药学监护药学监护
（一）重点药物监护 1.抗菌药物（5分）
2.肾上腺糖皮质激素类
3.维生素
4.非甾体抗炎药
5.抗凝血药和抗血小板药
6.抗心力衰竭药
7.抗心律失常药
8.抗癫痫药
9.免疫抑制药
10.抗肿瘤药
（二）体内药物浓度与基因组检测技术 1.体内药物浓度监测
2.药物基因组检测
（三）个体化给药 个体化给药的应用
本章内容特点及应对策略：
1、内容多、杂、乱；
2、“条目”在于理解
“实例”需要记忆
3、以练代记忆.
第一小单元 重点药物监护
1.抗菌药物 （1）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、围术期用药、老年人、不同生理状况患者应用基本原则）
（2）常见疾病的选药
（3）抗菌药物治疗监护点
一、抗菌药物（5分）
（一）抗菌药物应用指导原则
Ⅰ、抗菌药物治疗性应用的基本原则
1.诊断为细菌性感染者，确有感染指征（WBC↑）再应用抗菌药物.（病毒感染无效!）
2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药;
▲危重患者可先根据抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案
3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药
4.治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订
▲剂量：重症感染（如菌血症、感染性心内膜炎）、药物不易到达的部位（如中枢神经系统感染）剂量宜大；尿路感染剂量宜小；
▲部位：一般不采用局部给药：仅见于鞘内给药、包裹性厚壁脓肿、滴眼剂、阴道栓剂；
▲疗程：一般用药至症状消失3～4天。
▲次数：
a.半衰期短者应一日多次（2-4次）给药（林可克林青孢红）
b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类可一日给药1次（重症感染者例外）。
5.联合用药要有明确指征
单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。
仅在下列情况时有指征联合用药：
①严重感染、混合感染，单一药物搞不定的；
②长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；
③联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；
④经典联合用药实例（记!）
a.青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合；（青庆联合增效果!）
b.两性霉素B与氟胞嘧啶联合。（俩佛保佑更保险!）
A.局部用药
B.联合用药
C.应用治疗剂量范围高限
D.全程选用静脉给药的药物
E.应用治疗剂量范围低限
<1>、治疗深部真菌病
【正确答案】B
<2>、治疗单纯性下尿路感染
【正确答案】E
<2>、治疗单纯性下尿路感染
【正确答案】E
Ⅱ、抗菌药物预防性应用的基本原则
1.内科及儿科预防用药
①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
③患者原发疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。
④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等的患者。
2.外科手术预防用药
（1）外科手术预防用药目的——预防切口感染
（2）外科手术预防用药基本原则
根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
——只有一般清洁手术（Ⅰ类切口）无需预防用药（记!）。
a.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术野为人体无菌部位（如甲状腺手术、乳腺手术等），局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。由于手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。
b.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等）。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
c.污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
d.术前已存在细菌性感染的手术（如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
（3）外科手术预防用药抗菌药物的选择：
一般选择：头孢唑啉、头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松、头孢噻肟等头孢类药物。
普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药：主要在于预防金黄色葡萄球菌感染，选用头孢唑啉、头孢拉定。
直肠或结肠手术时：选用大肠杆菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物，头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。
表6-1 普外科I类（清洁）切口术预防用药推荐表
手术名称 药物选择/单次使用剂量
心脏手术 头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
颈部外科（含甲状腺）手术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g，静脉给药
乳腺手术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g，静脉给药
血管外科手术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
门体静脉分流术或断流术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
胸外科手术 头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g，或头孢曲松2g，静脉给药
胸外疝手术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g，静脉给药
脾切除术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
胃、十二指肠、小肠手术 头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢曲松2g，静脉给药
肝、胆、胰手术 头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢曲松2g，静脉给药
结、直肠手术 头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1～2g或头孢曲松2g，静脉给药，加甲硝唑0.5g，静脉给药
经皮肤内窥镜的胃造痿口术（高危者） 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
腹腔镜胆囊切手术（高危者） 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
内窥镜逆行胆胰管造影术（高危者） 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g或头孢呋辛1.5g，静脉给药
其他部位（皮肤、腋下等）手术 头孢唑啉1～2g或头孢拉定1～2g，静脉给药
（4）给药时间
保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
a.接受清洁手术者——应于切开皮肤（黏膜）前30min或麻醉诱导时开始给药。
b.万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素——应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前给药完毕.
（5）给药方法
a.给药途径、速度和次数
①预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100ml，一般应30min给药完毕，以保证有效浓度。
②对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h。
③手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一次即可。如手术时间超过3h，或失血量大于1500ml，可术中给予第2剂，必要时还可用第三次。
b.预防用药时间（持续时间）
①清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。
②接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。
③污染手术可依据患者情况酌量延长。
（6）过敏者的替代给药
对青霉素和头孢菌素过敏者——针对革兰阳性球菌可选克林霉素；针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用。
（阳球换克林，阴杆换曲南）
以下内科及儿科有关情景和病症中，通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况是
A.肿瘤、应用肾上腺皮质激素等
B.在一段时间内发生的感染
C.一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染
D.原发疾病可以治愈或缓解者出现感染征兆
E.免疫缺陷患者出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时
【正确答案】A
Ⅲ、特殊病理、生理状况患者应用的基本原则
1.肾功能减退患者抗菌药物的应用
尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药剂量及方法；
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
①主要由肝胆系统排泄或肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
②主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
表6-2 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
应用 抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减量 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类；利福平、异烟肼；克林霉素；多西环素；氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林；头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氯霉素、两性霉素B、伊曲康唑口服液、甲硝唑
可应用，治疗量需减少 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺
应用 抗菌药物
避免使用，确有应用指征者调整给药方案* 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素；
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；
氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂
不宜选用 四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬
▲“有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物有——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、伊曲康唑）。
