特殊人群的用药指导特殊人群的用药指导
大单元七 特殊人群的用药指导（10分）
小单元（一）儿童和老年人用药
小单元（二）妊娠和哺乳期妇女用药
小单元（三）驾驶员和运动员用药
小单元（四）肝、肾功能不全者用药
小单元（五）透析患者用药
第一节 儿童用药
1.儿童用药 （1）小儿不同发育阶段的用药特点
（2）小儿用药注意事项
（3）婴幼儿禁用的药物
一、小儿不同发育阶段的用药特点
（一）新生儿期用药特点（出生后28天内）
吸收—— 分布——
①药物透皮吸收快 ①小儿体液比重大，排出慢
②口服剂量难估计 ②血浆蛋白浓度低，游离多
③直肠给药更方便 ③脂肪含量相对少，浓度高
④危重患儿须静脉 ④血脑屏障不完善，核黄疸
⑤不要肌肉或皮下 代谢——慢
排泄——慢
1.药物的吸收
①局部用药 透皮吸收快而多，如：硼酸、水杨酸、萘甲唑啉可中毒；
②口服 胃酸分泌少、排空慢，不耐酸的口服青霉素、磺胺药在胃内吸收完全；
③皮下或肌内注射吸收不好，一般不采用。
2.药物的分布
新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，易发生药物中毒。如：苯巴比妥。
3.药物的代谢
新生儿的酶系统尚不成熟和完备，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，易出现毒性反应。
如：氯霉素引起灰婴综合征；应用新生霉素引起高胆红素血症；应用磺胺药、硝基呋喃类药引起新生儿出现溶血。
4.药物的排泄
新生儿肾小球滤过能力低，药物排泄慢，易中毒。
（二）婴幼儿期用药特点（出生后1个月～3岁）
1.口服给药时以糖浆剂为宜；口服混悬剂在使用前应充分摇匀；维生素AD滴剂绝不能给熟睡、哭吵的婴儿喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。
2.注射给药 常用静注和静滴。（同新生儿）
3.使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。
（三）儿童期用药特点（大于3岁）
①新陈代谢快，药物排泄快（与新生儿和婴幼儿不同）
②对水及电解质的代谢功能还较差，应用利尿剂或长期使用酸碱类药物，要注意。
③骨和牙齿易受药物影响的实例：四环素——牙齿着色变黄；氟喹诺酮类药——软骨损害。
二、小儿用药注意事项
1.严格掌握剂量，注意间隔时间
近年来肥胖儿童比例增高，按传统的按体重计算剂量的方法，往往血药浓度过高。
2.根据小儿特点，选好给药途径
应尽量采用口服给药。
其它同前述。
三、儿童禁用的药物
药物 禁用范围 药物 禁用范围
四环素类 8岁以下儿童 吗啡 1岁以下幼儿
氯霉素 新生儿 芬太尼 2岁以下幼儿
磺胺药 新生儿 左旋多巴 3岁以下幼儿
去甲万古霉素 新生儿 硫喷妥钠 6个月以下幼儿
呋喃妥因 新生儿 丙磺舒 2岁以下幼儿
氟喹诺酮类 18岁以下儿童 依他尼酸 婴儿
氟哌啶醇 婴幼儿 苯海拉明 早产儿、新生儿
羟嗪 婴儿 酚酞 婴儿
吲哚美辛 14岁以下儿童 甲氧氯普胺 婴幼儿
地西泮 6个月以下幼儿
新生儿禁用的药物不包括下列哪种药物
A.卡那霉素
B.水杨酸钠
C.氯霉素
D.吲哚美辛
E.青霉素
【正确答案】E
以下所列药物中，使用不当可能导致新生儿出现溶血的是
A.磺胺类药
B.吲哚美辛
C.维生素C
D.苯妥英钠
E.新生霉素
【正确答案】A
下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的
A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎
B.婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药
C.不可将肠溶片或控释片压碎给药
D.儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物
E.雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育
【正确答案】D
第二节 老年人用药
2.老年人用药 （1）老年人患病的特点
（2）老年人药动学特点与药效学特点
（3）老年人常用药物的不良反应
（4）老年人用药注意事项
一、老年人患病的特点
起病隐袭，症状多变
病情难控，恶化迅速
多种疾病，集于一身
意识障碍，诊断困难
此起彼伏，并发症多
二、老年人的药动学特点
1.吸收——对于按主动转运方式吸收的药物，如VB1、VB6、VB12、VC、铁剂、钙剂等，吸收减少。
2.分布——血浆蛋白含量降低，常规应用华法林易出血。
3.代谢——老年人的肝脏重量减轻15%，代谢慢，血浆半衰期延长，易中毒。
4.排泄——老年人的肾单位仅为年轻人的一半，使用经肾排泄的常量药物，易蓄积中毒。如：地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等。
三、老年人的药效学特点
1.对中枢神经系统药物的敏感性增高
2.对抗凝血药的敏感性增高
3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高
4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低
