药事服务
大单元一 药事服务（3～4分）
小单元（一） 药学服务的基本要求
小单元（二） 药学服务的内涵
小单元（三） 用药咨询服务
小单元（一） +（二）
小单元（一）药学服务的基本要求
细目一：药学服务的目标与基本要素
细目二：从事药学服务应具备的素质
（1）药学专业基础知识与技能
（2）处方审核技能
（3）沟通技巧
（4）药历的作用、主要内容和格式
（5）药学服务中的投诉与应对
现代药学的发展历程的三个阶段
传统的药品供应为中心的阶段；
现代的参与临床用药实践，促进合理用药为主的 临床药学阶段；
更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的 药学服务阶段。
——体现“以人为本”的宗旨，是时代进步所赋予药师的使命，同时也是科学发展和药学技术进步的结果。
以下所列“全球药师追求的目标”中，最正确的是
A.实施全程化药学服务
B.及时保障临床药品供给
C.提高药师在医疗体系中的地位
D.实施以患者为中心的药学服务
E.参与临床用药实践，促进合理用药
[答疑编号700915010101]
【正确答案】D
药学服务的目标
药学服务——是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。
药学服务的基本要素
与“药物有关”的“服务”
①药学监护
以患者为中心，药师在参与药物治疗中，负责患者与用药相关的各种需求并为之承担责任
②药学干预
即对医师处方的规范性和适宜性进行监测，其依据：《处方管理办法》、《中国国家处方集》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》
③药学咨询
承接患者和医护人员有关用药的咨询，解答与用药相关的各种问题，普及用药常识，指导合理用药
细目二：从事药学服务应具备的素质
（一）药学专业基础知识与技能——通过执业药师考试
（二）处方审核能力——详见第二章处方调剂
（三）沟通能力——服务行业必需技能
（四）药历书写——常考点
（五）投诉应对——了解
沟通技巧
（1）认真聆听
（2）注意语言的表达
﹡避免专业术语、生动形象
﹡开放式提问
（3）注意非语言的运用
﹡微笑、点头、目光接触、手势、体位等
（4）注意掌握时间
（5）关注特殊人群
﹡对婴幼儿、老年人、少数民族和境外患者等，需要特别详细提示服用药品的方法。
多项选择题
与患者的沟通技巧包括
A.开放式提问
B.认真聆听
C.尽量使用专业术语
D.注意掌握时间
E.正确使用微笑，手势等肢体语言
[答疑编号700915010102]
【正确答案】ABDE
药历书写
药历——是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病例，但又有别于病历。
药历由药师填写，作为掌握用药情况的记录，其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、不良反应、药物监测、各种医学实验室数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告。
最佳选择题
下列有关药历的叙述正确的是
A.与病历相同由医师填写
B.药师为患者建立的用药档案
C.是患者病危抢救时的用药记录
D.可作为患者退药的唯一依据
E.不能干预医师的药物治疗方案
[答疑编号700915010103]
【正确答案】B
药历模式：
SOAP药历模式 TITRS药历模式 我国药历模式
患者主诉
（Subjective） 主题
（Title） 基本情况
体检信息
（Oubjective） 诊疗的介绍
（Introduction） 病历摘要
评价
（Assessment） 正文部分
（Text） 用药记录
提出治疗方案
（Plan） 提出建议
（Recommendation） 用药评价
签字
（Signature）
多项选择题
国内病历推荐格式栏目包括
A.基本情况
B.病历摘要
C.用药记录
D.用药评价
E.患者投诉
[答疑编号700915010104]
【正确答案】ABCD
（1）基本情况 患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式。
（2）病历摘要 既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
（3）用药记录 药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。
（4）用药评价 用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。
投诉的类型
（1）服务态度和质量
（2）药品数量
（3）药品质量
（4）退药
（5）用药后发生严重不良反应
（6）价格异议
患者投诉的处理
（1）选择合适的地点
（2）选择合适的人员
（3）接待时的举止行为要点
①尊重
②微笑
③接待者应举止大方，行为端庄
④特别提示
（4）用适当的方式和语言
（5）证据原则（强调有形证据）
小单元（二）药学服务的内涵
细目一：药学服务的内容
（1）药学服务的主要实施内容
（2）药学服务的具体工作
细目二：药学服务的对象（重要人群）
细目三：药学服务效果
（1）治疗学效果
（2）安全性效果
（3）经济学效果
药学服务的主要实施内容
①把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医师、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任；
②既为患者个人服务，又为整个社会公众健康教育服务；
③积极参与疾病的预防、治疗和保健；
④指导、帮助患者合理使用药物；
⑤协助医护人员制定和实施药物治疗方案；
⑥定期对药物的使用和管理进行科学评估。
最佳选择题
下列哪一项不属于药学服务的主要实施内容
A.把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医师、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任