▲肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬
下列药物中，即使肾功能不全的病人也可使用原剂量或略减少的是
A.四环素
B.氨苄西林
C.卡那霉素
D.庆大霉素
E.万古霉素
【正确答案】B
【答案解析】氨苄西林主要经肝脏代谢，所以即使肾功能不全的病人也可使用正常剂量或略减少。
2、肝功能减退患者抗菌药物的应用（记住代表药）
①药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致肝毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。
如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。
②药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，治疗过程中需严密监测肝功能。
如：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、克林霉素、培氟沙星、异烟肼。
③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可按原治疗量使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退时需减量应用。
如：青霉素类、头孢菌素。
④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
如：氨基糖苷类抗生素。
表6-3 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
应用 抗菌药物
按原治疗量应用 青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类，万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星
严重肝病时减量慎用 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素；氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑、甲硝唑
肝病时减量慎用 林可霉素、培氟沙星、异烟肼
肝病时避免应用 红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、磺胺药、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬
下列药物中，即使肝功能不全的病人也可使用原剂量的是
A.氯霉素
B.青霉素
C.利福平
D.红霉素
E.四环素
【正确答案】B
【答案解析】青霉素是经肾排泄的，所以即使肝功能不全的病人也可使用正常剂量。
3.老年患者抗菌药物的应用
（1）老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的1／2～2／3。
（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物——青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等肾毒性药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎重使用，同时应进行TDM，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
4.新生儿患者抗菌药物的应用
（1）避免应用毒性大的抗菌药物；常用药物为青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类；主要经肾排出的药物需减量应用（同老年人）
（2）按日龄调整给药方案。
（3）新生儿期禁用抗菌药物有：
（记!）
四环素类（影响骨骼发育，牙齿黄染），禁用于8岁以下；
氟喹诺酮（软骨损害），禁用于18岁以下；
磺胺药和硝基呋喃类（溶血性贫血）；
万古霉素（耳毒和肾毒）；
氨基糖苷类（耳毒和肾毒）；
氯霉素（肝毒性、灰婴综合征）。
表6-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 不良反应 发生机制
氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高
磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置
氟喹诺酮类 软骨损害（动物） 不明
四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
抗菌药物 不良反应 发生机制
氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高
万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类
磺胺药及硝基呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
5.儿童患者抗菌药物的应用
6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳
▲总结：
青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；
肾毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。
（多选题）
万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免用于
A.肾功能减退者
B.肝功能减退者
C.高龄患者
D.新生儿
E.小儿患者
【正确答案】ACDE
（二）抗菌药物的治疗监护点
1.对症选择抗菌药物——监护选药对不对？
2.合理联合应用抗菌药物——监护联合是否必要合理？
3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌——监护是否有潜在的药物相互作用与配伍禁忌？
3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌——监护是否有潜在的药物相互作用与配伍禁忌？
（1）药效协同作用（记!）
β-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注；
青霉素类要现用现配；
头孢菌素类与青霉素类在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍；
青霉素类与头孢菌素类最好采用0.9%氯化钠注射液作溶剂；
头孢曲松钠与钙离子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注；
头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊。
（2）协同毒性作用（记!）
▲氨基糖苷类+氨基糖苷类，增加毒性；
▲氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用；
▲氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；
▲氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
4.确定最佳给药方案——全方位考虑！
定药、定药物总量、定给药间隔、定给药途径；
排除各种治疗障碍（如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等）；
注意患者的生理、病理、免疫等状态；
避免频繁更换或中断疗程，保证血药浓度，减少外用，避免耐药菌株的产生；
监护不良反应，并及时处理。
5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度
（1）β-内酰胺类抗菌药物
▲高浓度快速输入。
如：青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，宜将1次剂量的药物溶于100ml输液中，于0.5-1h内滴完。
但：亚胺培南／西司他丁静滴时间以1-2h为宜。
（2）治疗安全范围窄、药动学个体差异大，易引起毒性反应的抗菌药物
※ 林可霉素静滴时间不得<1h，不可直接静注。
※ 克林霉素静滴浓度不可超过6g／L，缓慢滴注，滴速通常不大于20mg／min。
※ 氨基糖苷抗生素浓度宜低。
（3）易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物
※此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类等。
※红霉素即使以常规浓度和20-30滴/分钟的速度缓慢静滴，胃肠道反应也较常见，若滴速过快，可加重其胃肠道的反应。
※两性霉素B应避光缓慢静滴6h以上，滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。
※氟喹诺酮类药物滴速快时会有不同程度的恶心、呕吐，胃肠不适，颜面潮红等反应，故静滴时间不能少于1h。
（4）缓释制剂
优势：抗菌药物制成控、缓释制剂可减少服药次数和用药剂量，有利于降低药物的毒副作用，可延长有效浓度维持时间，以便更好地发挥抗菌作用。
缺点：普通制剂的适应证并不完全适用于缓释制剂；缓释制剂的适应证比较窄，作用比较局限。
“青霉素与庆大霉素不能混合注射”的机制主要是
A.抗菌机制相悖
B.抗菌谱重叠
C.药理作用拮抗
D.使庆大霉素部分失活
E.使青霉素部分失活
【正确答案】D
【答案解析】氨基糖苷类与β-内酰胺类联用时应分瓶输注。
二、肾上腺糖皮质激素
2.肾上腺糖皮质激素类 （1）用药原则
（2）治疗监护点
糖皮质激素
激素复杂但易记，
密码 5 4 3 2 1，
一进一退五诱发，
四种给法要熟悉。
【注】
5：五抗（抗炎，抗毒，抗休克，抗免疫，抗血液s疾病。）
4：四大代谢（蛋白，脂肪，糖，水盐）
3：三大系统（神经，消化，循环）
2：两类组织（肌肉，骨）
1：一个负反馈（肾上腺皮质反馈轴）
一进：医源性肾上腺皮质功能亢进。
一退：医源性肾上腺皮质功能减退。
五诱发：诱发加重感染，诱发溃疡、糖尿病、精神病、高血压。
四种给药法：
1.小剂量代替； 2.一般剂量长程；
3.大剂量突击疗法； 4.隔日疗法。
（一）用药原则
1.因病而异
①大剂量冲击疗法（危、重、急症）——用于严重中毒性感染及各种休克。
静脉滴注：目前临床多用甲泼尼龙或氢化可的松，疗程不超过3-5d。
②一般剂量长期疗法（治不好的病）——用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。
口服：中效泼尼松产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量。
③小剂量替代疗法（生理量补充）——用于垂体前叶功能减退、阿狄森病（原发性肾上腺皮质功能减退症）及肾上腺皮质次全切术后。
口服：可的松或氢化可的松。
④清晨给药、隔日疗法（减小不良反应）——对肾上腺皮质功能的抑制较小，防止出现医源性肾上腺皮质功能不全。
隔日给药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。
【用法与用量】
大剂量冲击疗法
适用于急性、重度、危及生命的疾病的抢救
一般剂量长期疗法
多用于结缔组织病和肾病综合征等
小剂量替代疗法
肾上腺皮质功能不全 腺垂体功能减退
清晨给药隔日疗法
减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的反馈抑制
以下临床应用糖皮质激素的原则中，正确的是
A.因人因病而异
B.有明确的指征
C.治疗过程随访
D.小剂量、短疗程
E.依据昼夜节律性给药
【正确答案】ABCE
A.隔日疗法
B.小剂量疗法
C.小剂量替代疗法
D.大剂量突击疗法
E.一般剂量长期疗法
<1>将两日的总药量在隔日早晨一次给予（ ）
【正确答案】A
<2>可的松12.5-25mg／日，或氢化可的松10～20mg／日（ ）
【正确答案】C
<3>氢化可的松首次剂量可静滴200-300mg，300～500mg／日，疗程不超过3～5日（ ）
【正确答案】D
<4>口服泼尼松10-20mg，每日3次，产生临床疗效后逐渐减至最小维持量，持续数月（ ）
【正确答案】E
<2>可的松12.5-25mg／日，或氢化可的松10～20mg／日（ ）
