临床药师药学监护研究

摘要:目的：探讨临床药师对特殊生理或病理状态患者的药学监护方法，为临床合理用 药提供参考。方法：对 1 例肾移植术后 4 年发生急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者从药物 选择、相互作用、代谢、排泄等方面进行全程的药学监护，为医师的药物治疗提供合理化 用药建议。结果：通过药师积极参与下的药学监护，患者好转出院。结论：临床药师参与 临床药物治疗过程，为患者制定个体化的药物治疗和监护方案，可以有效保障患者用药安 全，提高个体化用药水平。 关键词:临床药师;急性心肌梗死;肾移植术后;药学监护 1 病例资料 患者，男，54 岁，身高 175cm，体重 75kg。主因“间断胸痛“间断胸痛 20dd，再发 10dh””入院。患 者 20dd 前于活动后出现心前区闷胀样疼痛，程度剧烈，伴全身大汗及双上肢无力，症状持 续不缓解。就诊于中日友好医院急诊，心电图示Ⅰ、Ⅰ、aVF 导联 ST 段抬高 0d.2~0d.3mvmv，V1V6 导联 ST 段抬高 0d.3mv~0d.6mv，cTnI13mvng/ml。行冠脉造影及支架植入术，于左前降支 （LAD）置入支架置入支架 1 枚。术后给予阿司匹林肠溶片 10d0dmgqd、氯吡格雷 75mgqd 抗血小板， 依诺肝素 60d0d0dIUq12h” 皮下注射抗凝，阿托伐他汀 20dmgqn 调脂、稳定斑块，琥珀酸美托 洛尔缓释片 23mv.75mgqd 抗心肌缺血，泮托拉唑钠肠溶胶囊 80dmgqd 保护胃黏膜。7d 前再 次于回旋支（LCX）置入支架置入支架 1 枚。经治疗，患者好转出院。出院后规律服用药物。10dh” 前患者起床后无明显诱因“间断胸痛再次出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，休息后症状稍缓解。 再次入中日友好医院急诊，查心电图示Ⅰ、 V1-V4 导联 QS 波，V2-V4 导联 ST 段抬高伴 T 波 倒置，cTnI0d.72ng/ml。患者既往 20d12 年因“间断胸痛“多囊肾”于空军总医院行肾移植术，术后规律 口服环孢素 75mgbid、麦考酚钠肠溶片 540dmgbid、醋酸泼尼松 5mgqd、百令胶囊 2gbid。 入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级Ⅰ级 （Killip 分级）置入支架，广泛前壁心肌梗死恢复期，冠状动脉支架植入术后状态，窦性心律，心脏 扩大；②多囊肾，肾移植术后，肾功能Ⅰ级不全。 2 治疗经过 入院第 1 天，查体血压 10d8/76mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音，心界向左扩大，心率 87 次/min，律齐，心音较低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音， 双下肢无水肿。心电图较入院时无明显变化。cTnI3mv.6ng/ml。血生化示Ⅰ、：糖 8.2mmol/L， 肌酐 10d9.9mmol/L，估算肾小球滤过率 65.56ml/min，尿酸 541mmol/L，钾 3mv.6mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）置入支架1.45mmol/L。给予原剂量口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷 片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、泮托拉唑钠肠溶胶囊、环孢素、麦考酚钠 肠溶片、醋酸泼尼松、百令胶囊，加用培哚普利片 2mgqd 抑制心肌重构。