医疗保险经办风险管理工作总结

根据人力资源和社会保障局关于印发《社会保险经办风险管理专项行动实施方案》的 通知和医疗保障局关于印发《做好医疗保险经办风险管理专项行动实施方案》的通知 文件精神，我县及时成立专项小组，对单位的组织机构、业务运行、基金财务、信息 系统、管理与监督等方面的内部控制工作进行自查，提升了医疗保险业务经办能力， 防范基金风险，维护基金安全，确保我县医疗保险事业健康发展，现就开展情况作如 下总结： 一、组织机构控制 内部控制制度是为了有效防范医疗保险经办风险，保证法律法规和行政规章的贯彻执 行、业务经办的规范有序，实现医疗保险经办机构系统内建立一个管理科学、运作规 范、监控有效、考评严格的内部控制体系，对经办机构各项业务、各个环节进行全程 的监督，提高医疗保险各项规章制度的执行力，保障基金的安全完整，维护参保者的 合法权益。 1、建立健全内部管理的各项规章制度，对机构职能职责、人员编制等方面进行了规 范，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部控制活动全过程的岗位设置及其职责 范围。 2、按照业务经办流程分别设置医疗保险个人账户管理、待遇的审核、待遇支付、基 金财务管理、基金运营、信息管理、稽核监督等专项工作岗位。 3、医疗待遇支付时，要做到首先进行业务审核，然后分管领导复核，最后主要领导 签字，做到了各个环节相互监督制约，不相容岗位分离原则。 4、定期对职工进行思想政治教育、党政作风教育、业务培训、规范业务流程等业务 学习，工作人员应取得业务素质考核资格证书，具备与从事本岗位业务要求相适应的 工作能力，加强医保经办队伍在思想作风和业务水平方面的提升。 5、目前，县医保局任务重、人员少，未设立专门的医疗监管股，监督检查人员都是 临时抽调，由于各个岗位都忙于日常工作，导致监管检查力量薄弱。 二、业务运行控制 1、业务经办过程中实行经办人员初审、分管领导复审、主要领导审批的三级管理制 度，各岗位做到了岗位之间分工明确，各负其责，相互制约； 2、依据有关法规和政策，结合我县实际制定业务操作管理办法和工作制度等，在我 单位公告栏中及时公开医疗保险服务工作内容和职责，对办事依据、办事流程、收费 项目及标准、办理各项业务需提交的主要资料等公诸社会，方便群众办理； 3、建立业务档案资料管理制度，医疗保险业务的原始资料和办理过程中涉及的相关 资料，由业务部门按时整理装订，按照档案管理规定留存、归档、立卷和保管，做到 建档有规定、调档有制度。 三、基金财务控制 1、按照管理权限、分级审核的原则，设立会计资料审核、出纳、凭证审核、记账、 会计资料归档、会计负责人等财务岗位。本着相互制约和监督的原则，建立分工明确 的岗位责任制，明确各岗位的职责权限范围，形成相互分离、制约和监督，不得由一 人办理基金业务的全过程，会计人员轮岗、调离时，必须严格履行交接手续。 2、在基金财务管理方面严格按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计 制度》和收支两条线的管理规定，建立财政专户，专款专用，真实准确地核算和反映 基金的收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保有关数据一致； 3、在基金的预算管理上，要分析本年度预算执行情况及测算下年度基金收支情况的 基础上，编制基金下年度收、支预算，做到了认真、科学、合理。 四、信息系统控制 1、设置专门管理信息网络的系统管理员，对网络中出现的问题进行及时的解决和处 理； 2、加强网络安全管理以及计算机病毒防护，安装杀毒软件，定期维修系统网络，及 时更新和升级系统软件，消除安全隐患； 3、合理划分业务经办部门工作人员的计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格 授权管理，实行自行管理制度； 4、禁止内网与互联网相连，数据定期备份，防范认为或其他因素导致信息数据的丢 失，确保信息的安全。 五、内部控制的管理与监督 1、根据劳社部发〔2007〕2 号文件的要求结合我县实际制定内部控制实施细则和内 控管理规范，严格履行内控管理监督职能，制定内控考评机制。 2、内控制度年度有计划，有工作记录，工作资料齐全，并在单位内部公开及执行。 3、我县内部控制实行年度检查制度，将内控管理制度纳入年度目标考核，对全年业 务进行定期检查，提高经办人员的责任心，提升办事服务水平。 我县内部控制制度根据《省社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《医疗保险经办 机构内部控制制度》的要求，按照《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险基金财 务制度》和《社会保险基金会计制度》等有关法规、规章规定，但在有些环节上还是 存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中应进一步加强管理，提高经办机构的 服务水平。