【正确答案】C
<3>氢化可的松首次剂量可静滴200-300mg，300～500mg／日，疗程不超过3～5日（ ）
【正确答案】D
<4>口服泼尼松10-20mg，每日3次，产生临床疗效后逐渐减至最小维持量，持续数月（ ）
【正确答案】E
2.注意选择给药途径
◇糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。
◇磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约1周。
3.妊娠期妇女用药——可透过胎盘屏障，慎用。
4.哺乳期妇女用药——可由乳汁排泌，小剂量无影响，大剂量应暂停哺乳。
5.小儿用药——影响生长发育，尽量不用；确实需要，用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松，避免使用长效制剂，如地塞米松。
6.老年人用药——易致高血压、骨质疏松。
7.肝功能障碍者——应使用不需经肝脏转化的氢化可的松、氢化泼尼松（泼尼松龙）。
（二）治疗监护点
1.要有明确的指征和治疗目的
——能不用就不用，能少用就少用，
能短期使用就不长期使用。
2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程
——对症为主，症消药停；
长期应用，逐渐减量
3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊
利——急性炎症（早期）减少渗出，缓解红、肿、热、痛；慢性炎症（晚期）减轻瘢痕、粘连；
弊——诱发和加重感染
应用原则：用于严重感染，与足量有效抗生素合用；短用、先停、病毒和真菌感染一般不用。
应用目的：制止危重症状的发展；
4.规避禁忌证和慎用患者
（1）禁忌证——严重的精神病、癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死、未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。
（2）慎用——心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂血症、甲状腺功能减退症、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。
5.坚持随访检查
长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：
①血糖、尿糖或糖耐量试验；
②小儿应定期监测生长和发育情况；
③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；
④电解质和大便隐血；
⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
因为治疗需要一小儿长期使用糖皮质激素，医师与家长应密切观察、防止发生
A.畸形
B.白内障
C.青光眼
D.骨质疏松症
E.股骨头缺血性坏死
【正确答案】BCDE
三、维生素
3.维生素 （1）滥用危害
（2）治疗监护点
（一）滥用危害
1.维生素A（治疗干眼症、夜盲症）
——长期大量服用，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒。
2.维生素B1（营养神经、大脑功能）
——长期大量服用，头痛、烦躁、精神衰弱。
3.维生素C（抗坏血酸）
——大量口服或注射维生素C（一日量>1g），可致腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心。
4.维生素D（防治佝偻病）
——长期大量用，肾脏损害、骨骼硬化。
5.维生素E（生育酚）
——长期大量用，乳腺增大，影响性功能，增加维生素K缺乏患者的出血倾向（可拮抗维生素K的凝血作用）。
（二）治疗监护点
1.区分治疗性用药和预防性用药
如维生素D：
预防——成人一日0.01－0.02mg
缺乏——成人一日0.02－0.05mg
维生素D依赖性佝偻病——成人一日0.25-1.5mg
※维生素缺乏症的原因包括：
①摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、老人吞咽困难等；
②吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；
③需要量增加：儿童、妊娠及哺乳期妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；
④烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；
⑤长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素（维生素K，由肠道菌制造）；
⑥药物相互作用：久服液状石蜡（润滑性泻药）可以引起脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的缺乏；
长期服用异烟肼的患者，易发生维生素B6缺乏；
⑦某些疾病所致的缺乏：妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维C；严重肝病缺维K。
2.严格掌握剂量和疗程——维生素也是会中毒滴！
如：维生素A，一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕妇过量，致胎儿畸形；
大量口服或注射维生素C（一日量>1g），可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频；一日量600mg以上时，可有恶心、呕吐、胃痉挛。
3.针对病因积极治疗,补治结合
补（缺什么补什么） + 治（治疗原发病）
4.掌握用药时间——均应餐后服用
5.注意维生素与其他药物的相互作用
（1）液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收
（2）维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用
（3）广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K合成减少
（4）维生素C 可破坏维生素B12
（5）铁剂伴服维生素C可增加铁离子吸收
（6）维生素C和维生素B1不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，否则降低药效
A.维生素B6
B.维生素D
C.维生素E
D.维生素A
E.维生素C
<1>、破坏维生素B12的维生素是
【正确答案】E
<2>、可增加铁剂的吸收量的维生素是
【正确答案】E
<3>、与氨茶碱、口服避孕药同服，降低药效的是
【正确答案】E
<2>、可增加铁剂的吸收量的维生素是
【正确答案】E
<3>、与氨茶碱、口服避孕药同服，降低药效的是
【正确答案】E
四、非甾体抗炎药
4.非甾体类消炎药 （1）滥用危害
（2）用药原则
（3）治疗监护点
（一）滥用危害
乙酰水杨酸，抑制PGE（COX）
解热又镇痛，抗炎抗风湿
抑制血小板，防治血栓塞
肝肾有损害，为您扬名易
“为”——胃肠反应
“您”——凝血障碍
“扬”——水杨酸反应
“名”——过敏反应
“易”——瑞夷综合征
心脑血管意外事件——
罗非昔布，选择性COX-2抑制剂，能明显减少严重胃肠道不良反应，但发现可导致心肌梗死、脑卒中、猝死，于2004年撤市。
塞来昔布目前在临床上仍继续使用，但是其心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。
其他不良反应——
多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长；
阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；
阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害。
（二）用药原则
1.发热
原则：物理降温→非甾体类解热药→甾体类
对症不对因、治标不治本；
明确病因再退热！
用药指征：
①发热39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。
②发热虽不高，但伴有明显的头痛、失眠等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时。
③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。
④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如结核及癌症发热等。
2.疼痛
明确病因再镇痛；
对慢性钝痛优于急性锐痛,对创伤/手术性疼痛无效
3.炎症
非甾体抗炎药是风湿性、类风湿性疾病、全身性红斑狼疮、强直性脊柱炎等非感染性慢性炎症的首选药，但治标不治本。
（三）治疗监护点
1.选择性COX（环氧化酶）-2抑制剂（昔布类）致心血管事件风险高，有心梗或脑卒中病史者禁用。
2.剂量个体化，只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。
3.避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用。
但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林。
4.75岁及以上高龄老年人的慢性疼痛禁止使用NSAID；对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。
5.渐增渐减：坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。
6.宜餐中或多或少餐后服药。如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或栓剂塞肛，亦可选用肠溶剂型。
7.长期应用应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。
8.阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；哮喘患者禁用。
9.发热时，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。
A.肾功能损害
B.肝功能损害
C.胃肠道损害
D.心脑血管事件
E.引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害
<1>、美洛昔康可导致
【正确答案】E
<2>、塞来昔布可导致
【正确答案】D
<3>、对乙酰氨基酚可导致
【正确答案】B
<2>、塞来昔布可导致
【正确答案】D
<3>、对乙酰氨基酚可导致
【正确答案】B
（多选题）
以下所列人群中，应该慎用或禁用非甾体抗炎药的是
A.孕妇
B.哮喘患者
C.肾功能不全者
D.肝功能不全者
E.风湿性、类风湿性疾病病人
【正确答案】ABCD
五、抗凝血药和抗血小板药
5.抗凝血药和抗血小板药
——防治血栓栓塞性疾病 （1）用药原则
（2）抗凝血药华法林、肝素治疗监护点
（3）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷治疗监护点
（一）用药原则
A.抗凝血药
抗凝血药 代表药 作用特点
维生素K拮抗剂 华法林钠 体内抗凝；
作用缓慢、温和、持久；
肝素和低分子肝素 普通肝素；
依诺肝素
那屈肝素钙
达肝素钠 体内、外抗凝；
作用迅速、强大、短暂；
直接凝血酶拮抗剂 磺达肝癸钠；水蛭素；比伐卢定；
阿加曲班；希美加群
B.抗血小板药
抗血小板药 代表药
环氧酶抑制剂 阿司匹林
二磷酸腺苷受体阻断剂 噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷
血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂 阿昔单抗、替罗非班、
依替巴肽、拉米非班
磷酸二酯酶抑制剂 双嘧达莫、西洛他唑
血小板腺苷环化酶刺激剂 肌苷、前列环素
依洛前列素、西卡前列素
血栓烷合成酶抑制剂 奥扎格雷钠
阿司匹林作为抗血小板药的“基石”——
对所有发生急性缺血性心血管事件者（如：心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等）若无禁忌，应尽快给予阿司匹林150-300mg／d口服，1～7d后改为75～150mg／d，长期维持。