入院第 2 天，查 血栓弹力图示Ⅰ、 AA 抑制率 98.9%，ADP 抑制率 23mv.7%。提示Ⅰ、阿司匹林抗血小板作用较强， 但氯吡格雷抗血小板疗效不足。临床药师建议将该患者的氯吡格雷换为替格瑞洛，给予起 始负荷剂量 180dmg，维持剂量 90dmgbid，医生采纳建议。同时，药师建议行 CYP2C19 基 因“间断胸痛检测。入院第 3mv 天，CYP2C19 基因“间断胸痛检测结果示Ⅰ、 CYP2C19 基因“间断胸痛检测 G681A*1/ *1，CYP2C19 基因“间断胸痛检测 G63mv6A*1/*1，为药物快代谢型。排除患者氯吡格雷中、慢代谢可 能Ⅰ级。患者入院以来血压维持在（90d～10d0d）置入支架/（60d～70d）置入支架mmHg，今停用培哚普利片。入院 第 9 天，患者使用替格瑞洛片第 7 天复查血栓弹力图，ADP 抑制率 95.7%，AA 抑制率 96.9%，提示Ⅰ、目前抗血小板治疗效果好。经治疗，患者未再出现胸痛、胸闷等不适，血压 10d8/76mmHg，心率 86 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。血生 化示Ⅰ、：谷丙转氨酶（ALT）置入支架20dIU/L，谷草转氨酶（AST）置入支架18IU/L，糖 5.3mv2mmol/L，肌酐 81mmol/L，估算肾小球滤过率 94.81ml/min，尿酸 3mv44mmol/L，LDL-C1.3mv7mmol/L，钾 4.1mmol/L。患者好转出院。 3 分析与讨论 3mv.1 影响患者抗血小板治疗的可能Ⅰ级因“间断胸痛素。该患者在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架术 后规律服用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，仍反复出现胸痛、胸闷等缺血症状，测 血栓弹力图示Ⅰ、 ADP 抑制率 23mv.7%，提示Ⅰ、氯吡格雷对于 ADP2Y12 受体的抑制作用较差，抗 血小板效果差，患者可能Ⅰ级存在“治疗中血小板高反应性”。在植入了支架的患者中，治疗中 血小板高反应性与复发性缺血事件强烈相关[1,2]。氯吡格雷在抗血小板治疗中存在的差异 可能Ⅰ级与 CYP2C19 基因“间断胸痛多态性、药物间相互作用及患者等多种因“间断胸痛素有关。氯吡格雷是一种 前体药物，需要被肝脏 CYP450d 代谢为具有生物活性的代谢产物。肝脏的生物转化包括 2 步过程。第 1 步，氯吡格雷的噻吩环被 CYP2C19、CYP1A2 和 CYP2B6 氧化为 2-氧基-氯 吡格雷。第 2 步，经 CYP3mvA4、CYP2B6、CYP2C19 和 CYP2C9 催化形成活性代谢产物。 CYP2C19 是氯吡格雷活性代谢产物生成过程中的主要酶[3mv]。CYP2C19 基因“间断胸痛多态性对 CYP2C19 活性起着决定性作用。根据患者 CYP2C19 基因“间断胸痛检测结果，为药物快代谢型，排 除 CYP2C19 基因“间断胸痛所致的氯吡格雷血小板高反应性。药物相互作用也可能Ⅰ级是导致氯吡格雷 抵抗的原因“间断胸痛。部分质子泵抑制剂（PPI）置入支架是 CYP2C19 的底物和抑制剂，在与氯吡格雷联合 使用中，不同程度地使氯吡格雷活性代谢产物血药浓度降低，从而导致血小板抑制率下降， 尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑。