十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗
范围广、内容多
程度深、应用性强
（一）高血压
（二）高脂血症
（三）糖尿病
（四）痛风
（五）消化性溃疡病
（六）慢性阻塞性肺病
（七）骨质疏松症
（八）抑郁症
（九）甲状腺功能亢进症
（十）良性前列腺增生症
（十一）结核病
（十二）艾滋病
内容结构：
（一）高血压
1.临床基础 （1）高血压病的病因与发病机制
（2）高血压的分类
（3）临床表现与并发症
（4）高血压的危险分层
2.治疗与合理用药 （1）高血压的治疗目标、原则
（2）高血压的非药物治疗
（3）抗高血压药物治疗原则
（4）常用抗高血压药的种类
（5）抗高血压药的合理应用与药学监护
高血压的病因（了解）
①遗传因素：影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。
②其它因素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。
高血压的发病机制（了解）
①心输出量改变；
②肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；
③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；
④细胞膜离子转运异常；
⑤交感神经活性增加；
⑥血管张力增加和管壁增厚；
⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱；
⑧受体比例异常；
⑨高胰岛素血症。
高血压的分类
1.按血压水平分类
注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！
②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。
血压水平分类和定义（mmHg）
分 类 收缩压 舒张压
正常血压 ＜120 和 ＜80
正常高值 120-139 和（或） 80-89
高血压 ≥140 和（或） ≥90
1级高血压（轻度） 140-159 和（或） 90-99
2级高血压（中度） 160-179 和（或） 100-109
3级高血压（重度） ≥180 和（或） ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90
2.依据病因分类
①原发性高血压：无明显病因，占总高血压患者的90%以上。
②继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。
3.依据病程进展分类
①缓进型：占大多数；
②急进型（恶性高血压）。
高血压的临床表现与并发症
（1）一般症状
①无症状，体检发现血压升高；
②神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等；
③高血压引起的头晕、头痛、心悸；
④严重并发症、靶器官损害。
（2）主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）
②脑——脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）
③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层
①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）
②脑——脑血管痉挛，脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）
③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层破裂
高血压的风险分层（考点、重点、难点！）
高血压患者的风险分层主要根据以下5点 ：
①血压水平；
②危险因素（年龄、吸烟、肥胖、高血脂、家族史、高盐饮食、缺乏运动、精神压力过重）；
③靶器官损害；
④糖尿病；
⑤并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。
按危险度将高血压患者分为4组：
高血压危险程度分层标准（就高不就低原则!）
组别 危险因素 高血压分级 10年内心血管事件发生率
低危 0个 1级 ＜15%
中危 1-2个 1级或2级 15%-20%
高危 ≥3个 1级或2级 20%-30%
很高危 ·并存临床情况；
·有心、脑、肾、眼底、血管损害 3级 ≥30%
高血压的治疗目标和原则
（1）治疗目标
降压目标：
普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg
年轻人或糖尿病及肾病患者——降至＜130／80mmHg
老年人——收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低
治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。
因此，在降压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。
治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。
因此，在降压的同时，还应当：
干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。
（2）治疗原则
高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；
低危患者——观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
为每例患者制定具体的全面治疗方案。全面治疗方案包括：
①监测患者的血压和各种危险因素；
②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；
③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。
高血压非药物治疗
具体内容包括_
①控制体重；
②采用合理均衡的膳食，减少钠盐（＜6g/d）、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；
③增强体育活动；
④减轻精神压力，保持平衡心理；
⑤戒烟、限酒；
⑥补充叶酸和维生素B12。
高血压的药物治疗
5类一线降压药：
①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯
②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类
④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类
⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类
此外，还有：
中枢降压药——利血平、可乐定、甲基多巴
直接扩张血管的药——肼屈嗪（肼苯达嗪）、米诺地尔
α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪
抗高血压药主要不良反应（药理基础，必须记住！）
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸、高血糖
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红，踝部水肿
利血平——心动过缓，消化性溃疡
肼屈嗪（肼苯达嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪——体位性低血压、下肢浮肿
A.高血钾
B.痛风
C.体位性低血压
D.双侧肾动脉狭窄
E.2～3度房室传导阻滞
1.β受体阻断剂的禁忌症
【正确答案】E
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症
【正确答案】A
3.噻嗪类利尿药的禁忌症
【正确答案】B
4.α受体阻断剂的禁忌症
【正确答案】C
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症
【正确答案】A
3.噻嗪类利尿药的禁忌症
【正确答案】B
4.α受体阻断剂的禁忌症
【正确答案】C
A.低血钾
B.高血钾
C.低血钙
D.心律失常
E.踝部水肿
1.氢氯噻嗪的主要不良反应是
【正确答案】A
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
【正确答案】B
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
【正确答案】E
2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是
【正确答案】B
3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是
【正确答案】E
药物治疗原则
（1）采用最小有效剂量 → 减少不良反应
（2）平稳降压，减少波动 → 降低脑血管意外发生率
（3）针对发病机制用药 → 有的放矢，个体化给药
（4）两种或多种药物联合治疗→ 增效、减量、协同、方便
（5）长期坚持治疗 → 终生用药
以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是（ ）
A.可采用两种或两种以上的药物联合应用
B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症
C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小
D.首先选用血管扩张剂和中枢性的抗高血压药
E.最好选用一天一次给药持续24h降压的药品
【正确答案】D
（3）针对高血压的发病机制用药
Ⅰ、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）失衡可选药物：
①肾素活性增加——肾素抑制剂阿利克仑；
②血管紧张素转换酶活性增加——血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）
③醛固酮受体激动——醛固酮受体阻断剂螺内酯、阿利克仑
④血管紧张素Ⅱ作用亢进——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（沙坦类）
Ⅱ、肾上腺素能系统失衡：
①过度紧张与精神刺激——镇静药、弱安定剂；
②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高——利血平；
③髓质释放肾上腺素——利血平、α受体阻断剂（﹡唑嗪）或β受体阻断剂（﹡洛尔）。
Ⅲ、高血容量——利尿剂。
Ⅳ、胰岛素抵抗——胰岛素增敏剂。
（4）两种或多种药物联合治疗
经典联合方案：
Ⅰ、利尿剂+ACEI或ARB
意义：作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）
Ⅱ、CCB+ACEI或ARB
意义：作用协同；不良反应减轻（CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出、水肿；ACEI主要扩张小静脉，增加静脉床容量，可减轻体液淤积，缓解下肢水肿）。
联合用药一般分为临时组合（Free）或固定组合（Fixed）。Fixed常用的有：
赖诺噻嗪（赖诺普利+氢氯噻嗪）
氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）
厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）
缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）
美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）
利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）
▼抗高血压药的合理应用与药学监护
（一）抗高血压药的合理应用
1.明确最佳的首选药治疗 ——定药？
2.注意剂量个体化 ——定剂量？
3.给药方案要科学——定方案？
4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间？
5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办？
6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办？
1.明确最佳的首选药治疗——用什么药？
选择首选药需要考虑：
①患者有否心血管危险因素；
②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；
③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病；
④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；
⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；
⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；
⑦患者用药经验和意愿。
2.注意剂量个体化——定剂量？
开始给小剂量药物，1个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；
血压长期稳定达1年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。
·开始小剂量
·观察1个月，不够可增量
·血压稳定一年可减量
·不能停药
3.给药方案要科学——定方案？
用药要依从生物钟规律：
①一日1次的长效降压药，应早7点服用；
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔； “依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；
④具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用
4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间？
①血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形
②一峰一谷的杓型或深杓形——清晨给药（较多见）
③双峰一谷（上午8～10时、下午14～16时各出现1次高峰）——清晨、下午各一次给药
④非杓形、反杓形——睡前给药（培哚普利晚间用药比清晨用药效果好）
对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为（ ）
A.清晨7时
B.睡前
C.夜间
D.晚7时
E.中午
【正确答案】A
5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办？
（1）老年人
①要逐步降低血压。
②SBP≦150mmHg，DBP≧70mmHg。
③年龄≥80岁，降压效果待评估。
④合并前列腺肥大者，优先使用α受体阻断剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）。
（2）妊娠高血压者
①当血压＞170／110mmHg时，须积极降压。
②不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂
③适宜使用：
紧急降压——口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；
缓慢降压（全部口服）——肼苯达嗪、阿替洛尔、甲基多巴、依拉地平。
④用药禁忌：
a）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。
b）β-B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。
（3）儿童（不宜用或慎用）
（4）司机、高空作业和精密仪器操作者
①不宜应用：尼索地平；
②ARB（沙坦类）服用后可引起头昏、步履蹒跚，应注意服药与工作间隔时间：
6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办？
牢固掌握不同合并症时的首选用药！
（1）高血压合并脑血管病——首选ARB和CCB
ARB可降低脑卒中的发生率；
CCB作用强而平稳，尼莫地平还可促进脑血流，脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。
高血压合并脑血管病首选沙坦类（缬沙坦、坎地沙坦酯 ）和CCB（尼莫地平）
（2）冠心病——首选ACEI和β-RB
①劳力型心绞痛首选β-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；
②不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；
③急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI；
④心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂（螺内酯）
※对所有无禁忌证（收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心血管事件”的一级预防。