对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～150mg／d作为二级预防。
研究证明：氯吡格雷+阿司匹林＞＞阿司匹林
（二）抗凝血药华法林治疗监护点
1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素
——先用肝素控制急性期，后用华法林维持。
2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值
☆结果判读：监测国际标准化比值（INR）>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。
☆处理原则：如患者有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常；
☆处理措施：口服维生素K11-2.5mg；
紧急纠正应缓慢静注维生素K15～10mg（>30min，静注后恢复凝血功能需4h）；
当有严重出血或INR>20时，可应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。
☆后期注意：当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。
3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药（记!）
——治疗期间应予规避使用，或酌增剂量。
包括有：①抗菌药物（双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺）。
②抗癫痫药（扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥）。
③抗肿瘤药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤）。
④催眠药：水合氯醛、氯氮（艹卓）、地西泮。
⑤糖皮质激素
⑥利尿剂（氯噻酮、螺内酯）
⑦非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）
⑧抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）
⑨抑酸药（西咪替丁、雷尼替丁）
⑩其他（别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等）
规避可缩短华法林作用时间的联合用药不包括
A.保泰松
B.甲硝唑
C.甲巯咪唑
D.西咪替丁
E.维生素B
【正确答案】E
4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量
华法林剂量大了小了后果都很严重；
人的遗传差异导致华法林维持剂量存在较大个体差异——可通过基因检测法制定个体用药方案
5.稳定摄食含维生素K的蔬菜
华法林作为维生素K拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定。
富含维生素K的食物来源为绿色蔬菜叶，如大蒜、生姜、洋葱、海藻、豆腐、菠菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，长期服用可导致华法林的并发症。
6.规避华法林的禁忌证
①严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。
②于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。
③对维生素K严重缺乏者，可及时停药。
④华法林易通过胎盘屏障，致“胎儿华法林综合征”，妊娠期妇女禁用。
（三）抗凝血药肝素治疗监护点
1.监护肝素所致的出血。
☆需要监护出血和凝血相关指标：活化部分凝血活酶时间（APTT）。
☆最佳肝素剂量应使APTT较正常值延长1.5-2.5倍。
☆过量有明显出血，用硫酸鱼精蛋白对抗。
2.注意肝素的禁忌证和规避肝素所致的不良反应
血友病和其他出血性疾病、大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术者禁用；
（1）治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者。有些人可能发生肝素过敏症。
（2）低分子肝素主要经肾脏清除，肾衰者慎重。
（3）肝素一般在给药后3～10d时，可能出现肝素性血小板减少症，因此需监测血小板计数。处理此不良反应的方法是停药，多数在停药4d内可恢复正常。
（4）长期应用肝素（2万U／d，6个月以上）可引起骨质疏松，因此对已有骨质疏松者禁用。
3.规避与肝素配伍禁忌和有相互作用的联合用药
（1）肝素与下列药物有配伍禁忌：青霉素钾或青霉素钠、头孢噻啶、头孢噻吩钠、红霉素、氨基糖苷类、硫酸多粘菌素B、盐酸万古霉素、环丙沙星乳酸液、盐酸柔红霉素、阿柔比星、玻璃酸酶、氢化可的松、氯丙嗪、异丙嗪等。（抗生素类不与肝素配伍）
（2）肝素与口服抗凝药或抗血小板药，如阿司匹林和双嘧达莫合用时应谨慎。
（3）肝素可抑制肾上腺分泌醛固酮，因此可造成高血钾，特别是同时使用留钾药时，更易出现高血钾症状。
（4）抗甲亢药甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。（抗甲状腺药对抗华法林,协同肝素）
4.特殊患者的肝素监护
大量饮酒者应用肝素时更易诱发出血。与不吸烟者相比，吸烟者肝素的半衰期缩短而消除加快。
“酒重（加重不良反应）烟轻（降低疗效）”
5.注意肝素的给药途径
肝素只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。
不能口服和肌注
6.低分子量肝素的监护
优势——作用强，易吸收，副作用小。
（1）一定要查看不同产品的使用说明。
（2）药物溶解后的溶液须在12h内使用。
（3）药液中防腐剂（苯甲醇）能够通过胎盘的，故在妊娠期禁用。
（4）过敏反应多见女性。
（四）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷的治疗监护点
1.监护抗血小板药导致的出血
（1）服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。
（2）掌握适宜剂量。
（3）长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。
（4）推荐个体化用药方案。
☆阿司匹林普通制剂早上6-8点服用，肠溶制剂晚餐后30-60min服用。
2.评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣
合用优势：对血小板抑制作用增强
合用缺陷：不良反应发生率更高
合用原则：
①对阿司匹林单药预防效果良好者无需联合；
②对阿司匹林有禁忌证者可以换用氯吡格雷；
③如必须联合治疗时，应监测国际标准化比值（INR），控制在2.0-2.5。
3.监护氯吡格雷+质子泵抑制剂（奥美拉唑）诱发的心脏突发事件
氯吡格雷与质子泵抑制剂长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%；
对抗氯吡格雷的胃肠道不良刺激，必要时改用雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。
4.监护抗血小板药的禁忌证
（1）阿司匹林并非人人皆宜:
应慎用于高危人群——包括有用药史、女性、大于65岁的老年人、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染；
慎用于联合用药（抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素）者。
（2）抗血小板药的药效与血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期（7d）有关，因此，应择期手术，并于术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血。
（3）氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用。
A.INR＞10
B.INR＞20
C.INR＞4
D.INR＞5
E.INR2.0～3.O
<1>、华法林安全抗血栓治疗的指标是
【正确答案】E
<2>、华法林引起出血性危险增加的指标是
【正确答案】C
<3>、华法林引起出血性危险性急剧增加的指标是
【正确答案】D
<2>、华法林引起出血性危险增加的指标是
【正确答案】C
<3>、华法林引起出血性危险性急剧增加的指标是
【正确答案】D
六、抗心力衰竭药
6.抗心力衰竭药 （1）抗心力衰竭的用药原则
（2）利尿剂用药原则与治疗监护点
（3）强心苷的治疗监护点
心力衰竭需常用4类药物：
①利尿剂（塞米、塞嗪）
②醛固酮受体阻断剂（螺内酯）
③β受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）
④强心苷类（地高辛）
（一）利尿剂的用药原则和监护点
在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。
1.利尿剂的用药原则
（1）从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。
（2）心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂
（3）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用
（4）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式（每天测体重!）
（5）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂
2.药物选择
利尿药 作用特点 备注
呋塞米、托拉塞米 作用强
适用于有明显液体潴留
适用于伴肾功能受损的患者
心力衰竭首选 剂量与效应呈线性关系
氢氯噻嗪 作用较弱，
适用于有轻度液体潴留
适用于肾功能正常的患者
适用于伴有高血压的患者 氢氯噻嗪100mg，7d已达最大效应，再增量亦无益
利尿药
利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；
严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；
中效双克常用到，心性水肿效果好；
留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；
强中谨防‘四一症’，弱效注意钾过剩。
注：“四一症”是指——
强效利尿药的四低一高症（低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、高尿酸血症）
中效利尿药的四高一低症（高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾）
3.剂量调整
（1）通常从小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
（2）每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。
（3）心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现——“利尿剂抵抗”。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可采用以下方法：
①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴；
②2种或2种以上利尿剂联合应用；
③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。
4.不良反应处理
（1）电解质丢失
（2）神经内分泌激活（RAAS系统）
（3）低血压和氮质血症
（1）电解质丢失
利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱；
处理：及时补充钾盐和镁盐；
合用ACEI或螺内酯。
（2）神经内分泌激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。内源性神经内分泌系统的长期激活会促进疾病进展。