B.既为患者个人服务，又为整个社会公众健康教育服务
C.积极参与疾病的预防、治疗和保健
D.指导、帮助患者合理使用药物
E.代替医护人员制定和实施药物治疗方案
[答疑编号700915010105]
【正确答案】E
药学服务的基本工作
1.处方审核
2.处方调剂
3.处方点评
4.参与临床药物治疗
5.治疗药物监测
6.药物利用研究和评价
7.药品不良反应监测和报告
8.药学信息服务
9.参与健康教育
最佳选择题
药学服务的具体工作不包括
A.处方调节及参与健康教育
B.参与临床药物治疗及治疗药物监测
C.药物利用研究和评价及药学信息服务
D.药品不良反应监测和报告
E.代替执业医师进行疾病的诊断和治疗
[答疑编号700915010106]
【正确答案】E
药学服务的对象
药学服务的重要人群
①用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者；
②病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；
③特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者等；
④用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者；
⑤用药后易出现明显的药品不良反应者；
⑥应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗窗窄需做监测者。
最佳选择题
下列药学服务的对象中，药学服务的重要人群是
A.患者
B.广大公众
C.药品消费者
D.医护工作人员
E.特殊体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女等
[答疑编号700915010107]
【正确答案】E
药学服务的效果
治疗学效果——
（1）改善疾病或症状，如疼痛、发热、哮喘、高血压、高血脂、高血糖等。
（2）减少和降低发病率、复发率、并发症和死亡率。
（3）缩短住院时间、减少急诊次数和住院次数。
安全性效果——
（4）提高治疗依从性，帮助患者按时、按量、按疗程用药。
（5）预防药品不良反应的发生率，减少药源性疾病的几率。
经济学效果——
（6）节约治疗费用，提高治疗效益／费用比值，减少医药资源的浪费。
（7）帮助提高公众的健康意识和康复的方法。
小单元（三）用药咨询服务
细目 要点
1.患者用药咨询 （1）承接咨询的内容
（2）特殊情况下提供的咨询及需要特别关注的问题
2.医师用药咨询 （1）提高药物治疗效果的咨询内容
（2）降低药物治疗风险的咨询内容
3.护士用药咨询 （1）药物的适宜溶剂
（2）稀释容积
（3）注射药物的配伍禁忌
（4）药物滴注速度
4.公众用药咨询 咨询的内容
小单元（三）：
细目一：患者用药咨询
承接咨询的内容
（1）药品名称 包括通用名、商品名、别名。
（2）适应症 药品适应证与患者病情相对应。
（3）用药方法
①口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示；
②栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法；
③缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法；
④如何避免漏服药物以及漏服后的补救方法。
（4）用药剂量
①首次剂量、维持剂量
②每日用药次数、间隔
③疗程
（5）服药后预计疗效及起效时间、维持时间。
（6）药品的不良反应与药物相互作用。
（7）有否替代药物或其他疗法。
（8）药品的鉴定辨识、贮存和有效期。
（9）药品价格、报销，是否进入医疗保险报销。
特殊情况下提供的咨询（药师应主动提供咨询的情况）
（1）患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。
（2）当患者用药后出现 不良反应时；或既往不良反应史。
（3）当患者 依从性不好时；或患者认为疗效不理想时或剂量不足以有效时。
（4）病情需要，处方中药品超适应证、超规定剂量时（需医师双签字确认）。处方中用法用量与说明书不一致时。
（5）患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时（如有明显配伍禁忌时应第一时间联系该医师以避免纠纷的发生）。
（6）使用需要进行 血药浓度监测（TDM）的患者。
（7）近期药品 说明书有修改（如商品名、适应证、禁忌证、剂量、有效期、贮存条件、药品不良反应）。
（8）患者所用的药品近期发现 严重或罕见的不良反应。
（9）使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物（抗生素、抗真菌药、抗凝血药、抗肿瘤药、双膦酸盐、镇静催眠药、抗精神病药等）特殊剂型（缓控释制剂、透皮制剂、吸入剂）者。
（10）当同一种药品有 多种适应证或用法用量复杂时。
（11）药品被重新分装，而包装的 标识物不清晰时。
（12）使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
咨询过程中需要特别关注的问题
（1）对特殊人群需注意的问题
老年人→声音大、语速慢、图文好
女性→是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经
肝肾功能不良→有无药物蓄积、有无肝肾损害
（2）解释的技巧
描述性语言 + 书面资料
（3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料
第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的
（4）尊重患者的意愿，保护患者隐私
（5）及时回答不拖延