——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。
（3）高血压合并心力衰竭——首选ACEI和β-B
ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。
（4）高血压合并左心室肥厚——首选ARB或CCB
ARB可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；
CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。
（5）高血压合并糖尿病——首选ACEI或ARB
ACEI或ARB意义：可改善胰岛素抵抗。
目标血压值：严格控制血压＜130／80mmHg
（6）慢性肾病——首选ACEI／ARB
ACEI或ARB意义：可保护肾脏。常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。
目标血压值：严格控制血压＜130／80mmHg
（7）高血压合并高脂血症——首选β-RB，次选α-RB
β-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率；α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。
（8）高血压危象（急症、亚急症）——首选二“硝”
血压太高了（BP＞180／120mmHg），以至于出现要命的紧急情况（高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤）——需立即降压！
静脉注射药物：硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。
口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。
（9）对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者——应选用CCB。
治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜（ ）
A.β-受体阻滞剂
B.利血平
C.甲基多巴
D.硝苯地平
E.可乐定
【正确答案】A
对合并糖尿病及肾病的高血压患者的降压目标是（ ）
A.＜130/80mmHg
B.＜140/85mmHg
C.＜150/90mmHg
D.＜160/95mmHg
E.＜170/100mmHg
【正确答案】A
（二）抗高血压药的药学监护
1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
①血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳
②干咳时，可气雾吸入色甘酸钠
③严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗
2.注意监护肾毒性
①ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。
②用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。
③双侧肾狭窄者禁用。
3.规避服用可使血压升高的药物
①非甾体抗炎药
②人促红素
③减轻鼻充血剂（麻黄碱、羟甲唑啉）
④抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂（索拉替尼）
⑤抗菌药物（红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮）
4.监护药品对性功能的影响
常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲减退并发生阳萎；
——多多少少都有影响！
5.监护抗血压药引起的体位性低血压
体位性低血压——应用部分抗高血压药后，由于血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。
处理——为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。
可引起体位性低血压的抗高血压药有：
①神经节阻断剂——美加明、六甲溴铵。
②α、β受体阻断剂
α受体阻断剂 ——哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.5～2h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。
β受体阻断剂——阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。
③单胺氧化酶抑制剂——帕吉林。
④交感神经递质耗竭剂——利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。
⑤血管扩张剂——甲基多巴、硝普钠。
⑥血管紧张素转换酶抑制剂——福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。
⑦利尿剂——由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。
6.警惕降压灌注不良综合征
即：过度降压引起的灌注不足。血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。
7.适量补充叶酸和维生素B12
对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。
8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险
降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率。
服用哌唑嗪可能引起（ ）
A.心动过缓
B.血钾降低
C.血钾升高
D.面部潮红
E.直立过久血压过低
【正确答案】E
（二）高血脂症
1.临床基础 （1）血脂的分类
（2）高脂血症的分型
（3）各种脂类水平的临床意义
（4）高脂血症的临床表现
2.治疗与合理用药 （1）高脂血症的非药物治疗
（2）调节血脂药的治疗原则
（3）血脂调节药的选用与联合应用
（4）常用调节血脂药的种类
（5）调节血脂药的合理应用与药学监护
一、临床基础
高脂血症
甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）高！
高密度脂蛋白（HDL）低！
高脂血症的分型
我国的简易临床分型：
高胆固醇血症——TC高
高甘油三酯血症——TG高
混合型高脂血症——TG、TC都高
高密度脂蛋白低——HDL低
世界卫生组织的分型：
五型六类：Ⅰ型、Ⅱ型（包括Ⅱa和Ⅱb）、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型
血脂水平
表5-7 各类脂类血浆水平的临床意义（mmol/L）
脂类名称 理论水平 临界水平 需药物治疗水平 治疗低限目标
TC <5.17 5.20-5.72 >5.72 <5.72
LDL <3.61 3.12-3.64 >3.64 <3.64
TG 0.57-1.69 1.70-2.26 >2.26 <2.26
HDL >1.04 <1.04 >1.04
高血脂症的临床表现
常无任何症状和体征
脂质在真皮内沉积——黄色瘤（少见）；
脂质在血管内皮沉积——动脉硬化（冠心病、周围血管病）
体检：
①血脂高于同性别正常值；
②高密度脂蛋白低于同性别正常值；
③多伴有脂肪肝和肥胖；
④可出现角膜弓和脂血症眼底改变；
⑤可并发高血压、糖尿病、动脉硬化、血小板功能亢进等。
二、治疗与合理用药
高血脂症的非药物治疗
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。
②减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。
③控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。
治疗原则
首先采用饮食疗法、膳食控制、增加运动
其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖）
最后考虑药物治疗
常用血脂调节药的种类
表5-10 常用调节血脂药
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶和抑制剂
辛伐他汀 10-20（最大80mg/d） 1 腹泻、腹胀、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
洛伐他汀 10-20（最大80mg/d） 1 肌痛、肌炎、横纹肌溶解、AST及ALT升高
普伐他汀 10-20（最大40mg/d） 1 腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
续表
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
氟伐他汀 20-40（最大40mg/d） 1 腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
阿托伐他汀钙 10-40（最大40mg/d） 1 便秘、腹痛、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
瑞舒伐他汀 10-80（最大80mg/d） 1 低血压、心悸、肌痛、肌炎、AST及ALT升高
匹伐他汀 2-4（最大4mg/d） 1 皮疹、抑郁、头痛、瘙痒及ALT及AST升高、横纹肌溶解和肌病
续表
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
贝丁酸类
苯扎贝特 600-1200 3 胃饱胀感、肌痛、肌乏力
非诺贝特 300 3 腹部不适、腹泻、便秘、乏力、肌痛、肌炎
吉非贝齐 600-1200 2 胆石症、胃痛、嗳气、贫血、横纹肌溶解
续表
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
烟酸类
烟酸缓释剂 375-500 1 低血压
阿昔莫司 500-750 2-3 潮热、瘙痒、胃灼热、腹痛、头痛、哮喘
胆酸螯合剂
考来替泊 15-30g 2-4 便秘、胆石症、胃肠出血、脂肪泻
考来烯胺 2-24g 3 便秘、肠梗阻、胃痛、消化不良、恶心
续表
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
其他
普罗布考 1000 2 腹泻、腹痛、呕吐、心电图Q-T间期延长
泛硫乙胺 600 3 腹泻、食欲不振、腹部胀满、呕吐
益多脂 500 2 腹部饱胀、瘙痒
ω-3脂肪酸 2.7-9g 3 发热、腹泻、肌痛、咽喉痛、胆结石
续表
口服调节
血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应
胆固醇吸收抑制剂
依折麦布 10 1 过敏、面部或舌头水肿、呼吸困难、吞咽困难
常用血脂调节药的种类
①HMG-CoA还原酶抑制剂—— **他汀
②贝丁酸类—— **贝**：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯
③烟酸类——烟酸、阿昔莫司
④胆酸螯合剂——考来**：考来烯胺、考来替泊
⑤胆固醇吸收抑制剂——依折麦布、依替米贝
⑥其他——普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸
常用血脂调节药的不良反应
①他汀类——
横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）
肝损害（AST/ALT升高）
②贝丁酸类——
消化道反应、横纹肌溶解
③烟酸——低血压④考来 * *——便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻
血脂调节药的选用
表5-9 调节血脂药的选用参考
高脂血症类型 首选 次选 可考虑的用药
高TC血症 他汀类 胆酸
螯合剂 烟酸或贝
丁酸类（贝特类）
高TG血症 贝丁酸类 烟酸 多烯脂肪酸类（鱼油）
混合型血脂异常
以高TC为主： 他汀类 烟酸 贝丁酸类
以高TG为主： 贝丁酸类 烟酸
续表
高脂血症类型 首选 次选 可考虑的用药
高TG和TC： 胆酸螯合剂+
贝丁酸类 他汀类 贝丁酸类+血脂康
低HDL-ch血症 贝丁酸类、
阿普莫司 他汀类 多烯脂肪酸类
阻止脂质
浸润沉积 吡卡酯、
泛硫乙胺
血脂调节药的选用
①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；
②单纯TG升高或以TG身高为主的混合型，首选贝丁酸类；
③TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂
④HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司
⑤防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
血脂调节药的联合作用（了解）
严重、家族性高脂血症，单药难以控制，提倡联合用药。
如：他汀类+依折麦布
混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特
贝丁酸类+血脂康
高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布；
低HDL-ch血症：他汀类+烟酸
严重高三酰甘油血症——非诺贝特+ω-3脂肪酸；
严重混合高脂血症——胆酸螯合剂+烟酸
调节血脂药的合理应用与药学监护
（1）定期检查血脂和安全指标
①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；
②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。
③若出现：肌痛、肌无力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；赤褐色尿——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。
（2）联合用药时宜慎重
①他汀类和贝丁酸类联合应用注意事项：
减量，中等剂量；
不宜在同一时间服用，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。
②其他易增加他汀类药物不良反应发生率的药物
烟酸（烟酸可增加他汀类药的生物利用度，可能增加肌病的危险）
CYP3A4抑制剂，如环孢素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素（可抑制他汀代谢，增高他汀类药的血浆水平）
（3）应用他汀类药注意事项
①初始宜从小剂量起，将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。
②有危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，及时停用他汀类药。
③提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。
（4）关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用
他汀类的禁忌症——胆汁淤积和活动性肝病者；不同服葡萄柚汁、不饮酒
烟酸的禁忌症——慢性肝病、严重痛风者；不饮酒
贝丁酸类的禁忌症——对严重肾病和肝病者
依折麦布若与胆酸螯合剂联合应用时——至少间隔2h
应用羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗高脂血症时，停药指标为肌痛，且肌酸磷酸酶（CPK）值高于正常上限（ ）
A.2倍
B.4倍
C.6倍
D.8倍
E.10倍
【正确答案】E
（三）糖尿病
1.临床基础 （1）糖尿病的分型
（2）临床表现与主要并发症
（3）糖尿病诊断标准
2.治疗与合理用药 （1）糖尿病的非药物治疗
（2）糖尿病的药物治疗
（3）胰岛素制剂的种类与特点
（4）口服降糖药的种类与特点
（5）抗糖尿病药的合理应用与药学监护
一、临床基础
糖尿病的分型
①1型糖尿病（胰岛素依赖型）：胰岛β细胞损伤，胰岛素绝对缺乏
②2型糖尿病（非胰岛素依赖型）：低/高胰岛素血症，胰岛素抵抗，占糖尿病患者总数的95%
③其它特殊类型糖尿病
糖尿病的临床表现与主要并发症
（1）临床表现：
√多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）
√并发症症状
糖尿病症状特点
Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病
发病年龄 小于30岁，多小于16岁 多数大于40岁
起病方式 多数起病急，症状明显 起病缓，症状可不明显
体重 消瘦居多 超重或肥胖居多
酮症倾向 常见 少见
胰岛素和C-肽 低、无 低、正常或偏高
治疗 依赖胰岛素 不依赖胰岛素
糖尿病主要并发症
1.靶器官损伤——心、管、肾、眼、足
（1）糖尿病性心肌病
（2）糖尿病合并高血压
（3）糖尿病肾病
（4）糖尿病眼病
（5）糖尿病足病
2.微血管和大血管病变：
√微血管病变有：视网膜病变、肾病、神经病变
√大血管病变有：冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病
3.糖尿病急性并发症
酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷。
4.糖尿病合并感染
感染和糖尿病相互影响，互为因果
糖尿病的实验室检查
1.糖尿病诊断标准
①尿糖测定：初筛，不能确诊.
