 床药师应注意药物与食物之间的相互作用，以确保药物的功效不受食物影响。药物会引起 临床试验值的变化或影响某些诊断试验。应避免使用某些药物并谨慎使用，同时要密切注 意副作用。患者应该了解药物及其应用知识。确定医疗人员或患者使用的药物知识，或者 某些人认为它是正确的但实际上是错误的。接受预防性用药的患者是否应接种疫苗或预防。