该患者服用的是泮托拉唑，泮托拉唑对 CYP2C19 的抑制 作用很小[4]，临床上不会导致氯吡格雷代谢物血药浓度大幅下降，可以联用。阿托伐他汀 是 CYP3mvA4 的底物，与 CYP3mvA4 具有较强的亲和力，部分体外实验显示Ⅰ、经 CYP3mvA4 代谢 的他汀类药物能Ⅰ级减弱氯吡格雷的抗血小板作用，但目前临床仍缺乏前瞻、随机对照试验充 分评价二者联用对血小板功能Ⅰ级及临床预后的作用[5]。因“间断胸痛此，建议选择不经 CYP3mvA4 代谢的 他汀类药物，和氯吡格雷的相互作用可能Ⅰ级会更小。环孢素 A 主要经 CYP3mvA4 代谢，本身也 是 CYP3mvA4 的抑制剂，但目前尚无环孢素 A 与氯吡格雷存在临床相互作用的文献报道。患 者肾移植状态及服用环孢素 A 在不同程度上也影响了抗血小板治疗[6]。肾功能Ⅰ级不全会影响 患者血小板聚集能Ⅰ级力和凝血功能Ⅰ级，同时肾脏排泄能Ⅰ级力减低也会影响抗血小板药物的代谢。 环孢素 A 对移植患者内皮细胞功能Ⅰ级有损伤，从而继发血管壁硬化、狭窄和血管顺应性的降 低，是导致血流剪应力的因“间断胸痛素，而血流剪应力是血小板聚集和粥样斑块形成的重要始动因“间断胸痛 素。该患者肾移植术后长期服用环孢素 A，既是发生急性冠脉综合征的一个危险因“间断胸痛素，也 是抗血小板治疗效果差的原因“间断胸痛之一。3mv.2 患者抗血小板治疗方案调整分析。替格瑞洛是一 种直接作用、可逆结合的新型口服 P2Y12 受体拮抗剂。其本身为活性药物，不受肝酶 CYP2C19 基因“间断胸痛型的影响，起效时间为 0d.5～4h”。与氯吡格雷相比，具有更快、更强的抑制 血小板效果。替格瑞洛主要通过肝脏代谢消除，受肾功能Ⅰ级影响较小。有研究显示Ⅰ、，对于伴 有慢性肾脏病（CKD）置入支架的急性冠脉综合征（ACS）置入支架患者，替格瑞洛较氯吡格雷主要终点事 件和全因“间断胸痛死亡风险更低，同时不增加主要出血风险[7]。CKD 患者抗血小板治疗首选替格瑞 洛，血小板功能Ⅰ级检测提示Ⅰ、有残余高反应者，优先选择替格瑞洛[8]。在药物相互作用方面， 替格瑞洛主要经肝脏 CYP3mvA4 代谢消除，少部分由 3mvA5 代谢。环孢素 A 是 CYP3mvA4 的抑 制剂。替格瑞洛与环孢素 A 合并使用，可使替格瑞洛的 Cmax 和药时曲线下面积（AUC）置入支架 均增加，而对环孢素 A 的血浆水平无影响。可见，与环孢素 A 联用并不会降低替格瑞洛的 抗血小板作用，也不影响环孢素 A 的血浆浓度。阿托伐他汀和替格瑞洛的联合使用，可使 阿托伐他汀酸的 Cmax 和 AUC 均增加，目前尚无可能Ⅰ级增加替格瑞洛暴露的数据，没有显著 临床意义。该患者存在反复缺血症状，血小板功能Ⅰ级检测提示Ⅰ、有残余高反应，肾移植术后， 同时服用多种药物，CRUSADE 出血风险评估 50d 分，属于出血高危，出血风险 11.9%。 结合上述替格瑞洛与氯吡格雷的比较，临床药师不建议增加氯吡格雷剂量，考虑优先采用 新型 P2Y12 抑制剂，建议将氯吡格雷换为替格瑞洛。在给药剂量上，已接受氯吡格雷负荷 剂量的 ACS 患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量 180dmg，维持剂量 90dmgbid，且肾功能Ⅰ级不全患者替格瑞洛无需调整剂量[8]。药师建议给予起始负荷剂量 180dmg，维持剂量 90dmgbid，医生采纳建议。患者使用替格瑞洛片第 7 天复查血栓弹力图， ADP 抑制率 95.7%，AA 抑制率 96.9%，提示Ⅰ、替格瑞洛抗血小板治疗效果较前明显提高。 患者未再出现胸痛、胸闷、喘憋、气短等不适，生化各项指标均正常，无出血、呼吸困难 等不良事件的发生。 