细目二：医师用药咨询
提高药物治疗效果的咨询内容
（1）新药信息
“提供武器装备信息”
（2）合理用药信息
“设计最佳武器配备方案”
（3）血药浓度监测（TDM）
“有的放矢，安全有效”
地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）等。
降低药物治疗风险的咨询内容（考点/重点/难点）
1.药品不良反应（ADR）
2.禁忌证
3.药物相互作用
1.药品不良反应（ADR）
﹡阿昔洛韦——可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害
﹡利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
﹡人促红素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血
﹡肝素——诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。
﹡长时间、大剂量应用：
头孢菌素类（头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑）
碳青霉烯类（美罗培南、厄他培南、亚胺培南）
氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）
头霉素类（头孢米诺）等抗生素
——均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。
机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍（低凝血酶原血症）而致出血。
因此，应用头孢菌素类等抗生素时，须注意长期应用宜适当补充维生素K、B；与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
﹡药师对药品不良事件（ADE）、新药上市后被招回或撤市的案例要及时报告临床医师。
如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；
治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；
含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。
多项选择题
长期应用可与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶导致出血的药品有
A.利巴韦林
B.头孢美唑
C.拉氧头孢
D.人促红素
E.头孢米诺
[答疑编号700915010201]
【正确答案】BCE
2.禁忌证 药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业（科室）以外的药物时。
§加替沙星——对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
§ 坦洛新——为高选择性肾上腺素能受体阻断剂，主要选择性阻断泌尿道平滑肌上的α1A受体，改善尿频、残尿和排尿困难等症状，主要用于治疗前列腺增生，而非降压，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。
§脂肪乳——急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
3.药物相互作用
◇氟喹诺酮类药培氟沙星等——可致跟腱炎症，多发生于跟腱，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。
◇抗抑郁药（ 氟西汀、帕罗西汀）若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征，出现高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象，甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。
◇他汀类在治疗剂量下与下列药物合用时血药浓度升高，易产生不良反应——对CYP3A4有抑制作用的药品（如环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等）
他汀类尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。
因此，其初始剂量宜小，并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力，并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和肌酸磷酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。
最佳选择题
联合用药罗红霉素主要干扰辛伐他汀的
A.体内吸收
B.体内分布
C.肝脏代谢
D.肾脏排泄
E.肠道排泄
[答疑编号700915010202]
【正确答案】C
细目三：护士用药咨询
（1）药物的适宜溶剂
（2）药物的稀释容积
（3）药物的滴注速度
（4）药物的配伍禁忌
药物的适宜溶剂
1.不宜选用氯化钠注射液溶解的药品
（1）普拉睾酮 不宜选用氯化钠注射液溶解，以免出现浑浊。
（2）洛铂 氯化钠可促进降解。
（3）两性霉素B 应用氯化钠注射液溶解可析出沉淀。
（4）红霉素 静滴时若以氯化钠或含盐类的注射液溶解，可形成溶解度较小的红霉素盐酸盐，产生胶状不溶物，使溶液出现白色浑浊或结块沉淀。
（5）哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
（6）氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