②血糖测定：
2.糖尿病的控制指标：
表5-12 糖尿病患者血糖测定的主要指标
测定指标 理想控制 较好控制 一般控制 未能控制
空腹血糖（FPG） <6.1（110） <7.2（130） <8.3（150） >8.3
餐后2h血糖 <7.2（130） <8.3（150） <10.0（180） >10.0
糖化血红蛋白（HbA1C） <6% 6.5%-7.5% <8% >10%
血浆胆固醇（CH） <5.16（200） <5.93（230） <6.45（250） >6.45
血浆三酸甘油（TG） <1.24（110） <1.47（130） <1.70（150） >1.70
高密度脂蛋白（HDL-ch） >1.60（45） >0.90（25） <0.90（25） <1.0
二、治疗与合理用药
糖尿病的非药物治疗
糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖化血红蛋白作为2～3个月内血糖控制的指标。
非药物治疗包括——控制饮食、减轻体重、加强运动、血糖监测、健康教育等。
口服降糖药的种类与特点
①磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列）
甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪
——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
②非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈）
瑞格列奈、那格列奈
——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
③双胍类
二甲双胍、苯乙双胍
——抑制肠壁对葡萄糖的吸收
④α-葡萄糖苷酶抑制剂（波糖）
阿卡波糖、伏格列波糖
——抑制碳水化合物分解为葡萄糖
⑤胰岛素增敏剂（列酮）
罗格列酮、吡格列酮
——增强全身组织细胞对胰岛素的敏感性
⑥二肽基肽酶-4抑制剂（列汀）
西他列汀、维达列汀
——促进胰岛素分泌
⑦胰高血糖素样肽-1类似物（肽）
利拉鲁肽
——促进胰岛素分泌
胰岛素制剂的种类与特点
①超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素
②短效：普通胰岛素、正规胰岛素——餐前15～30分钟给药
③中效：慢胰岛素、低精蛋白锌胰岛素——餐前30～60分钟
④长效（慢效）：精蛋白锌胰岛素——早餐前30～60分钟，一日1次。
⑤除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。
糖尿病的药物治疗
1.根据糖尿病类型选药
2.根据血糖升高的时段选药
3.根据特殊人群用药
4.根据并发症选药
1.根据糖尿病类型选药：
①对1型糖尿病（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适用于Ⅰ型糖尿病）
首选：胰岛素
可联合应用α-糖苷酶抑制剂、双胍类。
②糖尿病合并症、并发症、妊娠期糖尿病（危、重、急症）
首选：胰岛素（急症应静脉给药）
③Ⅱ型肥胖型糖尿病
首选二甲双胍，用药3个月后体重可下降
④Ⅱ型非肥胖型糖尿病（有良好的胰岛β细胞储备功能）
首选磺酰脲类降糖药。其中格列本脲应用广泛；格列齐特能防治微血管病变；格列喹酮吸收完全作用强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病。
血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。
Ⅰ型得补胰岛素
卡胍帮忙不磺脲
Ⅱ型胖子吃双胍
Ⅱ型瘦子吃磺脲
2.根据血糖升高的时段选药
①单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选α-糖苷酶抑制剂
②餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂（列酮）
③空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂
单纯餐后选α
餐后为主应增敏
餐前空腹都高了
磺脲双胍又增敏
3.根据特殊人群用药
①病情急、初次发现、年轻、Ⅰ型、妊娠和哺乳期、有急性合并症/并发症——胰岛素
②老年人，选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）、格列喹酮。
③儿童：Ⅰ型用胰岛素；
Ⅱ型用双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）
④依从性差者：经常出差，进餐不规律，选每日服1次的格列美脲.
4.根据并发症选药
①对确诊为冠状动脉疾病或存在其他心血管病高危因素（高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者）的2型糖尿病者——均应用他汀类降脂药物。
②糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）
③糖尿病合并高血压：合用血管紧张素转换酶抑制剂（普利）
糖尿病药物的合理应用与药学监护
（1）治疗原则和理念
治疗原则——依据安全、有效、经济的原则，顾及费用／效益比值。
治疗理念——
首要是保护和逆转胰岛β细胞功能。尽早地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗；
其次，提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举;
此外减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。
（2）采用“精细降糖”策略
当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生，需采用“精细降糖”策略：
采用更严格的饮食和运动计划；
更密切地监测血糖；
选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物
（3）糖尿病患者的随访
在各点血糖测定；
定期测定糖化血红蛋白
尽早查出并发症或相关问题
（4）低血糖的防治
降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。
处理：出现低血糖，应立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。
磺脲类、胰岛素易导致低血糖发生
（5）注意保护肝肾功能
①糖尿病合并肝病，宜选糖苷酶抑制剂（波糖）
②糖尿病合并肾病，宜选格列喹酮。
（6）选择适宜的服药时间
①餐前0.5小时——胰岛素促泌剂（格列、脲、格列奈），伏格列波糖
②餐中——二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲
③餐后0.5～1小时——胰岛素增敏剂（格列酮）
餐前先促泌
餐中卡胍美
餐后来增敏
（7）注射胰岛素时宜注意的事项
①一般注射后15～30分钟就餐较为适宜
②注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐时间；反之，选择上臂或臀部，注射浅一些
③宜每次变换注射部位，两次注射点要间隔2cm（防止皮下脂肪萎缩）
④对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素
⑤仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药
⑥未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用
⑦使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔仪器使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。
（8）应用磺脲类降糖药宜注意的事项
①长期使用可致胰岛功能进行性减退。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早联用双胍类、胰岛素增敏剂和胰岛素。
②倘若糖尿病患者本身就存在胰岛β细胞功能受损，则不能把责任全部归咎于磺酰脲类降糖药。
③长期应用可致体重增加。
（9）α-葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项
①常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消失
②与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险
和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）
（10）应用非磺脲类降糖药（格列奈）宜注意的事项
①与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖
②磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）
③与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同）
④降糖作用快，其快速释放又快速关闭，适宜主餐前0.5h或餐前即服
（11）应用双胍类降糖药宜注意的事项
①常需2～3周才达到疗效
②服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用（所有降糖药都存在这种现象）,诱发低血糖反应.
③西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，使二甲双胍血液浓度升高，当两药同服时应减少剂量。
（12）应用胰岛素或强效降糖药应注意
①开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路
②开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖
③行车中出现低血糖症状时立即停车休息
（13）应用二肽基肽酶-4抑制剂（西他列汀、维达列汀）应注意的事项
低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少），无论单用或与二甲双胍合用，降糖效果均优于单用二甲双胍，降低体重效果更为显著。
（14）规避合用升高血糖的药品
①肾上腺糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松）
②甲状腺激素（左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠）
③利尿剂（如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪）
④氟喹诺酮类
加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖、糖尿病、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。
发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。
⑤非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛）
⑥抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪）
——？？平、？？酮、？？嗪
⑦抗肿瘤药（曲妥珠单抗、利妥昔单抗）
可引起高血糖。
下列哪种情况不首选胰岛素（ ）
A.2型糖尿病患者经饮食治疗无效
B.1型糖尿病
C.糖尿病并发严重感染
D.妊娠糖尿病
E.酮症酸中毒
【正确答案】A
糖尿病患者高渗性昏迷抢救宜选用（ ）
A.胰岛素皮下注射
B.胰岛素静脉注射
C.格列齐特口服
D.罗格列酮口服
E.瑞格列奈口服
【正确答案】B
对单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖水平不高的2型糖尿病者应首选（ ）
A.格列本脲
B.二甲双胍
C.罗格列酮
D.精蛋白锌胰岛素
E.阿卡波糖
【正确答案】E
A.他汀类药物
B.格列苯脲+双胍类
C.格列喹酮+双胍类
D.ACEI
E.硝苯地平
1.对确诊为冠状动脉疾病的2型糖尿病者，应用（ ）
【正确答案】A
2.糖尿病合并肾病者应尽早应用（ ）
【正确答案】C
3.糖尿病合并高血压首选的降压药是（ ）
【正确答案】D
2.糖尿病合并肾病者应尽早应用（ ）
【正确答案】C
3.糖尿病合并高血压首选的降压药是（ ）
【正确答案】D
（四）痛风
1.临床基础 （1）嘌呤与尿酸的合成途径