4 药学监护 4.1 定期监测环孢素。A 血药浓度患者肾移植术后 4 年，术后一直服用环孢素+麦考酚 钠肠溶片+醋酸泼尼松抗免疫排斥。环孢素治疗指数较窄，且不同个体间高度差异使其需 要进行血药浓度的监测，避免其浓度过高造成不良反应或浓度过低造成排斥反应。根据患 者病史及用药方案，环孢素术后 1 年以上目标谷浓度参考值大于 50dng/ml，目标血药峰浓 度参考值是 40d0dng/ml。肾移植术后 1～5 年，监测频率至少 2～3mv 月 1 次，同时监测生化、 全血细胞计数及尿常规，结合患者症状体征，评估患者肾功能Ⅰ级状况、免疫抑制剂治疗的安 全性和有效性。患者诉近 1 年未行环孢素血药浓度测定，本次住院期间未测定。临床药师 告知患者环孢素血药浓度测定注意事项，嘱肾内科随诊。4.2 药物剂量调整。心梗后，琥 珀酸美托洛尔缓释片及培哚普利要根据患者的耐受程度逐渐加至最大耐受剂量，并且终身 服药。因“间断胸痛患者住院期间血压波动在（90d～110d）置入支架/（60d～80d）置入支架mmHg，心率 80d～90d 次/ min，且是肾移植术后状态，培哚普利剂量的调整与患者肾功能Ⅰ级密切相关，因“间断胸痛此在药物加 量过程中，一定要缓慢进行，个体化滴定，密切监测血压、心率及肾功能Ⅰ级。4.3mv 药品不良 反应监护。同时使用醋酸泼尼松、替格瑞洛、阿司匹林期间，阿司匹林通过抑制前列腺素 的生成导致胃粘膜受损，导致消化性溃疡的形成及出血，而醋酸泼尼松可以增加阿司匹林 致溃疡的风险。阿司匹林与替格瑞洛的联合抗血小板，会加重患者溃疡，使其难以愈合， 增加溃疡出血的风险。因“间断胸痛此，要密切监护患者消化道溃疡、出血及其他部位出血的发生。 泮托拉唑钠肠溶胶囊的使用可以减小消化道溃疡及出血的发生风险。环孢素 A 可能Ⅰ级引起或 加重高钾血症，培哚普利抑制 AngⅡ 生成，导致依赖 AngⅡ 的醛固酮减少，钾离子排出减少， 故血钾升高，在肾功能Ⅰ级不全患者中发生率更高，因“间断胸痛此要密切监测血钾等电解质。使用替格 瑞洛片期间，应密切监护患者胸痛、胸闷等缺血症状的发生，是否出现消化道不适及出血， 呼吸困难等不良反应。 5 小结 肾移植术后合并急性冠脉综合征的患者，其病理生理状态及吸收、代谢功能Ⅰ级等均存在 特殊性，疾病可能Ⅰ级随时进展，抗免疫排斥药物与冠心病二级预防治疗药物种类较多，并将 伴随其一生。因“间断胸痛此，药物的安全性、有效性、相互作用及患者依从性对于患者是至关重要 的。如何让患者获得最适宜的、安全、有效的个体化药物治疗，是临床药师的工作内容及 责任，需要临床药师参与到患者治疗中，为医生、护士、患者及家属提供专业的药学技术 服务。 【摘要】目的探究对 2 型糖尿病患者实施药学监护的临床意义。方法选取 20d17 年 1 月～20d17 年 12 月收治的 60d 例 2 型糖尿病患者为研究对象，随机分为试验组和对照组，每 组 3mv0d 例，试验组患者在临床药师的指导下实施药学监护，对照组患者则给予常规监护指导， 比较分析两组患者的治疗效果（患者服药依从性、服药后不良反应的发生率及患者满意 度）置入支架。结果试验组患者的治疗总有效率高达 95.0d%，对照组患者的治疗总有效率为 70d.0d%，组间差异具有统计学意义（P＜0d.0d5）置入支架。结论对 2 型糖尿病患者给予一定程度的药 学监护，可以提升患者的依从性，提高患者的临床治疗效果，具有重要的临床价值。 【关键词】糖尿病，2 型；临床药师；药学监护 随着人们生活方式的改变和日益提升的生活水平，我国糖尿病的发病率迅速增加，目 前我国糖尿病患病率达 9.8%，患病人群主要以 2 型糖尿病为主，高达 94.9%。