处理：合用ACEI、螺内酯、沙坦类
（3）低血压和氮质血症
鉴别：是利尿剂导致的？还是因心力衰竭恶化导致的。
处理：因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症，应减小利尿剂剂量；
因心力衰竭恶化而出现的低血压和氮质血症，应继续利尿，并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺。
5.联合用药注意事项
（1）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗——利尿剂不单用！
（2）与ACEI合用时——应注意ACEI的不良反应：高血钾症和肾功能恶化。
（3）与醛固酮受体阻断剂合用时——适用于中、重度心力衰竭，应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。
（4）与β受体阻断剂合用时——应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药，减量过程应缓。
（5）每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要，如3日内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。
（6）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g／d，中、重度心力衰竭患者则应<2g／d。
噻嗪类利尿药单用抗心力衰竭（CHF）治疗的适应证是
A.轻度CHF
B.中度CHF
C.重度CHF
D.慢性CHF急性发作
E.严重CHF急性发作
【正确答案】A
（二）醛固酮系统抑制剂的治疗监护点
①醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI类：高血钾症和肾功能恶化，要注意监测肾功能；
②对于正在使用胰岛素的糖尿病患者，绝对不能使用醛固酮拮抗剂。
（三）β受体阻断剂的治疗监护点
1.β受体阻断剂用于心衰患者的意义（利!）
主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，有效降低慢性心力衰竭患者死亡率。
2.使用β受体阻断剂时可能出现以下4种不良反应（弊!）：
①液体潴留和心力衰竭恶化；
②乏力；
③心动过缓和传导阻滞；
④低血压。
危险的β受体阻断剂有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛（可能加重尿潴留和心衰症状）
3.β受体阻断剂的起效时间较长，可能需要2-3个月才能看到临床疗效。即使症状没有改善，长期治疗也可以降低主要临床事件的危险性。
应当避免中断β受体阻断剂的治疗，否则将导致临床症状的恶化。
（四）强心苷的治疗监护点
①地高辛首选用于并发房颤的心衰患者，或其他治疗无效的窦性心衰患者；
②安全范围窄，药动学易受影响，需要药物监测。
③地高辛在肾功能正常的患者中半衰期是36h，常以0.125～0.25mg／d的剂量起始和维持。因此剂量在开始治疗1周时才能达到稳定的血药浓度。超过70岁、肾功能受损或体重低应以低剂量（每日或隔日0.125mg）起始。
④可引起的不良反应有心律失常（如室速/房室传导阻滞）、胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）和神经系统症状（视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。
⑤明显洋地黄中毒时血清地高辛浓度常大于2ng／ml然而，血药浓度较低时也可发生中毒，尤其在低血钾、低血镁、高血钙或甲状腺功能减退时。
强心甙
强心甙类慢中快，增强心力游离钙；
正性肌力最根本，心力衰竭适应症；
减慢心率和传导，房颤房扑阵发性；
毒性反应三方面，心律失常要送命；
维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。
七、抗心律失常药
7.抗心律失常药 （1）用药原则
（2）治疗监护点
抗心律失常药的治疗监护
（一）用药原则
A.选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面
——能不用，就不用！
①是否需要用药，即药物临床应用的适应证；
②选用何种药物其危险／效益比最小；
③首选药物还是非药物治疗。
B.抗心律失常的药物治疗的原则有：
①如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药——能单用，不合用！
②避免同时应用同一类药物；
③避免同时应用作用或副作用相似的药物；
④联合用药时应减少各药的剂量。
抗心律失常的药物治疗的原则不包括
A.如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药
B.避免同时应用同一类药物
C.避免同时应用作用或副作用相似的药物
D.联合用药时应减少各药的剂量
E.最好联合两种以上药物
【正确答案】E
C.各种心律失常的选药原则：
（1）室上性快速心律失常
均可首选β受体阻断剂，其次可选用维拉帕米或地尔硫（艹卓） —— （室上速三剑客！）
室上速，跳太快；
怎么办？抑心脏，
用啥药？阻滞剂！
β阻！ 是首选；
Ca2+阻， 也好使。
（2）房性心动过速（房速）
①治疗基础疾病，去除诱因；
②可选用毛花苷丙（剑圣！）、β受体阻断剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫（艹卓）静脉注射；
③对反复发作的房速，可选用不良反应少的β受体阻断剂、维拉帕米或地尔硫（艹卓）（室上速三剑客！） 。
④对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮。
（3）室上性心动过速药物治疗可选用：
①维拉帕米静脉注射。
②普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终止则立即停止给药。
③腺苷或三磷酸腺苷快速静脉注射，往往在10-40s内能终止心动过速。
（4）房颤和房扑的治疗,有三种方法可供选择：
①降低心室反应——常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫（艹卓）或β受体阻断剂（剑圣+三剑客）；
②恢复和维持正常心律——可用奎尼丁、氟卡尼或胺腆酮；
③如果患者确实无症状——可不必治疗；
④对大多数房颤患者，不管其有无临床症状——均应抗凝治疗可防止心脏猝死的发生。
（二）治疗监护点
1.注意抗心律失常药所引起的心律失常
抗心律失常治疗的公认危险是引起心律失常，多发生在用药初始的24～48h，72h后渐为减少。发生心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血钾和血镁，并按具体心律失常处理。
2.重视其他非心脏性的不良反应
（1）胺碘酮很少引起心脏不良反应，但器官毒性作用（高度亲脂性）是最明显的。
①大剂量的碘负荷和胺碘酮本身都对甲状腺功能有影响。长时间应用胺碘酮者都有角膜碘沉积。
②肺损害是胺碘酮最重要的不良反应，且损害程度与用药时间和剂量不相关。
③长期应用胺碘酮后可能会产生皮肤对光线过敏，有些患者皮肤变成蓝灰色，停药后经较长时间（1-2年）才渐退。
④在应用胺碘酮负荷剂量时，可能出现中枢神经系统的症状，长期治疗后，可能出现外周神经病变。
3.血药浓度的监测
抗心律失常药需要进行血药浓度监测！
测定血药浓度和调整剂量以维持血药浓度在指定的治疗范围内，可减少些不良反应。
4.注意抗心律失常药的药物相互作用
抗心律失常药（奎尼/利多/普罗）与地高辛联合——地高辛中毒；
抗心律失常药与胺碘酮联合——尖端扭转型室性心动过速
抗心律失常药与β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫（艹卓）合用——心脏过度抑制（心动过缓、传导阻滞、低血压）
抗心律失常药与西咪替丁合用——抑制抗心律失常药代谢，出现中毒；
抗心律失常药与华法林合用——增加出血趋势
表6-6 抗心律失常药物常见的药物相互作用
抗心律失常药物 相互作用药物 机制 后果 预防
奎尼丁 胺碘酮 延长Q-T间期作用协同 尖端扭转型室性心动过速 监测Q-T间期、血钾
西咪替丁 抑制奎尼丁氧化代谢 提高奎尼丁浓度，出现中毒现象 监测奎尼丁浓度
地高辛 减少地高辛清除 地高辛中毒 监测地高辛浓度
地尔硫（艹卓） 增加抑制窦房结 明显心动过缓 监测心率
抗心律失常药物 相互作用药物 机制 后果 预防
奎尼丁 排钾利尿剂 低血钾，延长Q-T间期 扭转型室速监测 Q-T间期、血钾
肝酶诱导剂（苯妥因、苯巴比妥、利福平） 增加肝脏对奎尼丁代谢 降低奎尼丁浓度 监测奎尼丁，调整剂量
华法林 与奎尼丁相互作用 增加出血趋势 监测凝血酶原时间
利多卡因 维拉帕米 负性肌力作用协同 低血压 避免静脉用药
西咪替丁 降低肝代谢 提高利多卡因浓度 减少利多卡因剂量
β受体阻断剂 减少肝脏血流 提高利多卡因浓度 减少利多卡因剂量
美西律 肝酶诱导剂（奎尼丁、复极作用相加丙吡胺、酚噻嗪、三环类抗抑郁药、噻嗪利尿剂、索他洛尔） 增加肝代谢降低血浆美西律浓度 增加美西律剂量
普罗帕酮 地高辛 减少地高辛清除 提高地高辛浓度 减少地高辛剂量
胺碘酮 延长Q-T间期药 尖端扭转型室性心动过速 避免合用，避免低血钾
β受体阻断剂 共同抑制房室结 心动过缓，传导阻滞 慎用，必要时安装起搏器
奎尼丁 抑制肝酶 提高奎尼丁浓度 监测奎尼丁浓度
华法林 不详 增加对华法林敏感 调整华法林剂量
索他洛尔 排钾利尿剂 低血钾+延长Q-T间期作用 尖端扭转型室性心动过速防止低血钾 改用保钾利尿剂
奎尼丁与地高辛合用可导致
A.地高辛中毒
B.奎尼丁中毒
C.尖端扭转型室性心动过速
D.明显心动过缓
E.传导阻滞
【正确答案】A
八、抗癫痫药
8.抗癫痫药 （1）用药原则
（2）治疗监护点
（一）用药原则
癫痫治疗的最终目标是——完全控制发作而没有不良反应，达到最理想的生活质量。必须在疗效和不良反应之间取得平衡。治疗原则主要有：
1.能单用，不合用
2.能换药，不加药
3.不得不联合，才联合给药（难治性癫痫）
4.怎么联合？
5.联合用药很危险
6.联合还不行怎么办？
7.怎么选药？
1.能单用，不合用——逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受；
2.能换药，不加药——如第一种药治疗失败，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是加用新的药物。换药要谨慎，渐增渐减（新药起作用，老药才能停）。
3.不得不联合，才联合给药（难治性癫痫）——联合治疗时，尽量避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮。
4.怎么联合——联合治疗应选择作用机制和模式不同的药物，以降低副作用叠加的风险。
5.联合用药很危险——联合用药时要调整剂量；需要做血药浓度监测。
6.如联合用药仍不能产生满意疗效——权衡利弊，找到平衡点。
7.怎么选药？——抗癫痫药物治疗要针对不同的癫痫类型确定首选药物。
表6-7 不同类型癫痫的药物选择
癫痫类型 一线药物 替代药物
部分发作 卡马西平
苯妥英钠
拉莫三嗪
丙戊酸钠
奥卡西平 加巴喷丁
托吡酯
左乙拉西坦
唑尼沙胺
噻加宾
扑米酮、苯巴比妥
全身发作
失神
肌阵挛
强直阵挛 丙戊酸钠、乙琥胺
丙戊酸钠、氯硝西泮
苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠 拉莫三嗪、左乙拉西坦
拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦
拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、扑米酮、奥卡西平、左乙拉西坦
（二）治疗监护点
1.抗癫痫药的选择和转换
①苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平对失神发作无效，甚至可能加重癫痫发作。
②加巴喷丁、噻加宾对失神发作无效
2.监测常见的不良反应
抗癫痫药的不良反应有急性和慢性两种——
急性不良反应为神经系统反应，与药物剂量浓度有关；
慢性长期不良反应是骨软化和骨质疏松，需补充维生素D和钙。
3.妊娠期妇女服药问题
①怀孕妇女能不用就不用，必须用，则尽量单一用药，最小有效剂量，并监测血药浓度；
②前3个月加用叶酸；
③服用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素K缺乏，妊娠最后1个月药口服维生素K。