（2）痛风的类型与临床表现
（3）痛风的高危因素
2.治疗与合理用药 （1）痛风的非药物治疗
（2）抗痛风药的治疗原则
（3）痛风不同分期的选药
（4）抗痛风药的种类
（5）抗痛风药的合理应用与药学监护
痛风又称“帝王病”或“富贵病”，与“酒肉”的关系密切，由体内嘌呤代谢异常所致。
一、临床基础
1.嘌呤和尿酸的合成途径
（1）体内嘌呤的来源有3个途径：
·自己细胞合成一部分；
·肾脏重吸收了一部分；
·食物中摄取一部分。
A.合成途径
自然界以嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。
B.回收途径
核酸分解产生嘌呤碱可重新被肾脏回收利用
C.饮食途径
摄入含高嘌呤食物——动物的心肝肾脑、蛤、蚝、蚌、鱼卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤等。
（2）尿酸的合成途径
嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）
↓分解
次黄嘌呤和黄嘌呤
↓分解
尿酸
2.痛风的类型与临床表现
（1）痛风的类型
①原发性痛风：常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。
②继发性痛风：无家族史，多继发于肿瘤、白血病、肾功减退；或为药物影响肾脏导致。
生成的多，排出的少！
（2）痛风的临床表现（关节损害！肾损害！）
①急性关节炎期——一个关节，急（6h）、重、红、肿、热、痛、功能障碍。
发作间歇至少有1～2周的完全缓解期
②慢性关节炎期——反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。
③肾结石：
尿酸结晶在肾形成结石，出现肾绞痛或血尿；
尿酸盐结晶在肾间质沉积、阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。
④关节滑囊液检查和X线检查：
关节滑囊液检查可发现尿酸结晶；
X线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损
3.痛风的高危因素
①酗酒、进食高嘌呤饮食等
②有家族遗传史及肥胖者
③共患高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症等—— “ 四高！”
④创伤与手术（同肿瘤、白血病，大量细胞死亡，尿酸生成增加）
⑤服用可导致血尿酸水平升高的药物
服用可导致血尿酸水平升高的药物
1）非甾体抗炎药 阿司匹林、贝诺酯。
2）利尿剂 氢氯噻嗪、呋塞米。
3）抗高血压药 利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。
4）抗糖尿病药 胰岛素。
5）抗菌药物 青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。
6）维生素 维生素C、维生素B1。
7）免疫抑制剂 环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。
8）抗肿瘤药
噻嗪利平坦洛尔
烟酸降脂尿酸高
阿司匹林贝诺酯
吡嗪酰胺乙丁醇
维C维B1美沙星
抗肿瘤药都痛风
二、治疗与合理用药
1.痛风的非药物治疗
①限制高嘌呤食物的摄入，保持理想体重。
②禁酒——乙醇可诱发急性痛风性关节炎。
③多饮水——保持每日尿量在2-3L，睡前或半夜适当饮水。
④增加碱性食物摄入，碱化尿液——碳酸氢钠3g／d或枸橼酸钠3g／d，维持尿液pH6.5，碱化尿液可防止肾结石的发生。
⑤物理治疗
2.口服抗痛风药的种类（考点！4类药物的选择？）
（1）抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱（只对痛风发作有效，对症，无降尿酸作用。）
（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（纯属对症，禁用阿司匹林）；
（3）抑制尿酸生成药：别嘌醇、奥昔嘌醇（偷梁换柱，竞争抑制体内嘌呤分解！）
（4）促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆（减少尿酸被肾重吸收！）
——急性发作期主要用前两类；缓解期主要用后两类！
3.抗痛风药的治疗原则
（1）急性关节炎期：
①原则——控制炎症，对症；
②选药——首选秋水仙碱；镇痛首选对乙酰氨基酚；以上都无效，则更换甾体类消炎药泼尼松、泼尼松龙。
（2）发作间歇期（仅有高尿酸血症，无症状）
①原则——降低尿酸水平、预防发作、保护肾脏；
②选药——抑制生成别嘌醇、
促进排泄溴马隆（轻中度肾功能不良者也可选用）
肾脏OK丙磺舒；
（3）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期
4.抗痛风药的合理应用与药学监护
（1）秋水仙碱的合理应用与监护点
①损伤肾功能、抑制骨髓；故严重肾功不全禁用，骨髓造血功能障碍、肝肾功能损伤者，慎用或酌情减量；
②用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能；
③每疗程间隔至少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药；
④一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎。
毒性大，需监测
隔三天，防蓄积
恶心吐，即停药
吃不进，可静注
（2）别嘌醇的合理应用与监护点
①禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同——对肝、肾、造血有损害；
②用药期间，需监测指标与秋水仙碱相同——血尿酸水平，血常规，肝肾功能。但未明确提出要检查造血功能；
③用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。
④用药期间，不可过度限制蛋白质的摄入。
⑤禁用于痛风急性发作期。
⑥对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。
别嘌醇，抑合成
飘飘然，不开车，
不禁蛋，不急用，
毒性大，需监测
（3）丙磺舒与苯溴马隆的合理应用与监护点
①最佳适应症——都适用于痛风间歇期，苯溴马隆可用于慢性发作期；
②是否使用肾功不全者——丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者；
③是否适于痛风急性期——都不适合，以防发生转移性痛风。但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。
舒马隆，促排风
肾好舒，肾差隆
不急用，不需停
④是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐——都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。
⑤丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须增加别嘌醇剂量。
⑥丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应
减少尿酸排泄，引起高尿酸血症的是（ ）
A.吲哚美辛
B.氢氯噻嗪
C.苯溴马隆
D.丙磺舒
E.秋水仙碱
【正确答案】B
痛风发作急性期，机制为中性粒细胞浸润，应选择的抗痛风药物是（ ）
A.秋水仙碱
B.氢氯噻嗪
C.苯溴马隆
D.丙磺舒
E.别嘌醇
【正确答案】A
痛风时，尿沉渣结晶为（ ）
A.草酸盐结晶
B.尿酸盐结晶
C.磷酸盐结晶
D.酪氨酸结晶
E.胆红素结晶
【正确答案】B
（五）消化性溃疡
1.临床基础 （1）消化性溃疡病的病因与促成溃疡的外部因素
（2）临床表现
（3）胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别
2.治疗与合理用药 （1）消化性溃疡病的非药物治疗
（2）消化性溃疡病常规药物治疗
（3）幽门螺杆菌感染治疗与根治方案
（4）常用抗消化性溃疡药的种类
（5）抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素
（1）病因
①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用
②幽门螺杆菌感染：最重要因素
③十二指肠胃反流
（2）促成溃疡的外部因素
①遗传因素
②地理区域和环境因素
③精神因素
精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。
④饮食因素
饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。
⑤药物及化学品的刺激
⑥吸烟
2.消化性溃疡的临床表现——疼！
症状特点：长期、反复、缓解期与发作交替、部位和时间具有规律性、有季节性发作（秋冬及冬春季之交发作）
①疼痛：
※胃溃疡（饱时疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h消失；
※十二指肠溃疡（饿时疼）：餐后2～3h开始疼痛，进餐可缓解
②伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。
③发作期间上腹部常有局限性压痛。
十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。
④胃酸分泌发生变化
十二指肠溃疡——胃酸分泌升高或正常
胃溃疡——胃酸分泌多数正常，也可降低。
⑤X线钡餐检查、确诊靠内镜
（3）并发症
①出血
呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降
②穿孔
上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多
③幽门梗阻
饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物
④癌变
疼痛性质改变，明显消瘦、贫血
⑤老年人特点
平时症状轻微，出血和穿孔往往是首发表现
胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别
区别点 胃溃疡 十二指肠溃疡
发生部位 胃 十二指肠球部
发病几率 高 较低，相当于胃溃疡的1/3
疼痛发生时间 餐后0.5-1h 餐后2-3h
压痛点 中线偏左 中线偏右
胃酸分泌 降低或正常 升高或正常
选择用药 增强防御因子药 减弱攻击因子药
促进胃排空药 抑酸药
二、治疗与合理用药
1.消化性溃疡的非药物治疗
无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。
2.消化性溃疡的常规药物治疗——联合治疗
①口服抗酸药
——中和胃酸，多为弱碱性药物
碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。餐后1～2h服用。
②口服抑酸剂（抑制胃酸分泌）
a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁
b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺
c.胆碱受体阻断剂：哌仑西平
d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑
③胃黏膜保护剂：
a.硫糖铝（既是抗酸药，又是粘膜保护剂）；
b.前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素）
c.促进前列腺素分泌的药物（吉法酯）
d.铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）
④解除平滑肌痉挛和止痛
阿托品、溴丙胺太林
3.幽门螺杆菌感染治疗与根治方案（考点！）
对HP有效药物：拉唑类、铋剂、抗菌药物。
①抗HP的一线方案（三联疗法，疗程1～2周）
◆方案——拉唑类或铋剂+2种抗菌药
◆可选抗菌药物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮，5中选2！
“甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四环素”
◆也可用替丁类替代拉唑类，但根除率可能会有所降低。
②抗HP的二线方案（四联疗法）
◆方案——拉唑类+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮）
◆优势：对耐甲硝唑的幽门螺杆菌更有效，但对于一线治疗失败者，改用二线疗法时，尽量避免应用甲硝唑类。