2 型糖尿病 常在 3mv0d～40d 岁后发病，目前该病已成为全球流行性的疾病，严重影响了人们的生命健康， 造成严重的家庭甚至社会的经济负担。在 2 型糖尿病的临床治疗过程中，临床药师应根据 所学知识给予患者一定药学监护，告知患者用药所需注意事项，临床合理用药，使药物发 挥其最佳的治疗效果，加快患者康复进程。本研究给予 2 型糖尿病患者实施药学监护，观 察分析临床药学监护对临床治疗效果的影响，现具体报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。选取 20d17 年 1 月～20d17 年 12 月我院收治的 60d 例 2 型糖尿病患者为 研究对象，随机分为试验组和对照组，每组 3mv0d 例。男 3mv6 例，女 24 例，年龄 3mv7～75 岁， 平均年龄为（49±6.1）置入支架岁。两组患者的基本信息包括性别、年龄等，差异均无统计学意义 （P＞0d.0d5）置入支架，具有可比性。1.2 方法。对照组 3mv0d 例 2 型糖尿病患者接受常规医疗护理服 务。试验组 3mv0d 例患者则在对照组的基础上实施药师所制定的药学监护服务方式。试验组患 者均配有专业的临床药师，由临床药师根据患者的具体情况制定相应的药学监护方案。主 要监护内容包括：①根据患者的具体病情，严格监察患者的血糖浓度（包括患者空腹及餐 后 2h” 血糖浓度、糖化血红蛋白及血清蛋白等）置入支架，合理调整其用药量和用药时间。②不良反 应的监护：2 型糖尿病患者在进行糖尿病药物治疗的过程中，要严格预防患者出现低血糖 或高血糖症状，低血糖尤其对于老年糖尿病患者是致命性因“间断胸痛素。另外，有些患者会出现胃 肠道的反应、肝损害等不良反应。若在服药治疗过程中，患者发生不同的临床不良反应， 应将这些不良反应（药物服用错误，使用途径和剂量不当等）置入支架所呈现的症状及所产生的原 因“间断胸痛，分别做详细记录并分类，便于药师分析药学监护中产生药物不良反应的原因“间断胸痛，并作出 相应的处理。1.3mv 评价指标。对两组患者实施不同监护方式后的综合治疗效果、患者服药 依从性、服药后不良反应的发生率进行统计分析，并将患者对两种监护方式的满意程度 （包括非常满意、满意、可以、较差、很差）置入支架综合分析，并进行统计学分析比较。将非常 满意、满意、可以纳入总满意度的统计中。1.4 统计学方法采用 SPSS19.0d 软件对数据进 行统计学分析，两组数据之间的比较采用卡方检验，其中计量资料以（χ—±s）置入支架表示Ⅰ、，用 t 检验，若 P＜0d.0d5 为差异有统计学意义。 2 结果 在临床药师的指导下实施药学监护的试验组患者，29 例患者用药依从性良好，占 96.7%（29/3mv0d）置入支架，其中有 1 例（3mv.3mv%）置入支架患者在服药后出现不良反应；相比而言，给予常 规监护指导的对照组患者中，26 例（86.7%）置入支架患者用药依从性良好，其中有 5 例患者在服 药后出现不良反应，占 16.7%。最终试验组患者的满意度高达 96.7%，对照组患者的满意 度达 83mv.3mv%，前者满意度明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0d.0d5）置入支架，详见表 1、表 2。 3 讨论 近年来，随着人们生活水平的提高，生活节奏不断加快，人们的饮食结构也发生了很 大的改变，导致肥胖人群不断扩大，肥胖率上升，糖尿病发病率也因“间断胸痛此升高，并逐渐趋向 年轻化，严重影响了我国整体民众的身体素质，增加了社会负担。目前糖尿病是全球流行 的慢性疾病，尤其以 2 型糖尿病为主[1-3mv]。