4.重视药物相互作用
（1）肝酶诱导作用——有肝酶诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等，联合用药时会使血药浓度降低，疗效下降，也可诱导口服避孕药、抗凝血药代谢，降低其血药浓度而影响疗效。
苯卡苯，诱肝酶；
联合用，代谢快；
降血药，降药效，
避孕药，抗凝药.
受影响，要知道
（2）肝酶抑制作用——丙戊酸钠具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延长，血浆浓度升高，导致潜在毒性增加。
丙戊酸，抑肝酶；
莫三嗪，巴比妥；
联合用，代谢慢；
血药升，易中毒。
（3）蛋白结合置换作用——
丙戊酸，抢蛋白；
苯妥英，被游离；
作用强，易中毒；
（4）药效学的相互作用——作用是双向的，拉莫三嗪与卡马西平不联合应用（机制相同，毒性加大）。
5.血药浓度监测
——抗癫痫药需要进行血药浓度监测。
6.对患者依从性进行宣教、评估
A.卡马西平
B.加巴喷丁
C.乙琥胺
D.扑米酮
E.托吡酯
<1>、癫痫部分发作的一线用药是
【正确答案】A
<2>、癫痫全身强直阵挛性发作的一线用药是
【正确答案】A
<2>、癫痫全身强直阵挛性发作的一线用药是
【正确答案】A
表6-7 不同类型癫痫的药物选择（记！）
癫痫类型 一线药物 替代药物
部分发作 卡马西平
苯妥英钠
拉莫三嗪
丙戊酸钠
奥卡西平 加巴喷丁
托吡酯
左乙拉西坦
唑尼沙胺
噻加宾
扑米酮、苯巴比妥
全身发作
失神
肌阵挛
强直阵挛 丙戊酸钠、乙琥胺
丙戊酸钠、氯硝西泮
苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠 拉莫三嗪、左乙拉西坦
拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦
拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、扑米酮、奥卡西平、左乙拉西坦
九、免疫抑制剂
9.免疫抑制剂 环孢素、他克莫司治疗监护点
（一）环孢素治疗监护点
环孢素可以阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生，主要用于肾、肝、心、肺、骨髓等移植的抗排斥反应。
1.使用时的注意事项
（1）严格遵医嘱服药，禁忌自行调整用药剂量。
（2）药品储存在15～30℃室温中，禁忌冷冻。
（3）定时服药，养成良好的定时服药习惯。
（4）环孢素可经乳汁排泄，接受治疗的哺乳期妇女不应授乳。
（5）过敏体质者慎用。
（6）不同的剂型，不同的厂家，生物利用度不尽相同，更换需要要在医师指导下进行。
2.注意环孢素的治疗药物浓度监测
①环孢素血药浓度和个体反应差异非常大，需进行血药浓度监测，个体化给药；
②放射免疫测定和高效液相色谱法均被用于监测，监测时要保持个体监测方法的一致。
③监测方法：环孢素谷值浓度（C0）——早晨服药前取血所测定的值；环孢素峰值浓度（C2）——给药后达到的最高血药浓度，就是服药后2h的血药浓度。
3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整
环孢素主要由肝脏代谢，经胆汁分泌由粪便排出。肝功能障碍者需要调整剂量；
肾衰竭和透析者（不能经透析排出）不需调整剂量。
4.关注不良反应
环孢素不良反应——
（1）肾毒性、肝毒性；
（2）高血压、高血脂、高胆固醇、高尿酸血症、高血钾；（五高!）
（3）合用糖皮质激素更易致高血糖；合用硝苯地平更易导致齿龈增生，不合用；
（4）还有震颤、多毛症等。
5.注意药物相互作用
（1）升高环孢素血药浓度的药物有——
钙通道阻滞剂（如地尔硫（艹卓）、尼卡地平、维拉帕米）
抗真菌药（氟康唑、酮康唑、依曲康唑）
抗菌药（红霉素、交沙霉素）
糖皮质激素（甲泼尼龙）和西咪替丁等。
（2）降低环孢素血药浓度的药物有——
抗菌药（利福平和萘夫西林）
抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠）
其他药物（奥曲肽、噻氯匹定）等。
6.坚持复诊
环孢素治疗患者每次复诊均要检查：血压、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血药浓度。
（二）他克莫司治疗监护点
本药主要用于器官移植的抗排斥反应，尤其适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰脏、骨髓及角膜移植等。
他克莫司与环孢素相比，有如下特点：
①免疫抑制作用强于环孢素；
②有望克服以往以环孢素为基础的免疫抑制方案中“不可逆的慢性排斥反应”；
③用他克莫司的患者，细菌和病毒感染率及对血压、血脂的影响较用环孢素治疗者低。
他克莫司治疗监护点:
1.服用前后均需禁食1h。
2.遵医嘱监测血药浓度
（1）定时服药，养成良好的定时服药习惯。
（2）妊娠期禁用，哺乳期妇女在使用本品时不应哺乳。
（3）对儿童患者，通常需用成人推荐剂量的1.5-2倍才能达到与成人相同的血药浓度。
3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测
血药浓度及个体反应差异非常非常大，需要监测血药浓度，个体化给药。（同环孢素）
4.注意肝功能不全患者的药物剂量的调整
他克莫司主要由肝脏代谢，肝功能不全患者需仔细监测全血浓度，并需调整使用剂量。（同环孢素）
5.重视药品不良反应的监测
与环孢素比较，不良反应基本相似，但有如下特点：
（1）本品所致的震颤的发生率高于环孢素，如出现严重震颤和运动性（表达性）失语症。
（2）与糖皮质激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于环孢素；
（3）可出现视觉及神经系统紊乱，如发生此现象，不应驾车或操作机械。
6.关注药物的相互作用
（1）本品为强效药酶抑制剂，可抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此，不与环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时至少应间隔24h。
（2）避免与有肾毒性药如两性霉菌B、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲噁唑等合用。
十、抗肿瘤药
10.抗肿瘤药 （1）用药原则
（2）治疗监护点（蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物）
抗肿瘤药特点：
与其他治疗药物相比，抗肿瘤药的治疗指数小而毒副作用强。
联合应用时会更有效。
肿瘤治疗中所面临的-个最大挑战,就是调整剂量以获得最佳疗效而无毒性。需个体化给药。
1.基因对药物治疗的影响
以基因组学来指导临床用药。
如：巯嘌呤需硫嘌呤甲基转移酶代谢活化，而硫嘌呤甲基转移酶有多态性，存在变异型，当患者是变异型时，则不能代谢巯嘌呤，使其血药浓度过高，出现不良反应如骨髓抑制、引发第二种肿瘤等。
他莫昔芬需经过CYP2D6代谢活化而起效，CYP2D6变异，则直接影响其疗效和不良反应；同时，他莫昔芬也不能与CYP2D6抑制剂合用。
2.给药途径
目前，临床常用的抗肿瘤药的给药途径有：静脉、动脉、肌内、口服、腔内五种途径。
静脉注射（推注）——最常用给药途径，一般用于刺激性药物；
动脉注药——用于某些晚期不宜手术或复发局限的肿瘤，可直接将药物注入供应肿瘤的动脉内，达到提高肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应。
静脉冲入法（速度最快）——适用于强刺激性药物，如氮芥、长春新碱、长春花碱等。它是为预防药物外漏，减轻药物对静脉壁刺激的给药方法。
静脉滴注法（维持有效血药浓度）——适用于抗代谢类药物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需将药物稀释后加入液体中静脉滴注，以此维持血液中有效药物浓度。一般维持在4-8h或按医嘱准确掌握滴注速度。
肌内注射——适用于对组织无刺激性药物，如噻替哌，阿糖胞苷。
腔内注射——用于癌性胸、腹水，心包积液，膀胱癌等。
鞘内给药——直接向蛛网膜下腔或脑室内注入化疗药物，绕过血脑屏障。临床常用的可经脑脊液途径给药的抗肿瘤药有甲氨蝶呤和阿糖胞苷（同肌注药物）；长春新碱不能用于经脑脊液途径给药。
下列抗肿瘤药物中，不适宜静脉滴注给予的是
A.氮芥
B.长春新碱
C.甲氨蝶呤
D.环磷酰胺
E.氟尿嘧啶
【正确答案】AB
（二）治疗监护点
1.蒽醌类抗生素
蒽醌类抗生素主要包括柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌、博莱霉素、平阳霉素等。
“平阳公主多温柔，密（米）托星星寄博莱”
（1）药效作用
虽然蒽醌类抗生素的化学结构仅有微小差异，但临床作用很不相同。
柔红霉素和伊达比星——主要用于急性白血病；
多柔比星和表柔比星——对人类实体瘤有广泛活性。
“伊红用于急白病；多表柔碎实体瘤。”
（2）不良反应
A.蒽醌类抗生素易引起两种类型的心肌病。
①急性型：特征为异常的心电图改变，包括ST和T波改变和心律失常。
②慢性的、累积的剂量相关性毒性：表现为充血性心力衰竭，其死亡率可达50%。
米托蒽醌比其他蒽醌类抗生素的心脏毒性小。
“恩怨柔情多伤心！”
B.致肺纤维化最常见
博莱霉素和平阳霉素致肺纤维化最常见，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放疗过度的患者，应慎用或禁用此类药物。
“平阳博来吵架了，把肺气炸了！”
2.抗代谢药
抗代谢药包括：
①叶酸类似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；
②嘧啶类似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他滨等；
③胞嘧啶类似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他滨；
④嘌呤类似物：巯嘌呤、硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、喷斯他滨、氟达拉宾和克拉屈滨等。
蝶呤、嘌呤、嘧啶、胞苷
他滨、拉滨、屈滨
培美曲塞
抗叶酸药——主要毒性作用是抑制骨髓和肠上皮。这些患者都有发生自发性出血或严重感染的危险，需要预防性补充血小板，如果发热，还要使用广谱抗生素；
甲氨蝶呤——还包括脱发、皮炎、间质性肺炎、肾毒性、卵子或精子生成障碍、流产和致畸；
长期应用低剂量的甲氨蝶呤可使银屑病患者发生肝硬化；
甲氨蝶呤鞘内注射通常导致脑膜炎和脑脊液的炎症反应，偶可引起癫痫发作、昏迷甚至死亡；
巯嘌呤——主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量设计时，要根据白细胞和血小板计数调整。
3.植物来源生物碱
植物来源生物碱包括：
①长春碱类，主要有长春碱、长春新碱和长春瑞滨；
②尖杉生物碱类，主要有三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱；
③喜树碱类，主要有喜树碱、羟喜树碱、拓扑替康和伊立替康等。
长春碱类，三药相比——
长春碱的优点在于神经毒性小；
长春新碱对骨髓抑制作用较小；
长春瑞滨的神经毒性和骨髓抑制作用均居中。
三尖杉酯碱
——主要用于急性粒细胞白血病（本品适用于骨髓增生明显的急性白血病，但应当先从小剂量开始 ）
①大剂量静脉注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用药时应缓慢滴注，以减少心脏毒性。
②和有心脏毒性的多柔比星等药合用可增加心脏毒性。已有心律失常及各类器质性心血管疾病患者慎用或不用。
③白血病时有大量白血病细胞破坏，采用本品时破坏会更增多，血液及尿中尿酸浓度可能增高。
④用药期间应密切观察下列各项：周围血常规，肝肾功能；心脏体征及心电图检查。
⑤骨髓功能显著抑制、血常规呈严重粒细胞减少或血小板减少、肝肾功能损害，有痛风或尿酸盐肾结石病史慎用。（少得不能再删了!）
喜树碱类——
主要用于胃癌、肠癌、直肠癌、肝癌、头颈部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒细胞白血病的治疗。
不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发及泌尿道刺激症状等。
目前临床所用的紫杉醇，过敏反应是该药主要的毒性反应之一！
特点：过敏反应最常发生于第一次接触药物，可在开始后几分钟内发生。
对抗：