2.不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品
（1）青霉素 易裂解破坏
（2）头孢菌素 易产生沉淀或浑浊
（3）苯妥英钠 可析出沉淀
（4）阿昔洛韦 可析出沉淀
（5）瑞替普酶 可使效价降低
（6）依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂 可析出沉淀
药物的稀释容积
＊氯化钾注射液切忌直接静脉注射，于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高，浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。
最佳选择题
可导致心脏停搏，切忌直接静脉推注的药品是
A.尼可刹米
B.洛贝林
C.甲氧氯普胺
D.呋塞米
E.氯化钾
[答疑编号700915010203]
【正确答案】E
＊地诺前列素
静脉滴注2mg与碳酸钠1mg溶于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液500ml中；
静滴速度因适应证而不同，中期引产滴速为4～8 μg／min，足月引产滴速1μg／min。
＊氢化可的松琥珀酸钠
肌内注射宜将100mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液2ml中；
静脉注射时100-500mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液10～20ml中；
静脉滴注时100～500mg先溶于注射用水2ml中，再稀释于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100-500ml中；静注速度为3～5min；静滴时间宜控制在0.4～2h。
＊头孢曲松钠
肌内注射时，1g溶于注射用水或1%利多卡因注射液3.6ml作深部肌内注射；
静脉注射时溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液，1g稀释成10ml，缓缓推注。
静脉滴注时1g溶于0.9%氯化钠注射液、右旋糖酐注射液40～100ml中；静脉注射时间2～4min；静脉滴注时间宜控制在0.4～0.5h。
注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液）直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
在应用期间停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险性。
最佳选择题
与头孢曲松钠注射液混合可产生肉眼难以观察到的白色细微沉淀的注射液是
A.氯化钠注射液
B.葡萄糖注射液
C.葡萄糖氯化钠注射液
D.乳酸钠林格注射液
E.氯化钾注射液
[答疑编号700915010204]
【正确答案】D
药物的滴注速度
静脉滴注速度不仅关系到患者心脏负荷，且与下列问题相关：
①关系到药物的疗效
②关系到药物的稳定性
③部分药品滴注速度过快可致过敏反应和毒性（死亡）。
＊万古霉素
不宜肌内注射或直接静脉注射，滴注速度过快因可致由组胺引起的非免疫性与剂量相关反应（出现红人综合征），突击性大量注射不当，可致严重低血压。滴注速度应控制宜慢。每1g至少加入200ml液体，静脉滴注时间控制在2h以上。
＊两性霉素B
静滴速度过快有引起心室颤动和心跳骤停的可能，静脉滴注时间控制在6h以上。
＊雷尼替丁 静脉注射速度过快可引起心动过缓、必须控制速度。
＊血管松弛剂罂粟碱 静脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。
＊维生素K 静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射。
＊静脉滴注时间应控制在1h以上的药物有林可霉素、克林霉素、红霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、多粘菌素、氯霉素、甲砜霉素、磷霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑、球红霉素去氧胆酸钠等。
最佳选择题
静脉滴注两性霉素B 50mg，滴注时间应控制在
A.0.5h以上
B.1h以上
C.2h以上
D.4h以上
E.6h以上
[答疑编号700915010205]
【正确答案】E
＊药物性质不稳定，遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有
对氨基水杨酸钠、硝普钠、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星、放线菌素D、长春新碱等。
药物的配伍禁忌
◎呋塞米注射液呈碱性与盐酸多巴胺配伍后使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不与呋塞米配伍使用。
◎毛花苷丙
与氯霉素、氨茶碱、辅酶A、促皮质激素、氢化可的松、葡萄糖酸钙、水解蛋白、门冬酰胺酶配伍可出现浑浊、沉淀、变色和活性降低；
与肝素钠、卡巴克洛、硝普钠配伍可降低效价；
与两性霉素B、氯化琥珀胆碱、肾上腺素、普萘落尔、依地酸钠、利血平、呋塞米、谷氨酸钠、钙剂配伍则发生毒性反应的危险性加大，合用时需注意。
细目四：公众用药咨询的内容
药师需要承担起新的责任，接受公众用药咨询，尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，包括药品的用法，适宜的给药时间、注意事项、禁忌证、不良反应及相互作用。
另外，执业药师应主动承接公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
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