4.抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护
（1）抗酸药
餐后1～2h服用；
剂量过大可导致代偿性胃酸分泌过多；
引起腹泻（镁剂）或便秘（钙剂、铋剂、铝剂），复方制剂可避免；
碳酸氢钠因可以产气，有可能导致溃疡穿孔。
（2）H2受体阻断剂——替丁类
餐后或睡前服用（西咪4次给药法，法莫睡前1次给药法）；
不宜与促胃动力药吗丁啉、西沙比利合用；
可产生幻觉、定向力障碍，服药6h后工作；
妊娠、哺乳期禁用；
儿童、急性胰腺炎、肝肾功能不良者慎用；
（3）质子泵抑制剂——（PPIs：拉唑）
★与其他药物的相互作用：
奥美拉唑/兰索拉唑/泮托拉唑→抑制肝药酶CYP2C19、CYP3A4 →抑制地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷在肝中的代谢 延长“泮/英/华/雷”的半衰期→增加不良反应发生率。
★偶有疲乏、嗜睡的反应，精密操作者慎用；雷贝拉唑与其他药物的相互作用较少。
★对孕妇及儿童的安全性尚未确立，不推荐用于长期维持治疗；
★不耐酸，多为肠溶制剂，不宜嚼碎。
（4）胃黏膜保护剂
硫糖铝——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；
铋剂——餐前0.5-1h服用，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。
（5）根治Hp的治疗中注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：
①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；
②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验；对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验；
③对根除治疗失败者，尽量避免应用甲硝唑类药。
④PPI三联方案必要时可使用2周；
⑤间隔治疗；
⑥寻求新的非耐药的抗生素；
⑦研制Hp疫苗。
影响氯吡格雷的肝酶（CPY2C19），从而干扰氯吡格雷抗血小板作用的药物是（ ）
A.奥美拉唑
B.阿米替林
C.非诺贝特
D.普萘洛尔
E.吲达帕胺
【正确答案】A
A.利血平
B.碳酸氢钠
C.奥美拉唑
D.普萘洛尔
E.氧化镁
可能造成胃穿孔的抗酸药是（ ）
【正确答案】B
高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（ ）
【正确答案】A
高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（ ）
【正确答案】A
（六）慢性阻塞性肺疾病
1.临床基础 （1）慢性阻塞性肺病的病因与高危因素
（2）慢性阻塞性肺病的临床表现
（3）慢性阻塞性肺病的分级
2.治疗与合理用药 （1）慢性阻塞性肺病的非药物治疗
（2）慢性阻塞性肺病的药物治疗方案
（3）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体拮抗剂的品种
（4）吸入型糖皮质激素的种类与合理应用
（5）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂的合理应用与药学监护
慢性阻塞性肺病是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺。
主要包括：
①慢性支气管炎——管腔狭窄；
②肺气肿——进易出难，进多出少；
慢性阻塞性肺病引起的全身异常主要有：营养不良——体重指数（BMI）下降、肌肉块丧失、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。
一、临床基础
1.慢性阻塞性肺病的病因与高危因素
①吸烟
②大气污染和粉尘
③感染
④遗传因素和肺发育不良
⑤副交感神经功能亢进、气道高反应性
⑥营养和社会经济地位
2.慢性阻塞性肺病的临床表现
▲咳嗽、咳痰、呼吸困难、桶状胸
3.慢性阻塞性肺病的分级
根据病情的严重程度分为五级：
0期（高危期）
Ⅰ期（轻度）
Ⅱ期（中度）
Ⅲ期（重度）
Ⅳ期（极重度）
FVC——用力呼气量
FEV1——第一秒用力呼气量,越小越差
FEV1/FVC ——＜70%为异常,越小越差
表5-19 确诊COPD的患者其病情的严重程度地分级
分级 分级标准
0期 高危期 正常肺功能,慢性状况（咳嗽、咳痰）
Ⅰ期 轻度 FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值
Ⅱ期 中度 FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ期 重度 FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ期 极重度 FEV1/FVC＜70% FEV1＜30% 或50%预计值伴慢性呼吸衰竭
二、治疗与合理用药
1.非药物治疗
①戒烟——可减少COPD患者肺功能进行性下降
②流感疫苗和肺炎球菌疫苗——可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者
2.药物治疗
药物治疗目标：包括预防和控制症状，减少急性加重频次，减轻急性发作的程度程度，改善健康状况和运动耐力。
下列药物治疗慢阻肺目的叙述中，正确的是（ ）
A.排痰化痰
B.预防和控制感染
C.要减少急性发作的频率
D.减轻急性发作的程度
E.改善健康状况和运动耐力
【正确答案】CDE
（1）全身治疗
治疗COPD的药物：
a.β受体激动剂：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林
b.胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品（异丙托溴铵）
c.磷酸二酯酶抑制剂（多索茶碱、二羟丙茶碱）
d.过敏介质阻释剂（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）
e.糖皮质激素（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）
f.白三烯受体阻断剂（扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特）
a.β2受体激动剂
短、中效（维持4～8h）：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林；
长效（维持8～12h）：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗（可喷可吃）
使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。
b.M受体阻断剂
短效：异丙阿托品（异丙托溴铵）
长效：噻托溴铵
特点：扩张支气管作用比β2受体激动剂弱
起效慢，久用不易耐药
老年患者效果好
c.茶碱类
药物：氨茶碱、缓释茶碱、二羟丙茶碱
作用广泛：扩张支气管；强心、利尿、扩冠脉；兴奋呼吸中枢和呼吸肌；抗炎、免疫调节。
口服给药：用于轻～中度和维持治疗；
控制每日剂量
静脉给药：氨茶碱静滴用于急性发作期（24h内未用过茶碱类药物）。
d.糖皮质激素
表5-22 吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物 低剂量（μg） 中剂量（μg） 高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 ＞1000
布地奈德 200-400 400-800 ＞300
丙酸氟替卡松 100-250 250-500 ＞500
吸入给药用于急性哮喘效果欠佳，需合用β2受体激动剂，2天后充分显效；
吸入给药为预防用药，坚持用药不随意停；
剂量应适当，一般连用2年，重症或急症改全身用药。
推荐的COPD治疗方案
0期 I期 II期 III期 IV期
避免危险 接种流感疫苗 接种流感疫苗 接种流感疫苗 抗生素
按需使用短效支气管扩张药 长效支气管扩张药 长效支气管扩张药 长效支气管扩张药
一种或多种联合治疗 若反复发作则加用肾上腺糖皮质激素（吸入给药） 若反复加剧可应用肾上腺糖皮质激素（吸入或全身用药）
慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗；
考虑外科治疗
（2）对症治疗
①排痰化痰
鼓励患者咳嗽，并帮助变换体位，轻拍背以利排痰，痰干结者给糜蛋白酶雾化吸入，稀痰液或给超声雾化和氧压雾化吸入药化痰，也可用口服祛痰药（司坦类）。
②镇静催眠
必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。
三、治疗慢性阻塞性肺病药的合理应用与药学监护
1.规范应用抗菌药物
2.规范应用吸入型糖皮质激素
3.规范应用白三烯受体阻断剂
4.规范应用黏痰调节剂
5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂
6.β受体激动剂使用注意事项
7.异丙托溴铵使用注意事项
8.规范应用过敏介质阻释剂
1.规范应用抗菌药物（略）
2.规范应用吸入型糖皮质激素
（1）吸入型糖皮质激素为预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2d以上方能充分发挥作用，因此，即使是在患者无症状时仍应常规使用。
（2）吸入型糖皮质激素在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。
对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。
（3）应当依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。
起始剂量需依据病情的严重程度给予，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2-4次给予，一般连续应用2年。
当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。
（4）激素禁忌:
患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及妊娠期妇女慎用吸入型皮质激素。
吸入型皮质激素长期、高剂量用药时，也有可能发生全身反应，包括：肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨质疏松、白内障和青光眼。对长期接受吸入型糖皮质激素治疗的患儿建议定期监测身高。
口服激素治疗转为用吸入丙酸氟替卡松治疗的患者有可能出现肾上腺功能减退，定期监测其肾上腺皮质功能。
（5）吸入激素局部不良反应：声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染（鹅口疮）。喷后立即生理盐水漱口，以降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。
（6）如发生感染，则应给予抗生素，应用抗菌药物前宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。
（7）联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂建议宜进行血浆药物浓度监测。
（8）规范地应用气雾剂。
3.规范应用白三烯受体阻断剂（司特类）
（1）不宜应用于急性发作
（2）起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。
（3）在治疗哮喘上不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜慎重在权衡利弊后应用。
（4）高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的分解，在与茶碱合用时，应予监测茶碱的血浆药物浓度。
4.规范应用黏痰调节剂
（1）消化道溃疡者慎用司坦类黏液调节剂；
（2）心、肝功能不全者慎用司坦类黏液调节剂。
（3）使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。
5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）
①有兴奋中枢和心脏的作用——急性心肌梗死者和惊厥者禁用；严重心肌炎、心律失常、高血压、冠心病、妊娠及哺乳期妇女慎用。可失眠。
②有升压作用——与麻黄碱或其他肾上腺素类药物（缩血管、升血压药物）合用要慎重。
③有胃肠刺激作用，消化性溃疡者禁用。
④属于黄嘌呤衍生物，不可与其他黄嘌呤药物合用，否则增加其作用和毒性。
⑤哮喘急性严重发作者不选二羟丙茶碱。