①药前12、6h：口服给于抗组胺药、地塞米松20mg；
②给药前30min：给苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg静脉注射。
③紫杉醇必须用聚丙烯输液器和容器。
4.铂类化合物抗肿瘤药——用于各种癌！
（1）尽量减小肾毒性
一边大量输液，一边利尿，一边低浓度滴注！顺铂引起的肾毒性可通过此措施予以取消。
与顺铂相比，卡铂引起肾毒性较少。肾功能受损卡铂可作为有效的替代。
（2）减少外周神经病变
顺铂经大剂量或多疗程治疗后会引起渐进性外周运动和感觉神经病变，停药后恶化。
（3）监测电解质
顺铂所引起的电解质紊乱包括低血钾、低血镁、低血钙和低血磷较为常见，其中低血钙和低血镁可致手足抽搐，建议常规监测血镁浓度。
（4）注意静脉输注的相关事项
铂类药物的配置——可与铝发生反应并使之失活，在配置和注射铂类药物时不能与铝制品接触。
卡铂——静脉注射时间至少在15min以上，每28日给药1次。
第二小单元 体内药物浓度与基因组检测技术
（二）体内药物浓度与基因组检测技术 1.体内药物浓度监测
2.药物基因组检测（略）
一、血药浓度与药物疗效的关系
1.药物的剂量与疗效因人而异
表6-10 抗高血压在人群中的剂量范围
药物 每日剂量范围（mg） 相差倍数 被调查人数
氢氯噻嗪 50～200 4 400
利血平 0.125～1.0 8 100
肼屈嗪 50～500 10 200
普萘洛尔 40～500 15 200
个体差异之大，导致治疗剂量相差悬殊！这些令药师们感到困惑，因此，非常需要血药浓度这个“金指标”！
2.血浆浓度与药效密切相关
“受体部位”活性药物的浓度，应当是最能反映药物疗效的指标。药物对不同个体，虽然有效剂量差异很大，但产生相同药理作用时的血药浓度却极为相近。如：水杨酸和苯妥英钠。
因此认为，将血药浓度作为一个指标来指导临床用药具有重要的意义。
水杨酸血药浓度与药理作用及毒性反应
血药浓度（ug/ml） 50～100 ＞250 350～400 550～850 800～1100 1250～1400 1600～1800
作用/毒性 镇痛 抗风湿 抗炎 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 致死量
苯妥英钠血药浓度与药理作用及毒性反应
血药浓度（ug/ml） 10～20 20～30 30～40 ＞250
作用/毒性 有效血药浓度 眼球震颤 运动失调 精神异常
二、影响血药浓度的因素
1.生理因素——包括年龄、性别、体重、遗传因素等。
2.病理因素——包括肝功能损害、肾功能损害、心脏疾病、胃肠疾病等。
3.药物因素——包括制剂因素、药物相互作用等。
三、治疗药物监测的适用性
血药浓度监测（TDM）固然重要，但并非临床应用的所有药物都有必要进行TDM
1.需要进行药物监测的情况（记！）
（1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。如：地高辛、茶碱。
（2）具有非线性药动学特征的药物，当剂量增加到一定程度时，稍有增加即可引起血药浓度的很大变化。
如：苯妥英钠、茶碱等
（3）药物体内过程个体差异大的药物
如：三环抗抑郁：阿米替林、去甲替林、丙米嗪。
（4）中毒或无效时均存在危险的药物
如免疫抑制：环孢素、他克莫司
（5）需要长期使用某种药物
长期使用某种药物，可以引起药物在体内的蓄积，可以产生耐药性，还可影响药物代谢酶活性的改变，最终影响药效。可以通过测定血药浓度来调整。
（6）需要合并使用多种药物
尤其是老年人，合并使用多种药物治疗，极易引起药物的相互作用，因而需要对某些易发生毒副作用的药物进行TDM。
（7）采用非常规给药方案的药物
如：针对肿瘤的大剂量化疗。
（8）中毒表现和所治疗疾病的症状很相似的药物
如：使用地高辛时出现房颤。
（9）特殊人群用药
如：肾功能有损害的患者使用的经肾脏排泄的药物（如氨基糖苷类抗生素）时；肝功能有损害的患者使用在肝脏代谢的药物（如茶碱）时。
A.采用非常规给药方案
B.特殊人群用药
C.治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物
D.具有非线性药动学特征的药物
E.体内过程个体差异大的药物
<1>苯妥英钠剂量增加到一定程度，再稍有增加即可引起很大的血药浓度变化，属于
【正确答案】D
<2>地高辛治疗浓度范围为0.9～2.0ng/ml，潜在中毒浓度＞2.4ng/ml，属于
【正确答案】C
<2>地高辛治疗浓度范围为0.9～2.0ng/ml，潜在中毒浓度＞2.4ng/ml，属于
【正确答案】C
2.需要进行药物监测的药品种类
（1）抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠；
（2）抗躁狂药：碳酸锂；
（3）抗心力衰竭药：地高辛、洋地黄毒苷；
（4）抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律；
（5）多肽类：万古霉素；
（6）氨基苷类抗生素：庆大霉素、妥布霉素等；
（7）平喘药：氨茶碱；
（8）抗凝血药：华法林；
（9）抗肿瘤药：甲氨喋呤；
（10）免疫抑制药：环孢素、他克莫司；
临床常需TDM的药品种类
A.地高辛
B.丙米嗪
C.卡马西平
D.甲氨蝶呤
E.胺碘酮
<1>、抗癫痫药
【正确答案】C
<2>、抗肿瘤药
【正确答案】D
<3>、抗心力衰竭药
【正确答案】A
<4>、抗心律失常药
【正确答案】E
<2>、抗肿瘤药
【正确答案】D
<3>、抗心力衰竭药
【正确答案】A
<4>、抗心律失常药
【正确答案】E
表6-13 临床常需TDM的药物
类别 药品名称 治疗浓度范围 潜在中毒浓度
抗癫痫药 苯妥英钠 10～20μg/ml 25μg/ml
卡马西平 3～8μg/ml 12μg/ml
丙戊酸 50～100μg/ml
乙琥胺 30～50μg/ml 150μg/ml
拉莫三嗪 3.0～7.9μg/ml
奥卡西平 3.0～32μg/ml
托吡酯 3.4～5.2μg/ml
类别 药品名称 治疗浓度范围 潜在中毒浓度
氨基糖苷类 庆大霉素 cmax：5～12μg/ml
cmin：＜2μg/ml
阿米卡星 cmax：15～25μg/ml
cmin：＜5μg/ml
妥布霉素 cmax：4～10μg/ml
cmin：0.5～2μg/ml
类别 药品名称 治疗浓度范围 潜在中毒浓度
多肽类 万古霉素 cmax：20～40μg/ml
cmin：5～10μg/ml
免疫抑制剂 环孢素 骨髓移植：100～200ng/ml
肝移植：200～300ng/ml
肾移植：100～200ng/ml
他克莫司 10～20ng/ml
抗肿瘤药 甲氨蝶呤
抗躁狂药 碳酸锂 0.5～1.5mEq/L 2.0mEq/L
平喘药 茶碱 10～20μg/ml 20μg/ml
类别 药品名称 治疗浓度范围 潜在中毒浓度
抗心力衰竭药 地高辛 0.9～2ng/ml 2.4ng/ml
洋地黄毒苷 14～30ng/ml 34ng/ml
抗心律失常药 胺碘酮 0.7～1.6μg/ml 2.5μg/ml
奎尼丁 2～5μg/ml 5μg/ml
利多卡因 1.5～5μg/ml 6μg/ml
美西律 0.5～2.0μg/ml
抗凝血药 华法林 2～5μg/ml
3.无需进行TDM的情况（了解）
（1）血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒类抗肿瘤药。
（2）尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。
（3）药效可通过明确的临床指标指示的药物，如抗高血压药、抗高血糖药。
（4）药物安全性高，如0TC药。
（5）疗程短的药物，如临时医嘱用药。
四、明确样本采集时间和测定指标
1.样本采集时间
①长期用药测稳态（用药后至少5个半衰期以后取样）；
②治疗窗窄，测峰、谷浓度；
③确定药动学参数，取样点至少10个（3+3+4）；
④怀疑中毒测峰值，紧急情况随时取；
⑤怀疑无效或寻找最低有效量，测谷值。
表6-14 不同目的浓度的样本采集时间
目的浓度 样本采集时间
稳态浓度（css） 给药后5个t1/2取血可认为已达到稳态浓度。
峰浓度（cmax） 通常在静脉滴注给药后15～30min；
肌内注射给药后1h；
口服给药后1～2h取血，测得结果为峰浓度，缓释制剂视具体情况而定
谷浓度（cmin） 下一剂量给药前取血测得结果为谷浓度
2.测定何种指标（记例子）
1）大部分测血清原型药物浓度 但：环孢素需测全血
2）测游离型药物浓度 如：苯妥英钠
3）测活性代谢物浓度 如：扑米酮、普鲁卡因胺
4）测对映体的浓度 如：华法林
五、监测所需的主要条件和方法
1.监测所需的主要条件
一个有质量监控体系保证的TDM实验室；
各种仪器设备；
TDM方法；
专门人才。
2.常用于血药浓度测定的几种方法
（1）光谱法————比色法、紫外分光光度法、荧光分光光度法和原子吸收分光光度法
优点：操作简单，价格低廉，易于推广
缺点：样品需要量大，不具分离能力，须对样品预处理；灵敏度、精密度、准确度差
（2）色谱法：
优点：具有分离能力，可对多组分混合物分离、定量
缺点：需建立测定方法、技术要求高、价格贵
薄层色谱法（TLC）——主要用于毒物的检测，TDM中应用不多。
气相色谱法（GC）——测定样品须低沸点、易气化、热稳定性好。
高效液相色谱（HPLC）——由于灵敏度高、专属性强而被广泛应用于体内药物分析。
（3）免疫法
优点：灵敏度高、操作简单、样品不需预处理，可完成批量样品测定。
缺点：测定药物的种类受抗体种类（试剂盒）供应的限制，且检测成本较高。
放射免疫法（RIA）——灵敏度高，但存在放射性污染，使应用范围受限。
酶标放大免疫法（EMIT）——最新成果应用酶偶联反应原理可制成试纸条，有望使床旁快速检测和患者自我检测成为可能。
荧光免疫法（FIA）——目前我国临床TDM最常应用的方法。
（4）高效毛细管电泳法——主要包括毛细管区带电泳（CZE）、毛细管等速电泳（CITP）、毛细管凝胶电泳（CGE）、毛细管等电聚焦（CIEF）和毛细管胶束电动色谱（MECC）等。
是最近发展起来的一种高效、快速的分析技术。具有高效、灵敏、进样量少、自动化程度高，运行成本低廉等优势。
A.原型药物
B.游离型药物
C.解离型药物
D.活性代谢物
E.手性对映体的一个对映体
<1>、华法林
【正确答案】E
<2>、苯妥英钠
【正确答案】B
<3>、环孢素
【正确答案】A
<4>、普鲁卡因胺
【正确答案】D
<2>、苯妥英钠
【正确答案】B
<3>、环孢素
【正确答案】A
<4>、普鲁卡因胺
【正确答案】D
第三小单元 个体化给药（大纲与复习指导不一致）
个体化给药的应用 （1）卡马西平、茶碱、地高辛、苯妥英钠、万古霉素的个体化给药
（2）基因多态性与个体化给药（吗啡、质子泵抑制剂、异烟肼）
一、概述
1.“给药个体化”——就是根据每个患者的具体情况量身制订给药方案。
2.个体化给药的步骤
二、制订个体化给药方案的方法
1.根据TDM结果制订个体化给药方案
2.根据患者生化指标制订个体化给药方案
（1）血清肌酐法
（2）根据国际标准化比值（INR）制定抗凝药个体化给药方案
3.根据患者剂量体重制订个体化给药方案
4.根据药物基因组学制订个体化给药方案
1.根据TDM结果制订个体化给药方案
（1）稳态一点法——调整剂量以达到希望的血药浓度。
（2）一点法和重复一点法——预测维持剂量
（3）PK／PD参数法——指导抗菌药物使用
（4）Bayesian反馈法——需要建立全面的多中心的药动学研究成果数据库（革命尚未成功！）
（1）稳态一点法（比例法）——调整剂量以达到希望的血药浓度。
需测得Cmin，即在下一次给药前取血
稳态一点法所依据的公式：
例：口服地高辛125μg／次，每12h 1次，预期稳态谷浓度为0.9μg／L，实际测得稳态谷浓度为0.5μg／L，应如何调整剂量?
依据公式：
计算得出：D2=225
即：应将剂量调整为225μg／次
（2）一点法和重复一点法预测维持剂量
一点法（取一次血）——只需在给一次初剂量后的某一时间取血，根据测定的结果及规定的稳态时平均血药浓度，推算出维持剂量。
此法简单但准确性较差。
重复一点法（取两次血）——是对一点法的改进，需要给两个相同的试验剂量，
①在每一个试验剂量后同一时间分别取两次血样
②两次取血的时间间隔应等于两次给药的间隔时间
③两次给药必须是初次给药和第二次给药，不是任意的两次给药。
利用测得的两个血药浓度，先求出两个参数K和Vd，再利用这两个参数，求得达到希望的血药浓度（Css）所需的维持剂量。
利用的公式：
例6-2：首次给某患者常规剂量静脉注射某药100mg，经6h后第2次静脉注射100mg，分别于两次给药后5h各取血1次测定血药浓度，测得结果分别为：1.65μg／ml和2.5μg／ml，欲使Css为3.5μｇ应如何调整剂量?