2 型糖尿病与 1 型糖尿病均有比较明显的家族 遗传史，环境因“间断胸痛素如肥胖、饮食多高热量食物、活动不足以及年龄的增长都可引发 2 型糖 尿病，研究表明高血压、高血脂等因“间断胸痛素也可增加此病的患病率。临床治疗 2 型糖尿病的药 品有很多种，故患者在治疗过程中应特别注意合理用药，保障患者用药安全。所以在临床 用药过程中，临床药师的药学监护发挥着重要的意义。药学监护（Ph”armaceuticalCare）置入支架 即是临床药师应用自身所学的药学专业知识为医师、护理人员、患者及其家属提供针对性 的与用药相关的服务，包括药物的合理选择、使用，加快患者康复，进一步改善患者的生 活质量，包括减轻缓解或消除病症，延缓或阻止疾病进一步发展，防止不良反应或其他副 作用的发生，提高药物治疗的安全有效性[4]。本研究结果显示Ⅰ、，在临床药师的指导下实施 药学监护的试验组患者中，其中 29 例患者用药依从性良好，有 1 例患者在服药后出现不良 反应；相比而言，给予常规监护指导的对照组患者，26 例患者用药依从性良好，共有 5 名 患者在服药后出现不良反应；最终试验组患者的满意度高达 96.7%，对照组患者的满意度 达 83mv.3mv%，前者满意度明显优于对照组（P＜0d.0d5）置入支架。综上所述，临床药师根据 2 型糖尿 患者的综合诊治情况，针对患者制定合适的用药方式，对其给予药学监护，监督患者合理 用药，减少不良反应的发生，从而加快其康复。 临床药师给予 2 型糖尿患者的监护内容包括：①严格监察患者的血糖浓度，根据患者 的具体病情，合理调整其用药量和用药时间；②在患者服药前，进行必要的沟通交流，使 其积极配合临床药师的监测护理，降低药品的不良反应。根据所服用药物在体内代谢分布 的动力学参数，如半衰期，最低有效血药浓度等，将服用药品期间需要注意的事项明确告 知患者，如长效制剂和短效制剂的用法，长效制剂每天 1 次，短效制剂每天 3mv 次，同时时 刻注意监测患者的血糖浓度，并根据其血糖浓度调整药物用量，合理用药。由于糖尿病治 疗药物的特殊降糖作用，其给药的剂量、服用时间不恰当或运动、饮食不当都可以引起低 血糖症，故患者在服药治疗期间，药师需严格控制患者降糖药的服药时间，明确向患者说 明，以免患者出现血糖偏高或偏低的情况。除此之外，临床药师要特别告知患者服药期间 的饮食禁忌，叮嘱患者要严格控制食量，饮食上要有节制。除此之外，临床药师还应组织 临床护理工作人员定期进行药学知识培训，如临床常用的降糖药的种类、药理学、药效学、 药动学等性质，使其熟悉并掌握所用降糖药的适用证、适用人群、禁忌证等基本用药知识， 以便为患者提供合理的药学监护服务，提高 2 型糖尿病患者使用药物治疗的效果。总的来 说，2 型糖尿病患者的临床治疗效果需要医师、药师、医护人员、患者及家属们的共同协 同努力，才能Ⅰ级合理使用药物，使药物发挥其最大的治疗效果，保障患者健康。 1 资料与方法 1．1 相关资料。1．1．1 现状调查:三级医院创建之前，我院药学部门的药学专业人员 日常只负责药库、药房的药品领用、贮存、养护、使用等管理，并未参与临床科室的药品 管理。成立药学部质量监控室后，药品质量管理小组的药学专家于 20d13mv 年初先后两次对 全院 22 个病区及门诊数个临床科室的急救、备用药品开展全面、仔细地前期调研，包括备 用药品用量小且日常监管容易忽略的科室，如介入室、放射科、康复科、计免室等，对各 病区急救、备用等药品各方面数据进行登记记录。1．1．2 存在问题:根据临床科室药品管 理现场进行调研所收集的数据进行汇总、分析，病区急救、备用药品管理中主要存在以下 几个方面的问题:缺少病区药品管理制度;药品储存条件不合格也没有管理措施;救急药品没