6.β受体激动剂
沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林
① 心脏兴奋——对心血管功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者及妊娠期妇女慎用
② 肌肉震颤——四肢、面部
③ 老年及对β受体激动剂敏感者慎用
7.异丙托溴铵（异丙阿托品）
对妊娠期妇女慎用；
对阿托品类药过敏者禁用；
患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用；
老年患者效果好。
8.规范应用过敏介质阻释剂
曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠
①对妊娠期妇女、肝肾功能异常者慎用；
②对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用。
③不用于急性发作,用于预防发作。
曲尼司特引起膀胱炎样症状
酮替芬不与口服降糖药合用
色甘酸钠在获得疗效后不能突然停药
茶碱类治疗慢阻肺的主要不良反应是（ ）
A.震颤
B.水肿
C.尿频
D.失眠
E.肝损害
【正确答案】D
不能控制哮喘急性发作的药物是
A.肾上腺素
B.色甘酸钠
C.异丙肾上腺素
D.氨茶碱
E.沙丁胺醇
【正确答案】B
（七）骨质疏松症
1.临床基础 （1）骨质疏松症的病因
（2）妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点
（3）骨质疏松症的类型与临床表现
2.治疗与合理用药 （1）骨质疏松症的非药物治疗
（2）治疗骨质疏松症药的种类
（3）不同病因所致骨质疏松的治疗
（4）治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.骨质疏松的类型
A.原发性
①妇女绝经后骨质疏松（与雌激素不足有关）
②老年性骨质疏松症（与衰老有关）
B.继发性：由疾病或药物引起骨代谢异常所致
如：代谢性疾病、内分泌性疾病、结缔组织疾病、营养因素（维生素C、D缺乏，钙、蛋白质缺乏，微量元素缺乏）、药物因素（肾上腺糖皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠等）。
2.骨质疏松症的病因
①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D
②妇女停经或切除卵巢，雌激素减少
③妊娠、哺乳
④户外活动少
⑤大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物
3.骨质疏松的临床表现
①疼痛：胸、背、腰、膝等部位疼痛，胸背痛最多见
②体形变化：圆背或凹圆背，椎体缩短，身体缩短
③下肢肌肉痉挛（抽筋），指甲变软、变脆和易裂
④骨密度低
⑤易发生病理性骨折
妇女绝经后骨质疏松与老年性骨质疏松症特点比较
妇女绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松
年龄 50-70 70以上
男女比例 1:6 1:2
骨量丢失 主要为松质骨 松质骨、皮质骨
骨丢失率 早期加速 较缓慢
骨折 锥体为主 锥体、股骨上端
甲状旁腺激素 正常或稍低 增加
1,25-（OH）2D3 继发性减少 原发性减少
骨矿化不良 基本没有 常伴有
二、治疗与合理用药
1.骨质疏松症的非药物治疗
保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒和咖啡、碳酸饮料也很重要。此外，减少和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。
物理因子治疗包括：
①日光疗法——光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。
②脉冲电磁场刺激疗法——可以促进成骨细胞中钙离子的内流，使成骨作用显著增强。
2.治疗骨质疏松药物的种类
骨质疏松症的治疗药物包括：
①促进骨矿化剂——钙制剂、维生素D；
②骨吸收抑制剂——双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；
③骨形成刺激剂——甲状旁腺素、氟制剂。
3.不同病因所致骨质疏松的治疗
（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗
钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）
（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗
钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）
（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松
钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）
（4）继发性骨质疏松：
①首先治疗原发病
②双膦酸盐或降钙素
（降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛）
（5）抗癫痫药（苯妥英钠）所致的骨质疏松
长期口服维生素D
4.治疗骨质疏松症药的合理应用与药学监护
（1）雌激素应用注意事项
①掌握适应症，采用最低有效剂量，维持至少使用5-10年，不可突然停药，否则复发。
②尽量联合治疗：
合用钙制剂、维生素D，可减少雌激素用量；
合用孕激素，可减少子宫内膜癌发生；
合用雄激素，可缓解乳房胀痛、性欲减退和抑郁症。
③严格控制雌激素的禁忌症——各种子宫、乳腺疾病、肿瘤。
（2）雌激素受体调节剂应用注意事项
①血栓栓塞性疾病禁用
②绝经期超过2年以上方可应用
（3）降钙素应用注意事项
①用前应做皮试；
②大剂量短期治疗，可引起甲低；
③注射给药可出现面、手部潮红；
④鲑鱼降钙素易发生耐药性，可更换人降钙素。
（4）双膦酸盐应用注意事项
①第1代的依替膦酸钠，是唯一的可导致骨软化的抗骨质疏松药。
②不得同时使用两种以上双膦酸盐类。
③可导致食管炎、粪便潜血，消化溃疡者禁用；早晨空腹给药，足量水送服，服后30min内不宜进食和卧床。
④需间歇、周期服药，服药2周间歇10周，间歇期补充VD和钙剂。
⑤多价阳离子（抗酸剂、铁剂）影响其吸收。
⑥不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素合用，容易诱发低钙血症。
⑦对高钙血症者禁用。
（5）钙制剂应用注意事项
①同时宜补充维生素D，且吸收量有阈值。
②糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药，可减少钙吸收。
③要与食物服用时间错开。清晨、睡前最好。
（6）维生素D及其衍生物应用注意事项
①肾功能下降者，应选用二氢速甾醇和骨化三醇。
②可引起高钙血症，注意与钙制剂的协调，防止引起肾结石。
③洋地黄与维生素D同用时应谨慎，易诱发心律不齐。
④与噻嗪类利尿剂合用，高钙血症的危险增加；肾上腺皮质激素对维生素D有拮抗作用。
⑤安全范围窄，要严格控制剂量。
（7）对骨质疏松症的治疗重在预防。
A.长期口服维生素D
B.钙制剂+维生素D+双膦酸盐
C.单独用双膦酸盐
D.用甲状旁腺激素
E.钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）
（1）肾上腺皮质激素所致的骨质疏松治疗
【正确答案】B
（2）抗癫痫药所致的骨质疏松治疗
【正确答案】A
（3）老年性骨质疏松的“三联药物”治疗
【正确答案】B
（4）妇女绝经后骨质疏松的激素替代治疗包括
【正确答案】E
（2）抗癫痫药所致的骨质疏松治疗
【正确答案】A
（3）老年性骨质疏松的“三联药物”治疗
【正确答案】B
（4）妇女绝经后骨质疏松的激素替代治疗包括
【正确答案】E
A.过敏
B.食管炎
C.高钙血症
D.过量中毒
E.增加乳腺癌的危险
（1）应用降钙素可能引起
【正确答案】A
（2）一些双膦酸盐可能引起
【正确答案】B
（3）雌激素使用不当可
【正确答案】E
（4）维生素D使用不当可
【正确答案】C
（2）一些双膦酸盐可能引起
【正确答案】B
（3）雌激素使用不当可
【正确答案】E
（4）维生素D使用不当可
【正确答案】C
（八）抑郁症
1.临床基础 （1）抑郁症的病因
（2）抑郁症的临床表现
2.治疗与合理用药 （1）抑郁症的非药物治疗
（2）抑郁症的药物治疗
（3）常用抗抑郁药的种类
（4）抗抑郁药合理应用与药学监护
一、临床基础
1.抑郁症的病因
→内分泌功能减退，神经和精神活动稳定性降低，对各种环境的适应力下降——更年期抑郁症（50-60岁的男性或45-55岁的女性）
→对各种精神因素、外界刺激和身体疾病都比较敏感——16～35岁高发
→耐受力较差——产后抑郁
2.抑郁症的临床表现
起病可缓可急，以缓慢者居多。病程初始有头昏、头痛、失眠、全身乏力、食欲减退或工作能力下降，后渐发展为以下5个方面：
①忧郁
②焦虑——▲更年期抑郁症特点
③猜疑
④自主神经紊乱
⑤躯体症状
①忧郁——情绪低落、精神萎靡、悲观绝望、幻觉妄想、有明显自责感，常把过去的琐事重提，认为自己的错误严重、罪孽深重，不思饮食或拒食，拔头发或割皮肤，甚至跳楼或自杀。
②焦虑——在情绪低落的同时，患者焦虑不安、紧张恐惧、坐立不安。此为更年期抑郁症与其他抑郁症的显著差别之一。患者表现为瞻前顾后、心神不宁、犹如大祸临头、惶惶不可终日，稍有惊动便不知所措。
③猜疑——敏感多疑，发病后常把生活中所遇到的事件联系起来，在自罪自责的基础上，认为别人会讨厌或陷害他，严重者形成明显的被迫害妄想。或把身体的不适和听到的病情结合而夸大，形成疑病妄想。
④自主神经紊乱——有些人可出现早醒、厌食、消瘦，女性患者可有月经失调、闭经，男性患者可有阳痿、性欲减退。
⑤躯体症状——多数人有心率加快或减慢、四肢麻木、肢端发冷、出汗、头晕、头痛、乏力、食欲不振、关节痛、便秘、腹泻等。
二、治疗与合理用药
1.抑郁症的非药物治疗
①心理治疗——认知行为治疗和人际关系治疗是抑郁症治疗中应用和研究最多的心理疗法，可使有效率从48%提高到73%。
②电休克治疗（ECT）——严重消极、自杀、木僵、拒食等重型抑郁患者的首选治疗。
③体育疗法——剧烈的有氧运动。
④音乐疗法——音乐通过声波提高皮层神经的兴奋性，消除外界精神心理因素所造成的“紧张状态”。
⑤重复经颅磁刺激疗法（rTMS）——高频磁刺激能兴奋大脑皮质中水平走向的联接神经元，并可导致大脑皮质局部代谢水平增高，有明显抗抑郁作用。
⑥认知疗法——寻找更多的乐趣。对于轻度抑郁者可拜访朋友，接受按摩，饲养宠物，装饰房屋，度假旅游。
⑦食物治疗——补充维生素B1、B2、B6、B12、维生素C、烟酸、叶酸和泛酸。
⑧光线疗法——可改善60%～80%的冬季抑郁症患者的情绪。
2.抑郁症的药物治疗
（2）激素调节治疗：补充激素
（1）抗抑郁治疗
A.抗抑郁药的种类及重点种类的代表药名
①单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺
②三环类（5-羟色胺激动剂）：去甲替林、阿米替林、马普替林、丙米嗪、多塞平
③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林
④5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀、文拉法辛
⑤去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂：米氮平
⑥5-羟色胺受体阻断剂／再摄取抑制剂：曲唑酮
⑦选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀
B.代表药物特点
①单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）——少用！
②三环类抗抑郁药（##替林）
虽疗效明确，不良反应多，目前不作首选
阿米替林——对内因性和更年期抑郁症疗效好
多塞平——对焦虑性和神经性抑郁疗效好，镇静、助眠
马普替林——奏效快、不良反应少，改善环境适应力和自制力
③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（##西汀）
帕罗西汀——伴有焦虑症的抑郁者疗效好
氟伏沙明——既有兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，对心血管系统无影响。适合治疗各类抑郁者
舍曲林（左洛复）——口服易吸收，不良反应比三环类抗抑郁药少，适合治疗或预防抑郁发作
艾司西酞普兰——起效较快
④5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂
度洛西汀——唯一可缓解糖尿病周围神经病所引起疼痛的药物
文拉法辛——用于多种不同抗抑郁药治疗失败者