带入公式：
调整方案为：每次静脉注射72.6mg，给药间隔为6h。
（3）PK／PD参数法指导抗菌药物使用
根据PK／PD的特性，可将抗菌药物分为两大类：
浓度依赖型抗菌药物——浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。
时间依赖型抗菌药物——杀菌率在低倍MIC时即已饱和（通常4～5×MIC），在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。
浓度依赖型抗菌药物——浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。
主要参数为：AUC0-24／MIC或Cmax／MIC。
关键：增加AUC0-24／MIC和Cmax／MIC
临床使用：保证每日剂量集中一次给药。在药量足够时，参考半衰期尽可能减少给药次数。
时间依赖型抗菌药物——杀菌率在低倍MIC时即已饱和（通常4～5×MIC），在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。
主要参数为：T>MIC。
关键：优化细菌暴露于药物的时间。
临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间。
表6-15 浓度依赖型和时间依赖型抗生素的特点
分类 PK/PD参数 相关药物
浓度依赖型 AUC0-24/MIC
Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B
时间依赖型 短PAE t＞MIC 青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素、碳青霉烯类
长PAE AUC0-24/MIC 阿奇霉素、四环素、万古霉素、氟康唑、替考拉宁
注：PAE（抗生素后效应）
根据PK／PD的特性，下列抗菌药物中属于时间依赖型的是
A.甲硝唑
B.两性霉素B
C.大环内酯类
D.氨基糖苷类
E.氟喹诺酮类
【正确答案】C
2.根据患者生化指标制订个体化给药方案
（1）血清肌酐法（Scr）——适用于主要经肾脏排泄的药物。肌酐清除率（Clcr）是评价肾功能的常用指标，计算公式为：
注：Clcr为肌酐清除率（ml／min），A为年龄，BW为体重（kg），Scr为测得血清肌酐值（mg／100ml）。
肌酐清除率的正常值：男性为120，女性为108。
对于危重患者可以使用Durate公式，不需要测量患者体重，公式为：
肌酐清除率如低于正常值（男＜120，女＜108），表明患者的肾功能有损害，因此会影响对药物的清除功能，此时药物的清除速率常数（K）需要进行相应的校正，公式为：
Fｕ为肾排分数，可从常用药动学参数表中查到。此公式对于主要由肾小球滤过排泄的药物结果较可靠，否则会有较大的误差。
例：某40岁肾功能衰竭患者因并发感染需用妥布霉素治疗，其体重为60kg，Scr为1.8mg%，如果妥布霉素肌内注射的常规剂量为80mg，间隔8h给药1次，请设计个体化给药方案。
给药方案调整为：肌内注射36mg，间隔18h给药1次。
（2）根据国际标准化比值（INR）制定抗凝药个体化给药方案
如：中等强度的抗凝治疗INR应维持在2.0～3.0之间安全有效。INR高易伴出血，INR低易伴血栓。
给药前、给药后3天、给药后7天常规测量INR值，根据INR值，增减华法林用量，直至INR达到治疗目标。
3.根据患者剂量体重制订个体化给药方案
通常药品说明书中给药剂量都是按mg／kg计算的，这种计算方法只适用于标准身材的患者，对于肥胖或消瘦的患者则明显不适用。这时应按照患者的剂量体重来计算给药剂量，剂量体重的计算公式为：
男性理想体重=身高（cm）-105
女性理想体重=身高（cm）-100
剂量体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重）
例：某患者男性，身高1.60m，体重90kg，某药品说明书上标明的推荐剂量为2mg／kg，请给该患者推荐个体化剂量。
解：患者理想体重=160-105=55
患者剂量体重=55+0.4×（90-55）=69kg
推荐剂量=剂量体重×2=138mg
4.根据药物基因组学制订个体化给药方案
血药浓度与药效无相关性的药物如何达到个体化用药呢?——药物基因组学
研究各种基因突变与药效和安全性的关系为“药物基因组学”，目标是“将恰当的药物，以恰当的剂量，通过恰当的给药途径，在恰当的时间，应用于恰当的患者”。
药物效应基因大致可分为三类——
药物代谢酶相关基因；
药物作用靶点相关基因；
致病相关基因。
这些基因的遗传多态性与许多药物在药效和毒性方面的个体差异有关。
根据药物代谢酶的变异可分为正常代谢型，也称快代谢型（EM）；慢代谢型（PM）；中间代谢型（IM）和超速代谢型（UM）。
推荐治疗剂量只适用于EM型患者；PM型患者需减量，否则易发生中毒；IM型患者需适时增加剂量；UM型患者可能无效。
如：黄种人的CYP2D6和CYP2C19的活性低于白种人，因此黄种人应用某些药（如地西泮、丙咪嗪）的剂量较低。
前体药物是通过代谢为活性产物后发挥药效的，则慢代谢（PM）型患者可能无效，而超速代谢（UM）型患者则可能发生中毒。
如,可待因。镇咳药可待因为前药，需代谢成活性产物吗啡后才能发挥镇痛和镇咳作用，其主要代谢酶为CYP2D6，而5%～10%的高加索种白人缺乏此酶，因此，口服可待因后无镇痛作用。
根据患者生化指标制订个体化给药方案
A.血清肌酐法
B.稳态一点法
C.Bayesian反馈法
D.重复一点法预测维持剂量
E.PK／PD参数法指导抗菌药物使用
【正确答案】A
A.比例法
B.重复一点法
C.血清肌酐法
D.Bayesian反馈法
E.一点法预测维持剂量
<1>、适于主要由肾小球滤过排泄的药物
【正确答案】C
<2>、需要建立全面的多中心的药动学研究成果数据库
【正确答案】D
<3>、初次和第二次给药后，同一时间取血样，求出两个参数K和Vd
【正确答案】B
<2>、需要建立全面的多中心的药动学研究成果数据库
【正确答案】D
<3>、初次和第二次给药后，同一时间取血样，求出两个参数K和Vd
【正确答案】B
三、特殊人群个体化给药的原则
1.肝功能受损患者的个体化给药
2.肾功能受损患者的个体化给药
1.肝功能受损患者的个体化给药
肝脏损伤指标——
白蛋白／球蛋白若等于1（平值）或小于1（倒值）→降低提示肝损害
肝功能受损患者的个体化给药原则建议如下。
（1）尽量避免使用对肝脏有损害的药物，小剂量即可导致肝性脑病！
表6-16 对肝脏有损害的药物（记！）
种类 药物名称
抗感染药 四环素、灰黄霉素、异烟肼
解热镇痛药 对乙酰氨基酚、阿司匹林、保泰松
抗肿瘤药 卡莫司汀、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、巯嘌呤、硫鸟嘌呤、博来霉素、门冬酰胺酶
抗癫痫药 丙戊酸钠
调节血脂药 洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、非诺贝特
镇痛药 氯丙嗪、氟奋乃静、丙米嗪、氟哌啶醇
心血管药 胺碘酮、卡托普利
麻醉药 氟烷、安氟醚
性激素 甲睾酮、达那唑
（2）治疗必需，则应减小剂量，延长给药间隔， 不要长期服用。
如：对乙酰氨基酚达到解热效果后，就不要过量服用。长期服用对乙酰氨基酚中毒需口服或静注乙酰半胱氨酸，因其能为肝脏补充谷胱甘肽，产生解毒作用。
（3）随时注意监测和观察，防微杜渐。
如结核病患者使用异烟肼应在用药前、用药中和用药后都要化验肝功能，以防结核病治愈又得了肝炎或加重了原有的肝病。
（4）要注意生活习惯，戒除烟酒嗜好。
酒精对肝脏的损害是很明显的；饮酒后ALT可以升高1～5倍，且饮酒越多ALT越高，有的可达500U／L以上。由于肝损害患者的解毒能力差，长期大量使用些流医的草药，会加重肝脏的负担。
（多选题）
下列药物中，对肝脏有损害的药物是
A.氯丙嗪
B.丙米嗪
C.四环素
D.丙戊酸钠
E.甲氨蝶呤
【正确答案】ABCDE
2.肾功能受损患者的个体化给药
肾功能的评价方法——
肌酐清除率（Clcr）→降低提示肾损害
近年来发现血液中的胱抑素C（也称γ-微球蛋白）浓度可以反映肾小球的滤过率，一般男性正常值为1mg／L以下，女性在0.9mg／L以下。
把上述指标将肾功能分成轻、中、重三个级别，并依此提出三种不同的药物用量。
表6-17 根据肾功能损害程度估计药物用量
肾功能 轻度损害 中度损害 重度损害
Clcr（ml/min） 40～60 10～40 ＜10
Scr（μmol/L或mg/dl） 177（或2） 177～884（或2～10） ＞884（或10）
BUN（mmol/L或mg/dl） 7.1（或20） 7.1～21.4（或20～60） ＞21.4（或60）
个体用量/正常剂量（%） 75% ～100% 50%～75% 25%～50%
A.＜10ml/min
B.40～120ml/min
C.40～60ml/min
D.10～20ml/min
E.10～40ml/min
<1>、肾功能轻度损害时，内生肌酐清除率为
【正确答案】C
<2>、肾功能中度损害时，内生肌酐清除率为
【正确答案】E
<3>、肾功能重度损害时，内生肌酐清除率为
【正确答案】A
<2>、肾功能中度损害时，内生肌酐清除率为
【正确答案】E
<3>、肾功能重度损害时，内生肌酐清除率为
【正确答案】A
肾功能损害给药方案的调整两招——减小给药剂量；延长给药间隔；
如：环丙沙星由于有较长时间的抗菌后效应（PAE），故对轻度肾衰竭者仍可采用静脉滴注一次200-400mg，一日2次；但对严重肾衰竭者应采用静脉滴注，一次200mg，一日1次，可以达到肾功能正常患者类似的血药浓度。这样既保护了肾衰竭患者，又达到了抗菌效果，实现了肾功能受损患者的个体化给药。
肾功能受损患者的个体化给药原则建议如下。
（1）了解患者
（2）了解药物
（3）定期化验
（4）综合考虑肝肾功能
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