（2）激素调节治疗
①谷维素调节自主神经紊乱
②对性功能显著减退者
女性：雌激素（雌二醇、炔雌醇、尼尔雌醇）+孕激素；
男性：雄激素（睾酮）
3.抗抑郁药的合理应用与药学监护
（1）抗抑郁药应用的共性
①尽可能单一用药（不是联合用药），只有在足量、足疗程单一用药治疗无效时方可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。
②维持治疗期间存在“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”现象，出现在维持治疗期的第31周左右。
③选择一种药治疗后至少使用4周以上再判定效果，切忌频繁换药。
（2）5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）
①可通过乳汁分泌影响婴儿，有致畸性。
②有肝酶抑制作用，肝病患者及老年人的血浆浓度显著高于年轻人。
③与单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）或5-羟色胺激动剂（三环类：氯米帕明、阿米替林、丙米嗪）合用可出现5-羟色胺综合征，必须停用上述二者药物14d才可应用。
④用药初期易引起恶心、呕吐、食欲减退；后期可引起性功能障碍和戒断反应，尤其是帕罗西汀，应逐步减量。
（3）帕罗西汀、氟伏沙明——可引起抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）
A.失效现象
B.联合治疗
C.个体化用药
D.切忌频繁换药
E.尽可能单一用药、从小剂量开始
（1）以提高用药的依从性
【正确答案】E
（2）抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，一般4～6周方可显效
【正确答案】D
（3）难治性抑郁症可尝试与情感稳定剂（锂盐）、非典型抗精神病药合用
【正确答案】B
（4）部分痊愈患者，在维持治疗期间，也无任何心理社会应激事件，却出现复发
【正确答案】A
（2）抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，一般4～6周方可显效
【正确答案】D
（3）难治性抑郁症可尝试与情感稳定剂（锂盐）、非典型抗精神病药合用
【正确答案】B
（4）部分痊愈患者，在维持治疗期间，也无任何心理社会应激事件，却出现复发
【正确答案】A
（九）甲状腺功能亢进
1.临床基础 （1）甲状腺功能亢进症的病因
（2）甲状腺功能亢进症的类型
（3）甲状腺功能亢进症的临床表现
2.治疗与合理用药 （1）甲状腺功能亢进症的非药物治疗
（2）甲状腺功能亢进症的药物治疗
（3）治疗甲状腺功能亢进症药的种类
（4）抗甲亢药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.甲状腺功能亢进症的病因
（1）遗传因素：有家族史。
（2）自身免疫：女性、受到精神创伤和感染者发病率较高
（3）环境因素：①感染：感冒、扁桃体炎、肺炎等；
②外伤、创伤等；
③精神刺激：如精神紧张、忧虑等；
④过度疲劳；
⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢；
⑥碘摄入过多，过多食用海带等海产品或由用药（如胺碘酮）等所诱发。
2.甲状腺功能亢进症的类型
A.按照病因分为：
①毒性弥漫性甲状腺肿病（突眼性甲状腺肿或巴色杜病）
占全部甲亢的90%，以中青年女性最多见。男女比例为1：4～6。
②自主功能性甲状腺瘤
B.临床上分为：
①原发性：最常见，一种自身免疫性疾病。
②继发性：少见。
③淡漠型：少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，则称为“淡漠型甲亢”。
3.甲状腺功能亢进症的临床表现
主要为多食、消瘦、喜冷怕热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群；
神经和血管兴奋增强；
不同程度的甲状腺肿大、眼突、手颤、心脏杂音等为特征；
严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
关于甲亢的叙述错误的是
A.甲亢按病因不同可有多种类型，最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢
B.男女均可发病，但以中青年女性最多见
C.20岁左右居多，男女比例为1：2
D.甲亢是一种自身免疫性疾病
E.继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来
【正确答案】C
二、治疗与合理用药
1.甲状腺功能亢进症的非药物治疗
（1）保持营养均衡
①禁食含碘药物和食物
②适当限制纤维素摄入（甲亢患者常有腹泻）
③给予充足碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁
④控制碘的摄入，不能多，也不能少，均可致甲状腺肿
（2）按时作息，睡眠充足，劳逸结合
2.甲状腺功能亢进症的药物治疗
（1）主要治疗药物是抗甲状腺药：
①丙硫氧嘧啶
②甲巯咪唑（他巴唑）
③卡比马唑（甲亢平）
④碘化钾
（2）其他治疗药物——碳酸锂，主要用于对抗甲状腺药和碘剂均过敏者，临时控制症状。
（3）分为3个阶段：初治阶段、减药阶段、维持阶段。
①初治阶段（用药至甲状腺功能恢复正常）
丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他吧唑）、卡比马唑（甲亢平）——以控制症状为准确定合适剂量，约1～2个月。
②减药阶段
症状、体征消失后，每2-3周递减药量1次，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。
③维持阶段
约1～1.5年，可延至2～3年或更长。务求避免间断服药，酌情增减。
4.抗甲亢药的合理应用与药学监护
（1）硫脲类（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑）的合理应用
①可引起白细胞减少和粒细胞减少，应定期监测血常规
②致畸、可透过胎盘屏障、乳汁分泌，尽量不孕，孕期用最小剂量，不能哺乳
③对结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用
④应用过量，可引起甲状腺功能低下，应立即停药并进行检查
⑤甲巯咪唑服药的间隔时间尽量平均
⑥卡比马唑为甲巯咪唑的前药，对两者过敏者禁用。与丙硫氧嘧啶可存在交叉过敏反应。
（2）应用碘剂（碘化钾）时注意监护
①仅用于甲亢危象、术前准备、严重甲状腺毒症心脏病。
②用于甲亢危象时，必须配合硫脲类。
③用于甲亢术前准备时，应先服用一段时间硫脲类药物，症状和基础代谢基本控制后，于术前2周再服用碘化钾。
④用药后口内有铜腥味，喉部不适，停药即可缓解。
⑤主由肾脏排泄，肾功受损者慎用。
治疗甲状腺功能亢进症的药物中，属于抗甲状腺药的是
A.小剂量碘
B.碘131
C.丙硫氧嘧啶
D.甲硫咪唑
E.卡比马唑
【正确答案】BCDE
抗甲状腺功能亢进药丙硫氧嘧啶的主要不良反应是
A.肾毒性
B.齿龈增生
C.肝功能损害
D.胃肠道反应
E.白细胞减少症
【正确答案】E
（十）良性前列腺增生
1.临床基础 （1）前列腺增生症的病因
（2）前列腺增生症的临床表现
（3）前列腺增生症的分期
2.治疗与合理用药 （1）前列腺增生症的非药物治疗
（2）前列腺增生症的药物治疗
（3）抗前列腺增生药的种类
（4）抗前列腺增生药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.病因
睾丸分泌的雄激素（睾酮）在5α-还原酶的作用下转变为双氢睾酮，作用于前列腺组织，导致增生。
2.临床表现——尿路梗阻/梗阻并发症
▲尿路梗阻表现：
①尿频——是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多。夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。
②排尿无力
③血尿
④尿潴留
▲尿路梗阻的并发症：主要有感染，肾盂积水，尿毒症等。
▲分期：
早期：有尿路梗阻症状
中期：残余尿50～100ml，可有血尿；
晚期：残余尿＞150ml，可达400～500ml；
并发症期：如感染、急性尿潴留、膀胱结石、尿毒症、痔疮、脱肛、血尿等。
二、治疗与合理用药
1.非药物治疗（对症治疗）
（1）注意行为治疗，戒烟忌酒，禁食辛辣、凉冷食物，避免劳累、感染，防止性生活过度或性交中断，以免引起前列腺充血；如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎，应尽早彻底治愈。
（2）保证营养充足，适量饮水，注意劳逸结合，避免久坐和过度疲劳，切勿憋尿，注意下半身保暖，避免受寒、受湿；并经常进行一些力所能及的户外活动与锻炼。
（3）物理治疗、介入治疗。
2.药物治疗和抗前列腺增生药的种类
①肾上腺素α受体阻断剂：特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新
②5α还原酶抑制剂：非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺
抑制前列腺内双氢睾酮水平，抑制前列腺生长，使前列腺体积显著缩小。适用于前列腺＞40g患者。
③雌激素：（雌三醇）
④雄激素受体阻断剂：（氟他胺）
⑤植物提取成分制剂：（普适泰、黄酮哌酯）
3.抗前列腺增生药的合理应用与药学监护
（1）首先明确治疗指征：先排除类似良性前列腺增生症的疾病，如感染、前列腺炎、前列腺结石、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱张力低下、神经源性紊乱等。
（2）5α还原酶抑制剂（治本，起效慢）和α受体阻断剂（治标，起效快）的作用途径不同，联合用药可有协同效果。
（3）α受体阻断剂使用注意事项：
首剂低血压：在服用首剂或增加剂量12h内，或在停药时，可出现眩晕、虚弱或低血压，患者应避免驾驶或操作机械，对严重肝、肾功能不全的患者慎用。
（4）5α还原酶抑制剂的使用注意事项：
①作用可逆，停药后疾病症状会恢复，维持用药时间宜长。
②可引起男性胎儿外生殖器异常，妊娠期妇女和儿童禁用。
③非那雄胺和依立雄胺起效缓慢，症状严重者不宜选用，推荐应用度他雄胺（显效快）。
④可引起性欲降低、乳房增大和压痛，对性功能衰退者慎用。
⑤度他雄胺可影响前列腺检查，治疗前先检查。
某患者，男78岁，既往有动脉粥样硬化史，因尿频、尿急就诊，体征和实验室检查结果为：血压160/110，前列腺增生＞60g，前列腺特异性抗原（PSA）正常，在控制患者血压的同时应联合应用（ ）
A.非那雄胺
B.丙酸睾酮
C.泼尼松龙
D.吲达帕胺
E.格列美脲
【正确答案】A
患良性前列腺增生症的老年患者，在服用抗过敏药后可导致的严重不良反应是（ ）
A.急性尿潴留
B.严重高血压
C.慢性荨麻疹
D.急性胰腺炎
E.血管神经性水肿
【正确答案】A
以下各类药物中，用于治疗前列腺增生症的药物是
A.雌三醇等雌激素
B.氟他胺等雄激素受体阻断剂
C.非那雄胺等5α还原酶抑制剂
D.特拉唑嗪等肾上腺素能α受体阻断剂
E.氟西汀等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
【正确答案】ABCD
（十一）结核病
1.临床基础 （1）结核病的感染途径
（2）结核病的临床表现
2.治疗与合理用药 （1）抗结核的非药物治疗
（2）抗结核化学药物治疗的目的与作用
（3）化疗初始方案与复治方案
（4）结核的对症治疗
（5）抗结核药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.结核病的感染途径
主要途径：呼吸道感染（飞沫感染）
次要途径：消化道感染
其他：皮肤、泌尿生殖道
2.结核病的临床表现
多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线检查时才发现。
典型症状包括全身症状和呼吸系统症状：
（1）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。
（2）呼吸系统症状：
①咳嗽：干咳，或有少量黏液痰
②咯血：痰中带血；中等量或大量
③胸壁刺痛：一般不剧烈，随呼吸及咳嗽加重
④呼吸困难：慢性重症，或者并发气胸或胸腔积液者。
关于结核病的叙述，不正确的是（ ）
A.结核病是结核分支杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染
B.避免与克服细菌耐药，是结核化学治疗成功的关键
C.呼吸道感染是肺结核的主要感染途径
D.午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退是结核的全身中毒症状
E.干咳或有少量黏痰，是结核最特征的呼吸系统症状
【正确答案】E
二、治疗与合理用药
1.非药物治疗
（1）要给患者以心理上支持，创造良好的治疗环境，安心休息，积极配合治疗。
——提高患者依从性。
（2）做好肺结核患者的消毒与隔离
①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；
②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2%煤酚皂溶液每日消毒1次；
③患者所用食具应餐后煮沸消毒；
④有条件者对室内空气每日消毒1-2次，将患者所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2h；
⑤密切接触者应作卡介苗接种。
（3）肺结核进展期者应卧床休息。
（4）增加营养，增加高蛋白、高热量和维生素食物的摄入，增强体质。
（5）在抗结核药治疗时联合应用免疫调节剂，尤其对耐多药、难治的结核患者。
2.抗结核化学药物治疗的目的与作用
目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率
目标：
①在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播；
②防止耐药菌株的产生；
③达到完全治愈，避免结核复发。
▲活动性肺结核是化疗的主要适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。
下列哪个不是抗结核化学药物治疗的目的
A.缩短传染期
B.降低死亡率
C.降低感染率
D.降低发病率
E.减轻症状
【正确答案】E
3.结核病化学治疗药的分类与作用
第一类：异烟肼（H）、利福平（R）、利福喷汀（L）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）；
第二类：注射剂，包括链霉素（S）、卡那霉素（K）、阿米卡星（A）、卷曲霉素；
第三类：氟喹诺酮类，包括环丙沙星、氧氟沙星（O）、左氧氟沙星（V）、莫西沙星（MO）、加替沙星（G）；
第四类：口服抑菌药，对氨基水杨酸钠（P）、乙硫异烟胺（Eth）、丙硫异烟胺（Pth）。
最常用药物的简写：
-异烟肼（H）
-利福平（R）
-吡嗪酰胺（Z）
-链霉素（S）
-乙胺丁醇（E）
-对氨基水杨酸钠（P）
4.化疗初始方案与复治方案（考点、重点、难点）
（1）初治涂阳病例
可采用短程化疗方案和标准方案，首选短程化疗方案
①短程化疗方案（▲用药6个月）
（a）：2S（E）HRZ/4HR（记住！）
（b）：2S（E）HRZ/4H3R3——巩固期隔日用药（后4个月每周用药3次）
（c）：2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3——全程间歇用药（前2个月和后4个月均每周用药3次）。
②标准方案（▲用药12个月）
（a）：2HSP（E）/10HP（E）；
（b）：1HS/11H2S2
（2）初治涂阴病例和初始培养阴性病例（▲用药4-5个月）
（a）：2SHRZ/2H2R2（用药4个月）
（b）：3H2R2Z2/2H2R2（用药5个月）
（c）：1HS/11HP（或E）（用药12个月）
（3）复治方案（用药时间延长至8个月）
a：2S（E）HRZ/4HR——用于初治未进行规则治疗而需要复治者（再加2个月，或再来一次短程疗法）
b：2S3H3Z3E3/6H3R3E3——用于初治规则治疗却失败者。（8个月）
c：慢性排菌可联用卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类等（联用三、四线药物治疗）
5.结核的对症治疗
（1）毒性症状的处理
①通常在有效治疗1周内消失，不必特殊处理
②毒性症状严重者，在有效抗结核基础上，可加用糖皮质激素治疗（减轻炎症及过敏反应，减少纤维组织形成及胸膜粘连），疗程一般6-8周。
③加用糖皮质激素对已形成的胸膜粘连无作用；
（2）咯血的处理
①少量咯血适当对症；
②中等或大量可静脉注射垂体后叶素；
③大咯血不止，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素局部滴入。
（3）手术治疗
6.抗结核药的合理应用与药学监护
（1）原则：必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”
（2）采用全程督导服药，提高用药的依从性，即在药师、医务人员或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发耐药性。
（3）提倡短程疗法。
（4）链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大；异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加大剂量。
（5）最大限度的防止耐药菌株的产生是治疗的关键。
（6）利福平和异烟肼损伤肝、肾，注意监测。
（7）S/H/E/R具有抗生素后效应（PAE），可间歇治疗。
药物名称 护理观察
异烟肼 四肢感觉、精神改变，定期肝功能检查
利福平 检测肝功能及过敏反应，体液及分泌物会呈橘黄色
乙胺丁醇 注意检查视力、视觉和颜色的鉴别力
吡嗪酰胺 注意肝功内毒性，关节疼痛、皮疹等反应。检测血清尿酸
对氨基水杨酸 检测毒副反应的症状、体征，定期检查肝功能
链霉素 注意耳聋、耳鸣、眩晕等症状，尿常规和肾功能变化
以下所列强效抗结核药物中，因毒性较强不宜增加剂量的是
A.异烟肼
B.利福平
C.乙胺丁醇
D.吡嗪酰胺
E.对氨基水杨酸
【正确答案】E
A.初始涂阳病例
B.初始涂阴病例
C.复治病例
D.初始治疗失败
E.慢性排菌
（1）2S（E）HRZ／4H3R3
【正确答案】A
（2）2SHRZ／2H2R2
【正确答案】B
（3）2S3H3Z3E3／6H3R3E3
【正确答案】D
（4）2HSP（E）／10HP
【正确答案】A
（2）2SHRZ／2H2R2
【正确答案】B
（3）2S3H3Z3E3／6H3R3E3
【正确答案】D
（4）2HSP（E）／10HP
【正确答案】A
（十二）艾滋病
1.临床基础 （1）艾滋病的病原体
（2）艾滋病的传播途径
（3）艾滋病的临床表现与机会性感染
2.治疗与合理用药 （1）艾滋病的基本治疗
（2）抗艾滋病药联合治疗的目的
（3）抗艾滋病药的合理应用与药学监护
一、临床基础
1.艾滋病的病原体
人类免疫缺陷病毒（HIV）；
HIV在T淋巴细胞（T4细胞）中生长繁殖，T4细胞受损是艾滋病发病的关键。
2.艾滋病的传播途径
WHO公布的艾滋病传染途径：
①性行为；
②应用血液制品；
③吸毒；
④母婴传播
极少通过唾液或蚊虫叮咬传播。
3.艾滋病的临床表现
（1）艾滋病的分期
我国所采用HIV感染临床分为三期：急性感染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病（进行期）
HIV感染后经2-5年最终发展成艾滋病者仅有10%，艾滋病相关综合征者（ARC）约30%，而无症状的HIV携带者占60%，从ARC发展成艾滋病者占15%左右，所以大量患者为无症状的病毒携带者，给艾滋病的防治带来极大的困难。
（2）艾滋病的基本特征
①细胞免疫缺陷（T淋巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少）——CD4<200／μl，CD4／CD8<1.0（正常人为1.25-2.1）
②B淋巴细胞功能失调
③自然杀伤细胞（NK）活性下降。
④发生各种致命性机会感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎。
⑤发生恶性肿瘤如卡波西肉瘤，以同性恋者发生率最高。
（3）儿童艾滋病
儿童艾滋病的症状及诊断依据1988年世界卫生组织的艾滋病报告中有如下指标：
①体重减轻或非正常的生长减慢；
②慢性腹泻、持续性或间歇性发热1个月以上；
③全身性淋巴结肿大；
④口腔念珠菌感染（真菌感染）；
⑤有进行性痴呆症（奇怪的破坏行为）；
⑥持续咳嗽1个月以上；
⑦确认其母亲已感染HIV。
（4）艾滋病的机会性感染
①卡氏肺囊虫性肺炎（50%）
②隐孢子虫腹泻
③白色念珠菌感染
④疱疹病毒感染
⑤巨细胞病毒感染
⑥弓形体病
⑦结核杆菌及鸟型分枝杆菌病（77%）
艾滋病患者可并发的机会性感染错误的是
A.卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊患者的50%以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解
B.隐孢子虫腹泻，表现为严重腹泻或水样便
C.疱疹病毒感染，症状较一般人轻微
D.弓形体病，可用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶作治疗性诊断
E.巨细胞病毒感染，已成为近年来艾滋病最常见的机会性感染
【正确答案】CE
二、治疗与合理用药
1.艾滋病的基本治疗
①支持疗法
补充营养、疏导情绪、精神安慰，尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。
②免疫调节剂治疗（了解）
白细胞介素2（IL-2）
粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）
干扰素（IFN）、灵杆菌素脂多糖
③药物联合治疗
鸡尾酒疗法——1996年推崇，2个或2个以上药物同时应用的联合疗法。
高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（HAART）——以高活性逆转录酶抑制剂为基础的多种药物联合疗法。
鸡尾酒疗法：
（a）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI）
——夫定、他滨、韦酯
拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、扎西他滨、地丹诺辛、泰诺福韦酯、恩曲他滨
（b）非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NNRTI）
——韦仑、韦拉、韦定
奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定
（c）HIV蛋白酶抑制剂（PI）——那韦
利托那韦、安普那韦、洛匹那韦、替潘那韦、替拉那韦
（d）HIV整合酶抑制剂（II）
（e）进入抑制剂（ELS）——恩夫韦替
抗HIV感染的首选和替代药物治疗方案
首选药物：2中NRTI（拉米夫定+齐多夫定或司他夫定）+1种NNTRI（依法韦仑）
2种NRTI（拉米夫定+替诺福韦酯或司他夫定） +1种NNTRI（依法韦仑）
2种NRTI（恩曲他宾+替诺福韦酯或司他夫定） +1种NNTRI（依法韦仑
2种NRTI（拉米他宾+替诺福韦酯或司他夫定） +1种PI（洛匹那韦-利托那韦）
替代药物：1种NRTI（齐多夫定或司他夫定）+1种NNTRI（奈韦拉平）+1种PI（利托那韦）
3种NRTI（拉米夫定+替诺福韦酯或司他夫定） +1种NNTRI（阿巴卡伟）+1种NRTI+1种NNRTI+1种PI
2.抗艾滋病药联合治疗的目的
①减少HIV-1病毒载量，减低血浆HIV-RNA水平
②增加机体免疫T淋巴细胞（CD4）数量（不是B淋巴细胞！）
③调整产生耐药性患者的抗病毒治疗
④减少药品不良反应的发生
⑤延长患者的生命，提高生活质量
3.抗艾滋病药的合理应用与药学监护
（1）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂（NRTI）
——夫定、他滨、韦酯
①同类药间无交叉耐药，一种药耐药，可选其他NRTI类药物替换；
②肝、肾毒性；
③诱发胰腺炎、周围神经炎；
④诱发机会性感染；
⑤齐多夫定抑制骨髓造血。
（2）HIV蛋白酶抑制剂（PI）——那韦
①易耐药，应与其它药物合用；
②肝、肾毒性；经肾排泄，尿道和肾结石者慎用，使用时要足够水化；
③诱发胰腺炎；
④可致血友病患者自发出血；
⑤具有肝药酶抑制作用；
⑥雷托那韦可加重糖尿病；
⑦同类药间有交叉耐药。
A.NRTI
B.NNRTI
C.PI
D.II
E.ELS
（1）核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂
【正确答案】A
（2）非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂
【正确答案】B
（3）HIV蛋白酶抑制剂
【正确答案】C
（4）HIV整合酶抑制剂
【正确答案】D
（2）非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂
【正确答案】B
（3）HIV蛋白酶抑制剂
【正确答案】C
（4）HIV整合酶抑制剂
【正确答案】D
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