下列影响老年人血药浓度的因素中，叙述错误的是
A.心肝肾及胃肠等主要器官功能在不断下降
B.常规剂量连续给药就有可能引起蓄积性中毒
C.对药物的代谢、排泄减慢，血浆半衰期延长
D.与血浆蛋白结合率增加，使游离型药物减少
E.即使在常规剂量下，也可能出现血药浓度增高而造成毒性反应
【正确答案】D
四、老年人常用药物的不良反应
1.镇静与安眠药——更易过度抑制，甚至抑郁；
2.非甾体抗炎药——更易出汗、虚脱、胃出血；
3.抗高血压药——如利血平、甲基多巴长期应用更易导致抑郁症；
4.抗心绞痛药——如硝酸甘油更易引起头晕、头痛、心率加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平更易出现面部潮红、心悸、头痛等反应；
5.抗心律失常药——更易发生心律失常；
6.β受体阻断剂——如普萘洛尔，更易致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭；
7.利尿剂——如呋塞米、氢氯噻嗪，更易致脱水、低血钾等不良反应。老年人宜选用吲达帕胺；
8.庆大霉素、卡那霉素——更易耳毒和肾毒；
9.降糖药——更易发生低血糖反应；
10.抗心力衰竭药——如地高辛更易中毒；
11.抗胆碱药——如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，更易使老年前列腺增生患者更易出现尿潴留、诱发或加重老年青光眼；
12.抗过敏药——如苯海拉明、氯苯那敏等，更易出现嗜睡、头晕、口干等反应；
13.肾上腺糖皮质激素——更易可致水肿、高血压，更易使感染扩散，更易诱发溃疡病出血；
14.维生素及微量元素——更易中毒。
A.吲达帕胺
B.利血平
C.噻嗪类利尿药
D.卡托普利
E.硝苯地平
<1>.老年人使用利尿降压宜选用
【正确答案】A
<2>.加重老年人的抑郁症状的药
【正确答案】B
<2>.加重老年人的抑郁症状的药
【正确答案】B
五、老年人的用药注意事项
1.不用或少用药物
2.合理选择药物
（1）抗菌药物
抗菌药物的剂量一般不必调整；
链霉素、庆大霉素，尽量不用；
（2）肾上腺糖皮质激素
尽量不用，如必须应用须补充钙剂及维生素D；
（3）降压药
老年人利尿剂降压宜选吲达帕胺。
3.选择适当的剂量
小剂量开始渐增剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。不能超过推荐成人剂量。
4.药物治疗要适度
老年人降压目标收缩压<150mmHg（使血压降至135/85mmHg左右即可）
2年没有癫痫发作的患者不应再用药
5.注意药物对老年人其他疾病的影响
6.提高老年人用药依从性
老年患者因治疗脑血栓服用华法林时，剂量应该
A.较成人剂量酌减
B.较成人剂量增加
C.按体重给药
D.按照成人剂量
E.按成人剂量增加10%
【正确答案】A
第三节 妊娠和哺乳期妇女用药
1.妊娠期用药 （1）药物对孕妇的影响
（2）不同孕期的用药特点
（3）药物对胚胎和胎儿的不良影响
（4）妊娠期妇女用药注意事项
（5）妊娠期妇女禁用药物的常见品种
2.哺乳期用药 （1）可在乳汁中排泄的药物
（2）哺乳期妇女用药注意事项
（3）哺乳期妇女禁用药物
一、妊娠期妇女用药
（一）药物对孕妇的影响
妊早期（妊娠初始3个月）：是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。
如：雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常；甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。
妊娠后期：
应用依托红霉素——引起肝毒性、阻塞性黄疸。
服用阿司匹林——可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。
过量服用含咖啡因的饮料——可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。
应用泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感——可能引起早产或流产。
（二）药物对妊娠的危险性分级
FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X5个级别。
A级：在孕妇中研究证实无危险性（安全）
B级：动物实验证明对胎儿无危害，但缺乏人体实验证据；大多数临床药品属于此类，如青霉素、红霉素、胰岛素等。（相对安全）
C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。收益＞危险时方可使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼、阿司匹林等。（权衡利弊后慎用）
D级：已证实对人类胚胎有一定的危害，但治疗收益＞潜在的危险。只有在病情危机孕妇生命时，考虑使用。如氨基糖苷类、四环素类等。（万不得已才使用）
X级：已有确切证据证明有致畸作用。如己烯雌酚等、利巴韦林。（绝对禁止使用）
A、B级：妊娠期可安全使用
C级：权衡利弊后，慎重使用
D、X级：妊娠期禁用
制药企业在说明书有标明级别，则以M标记，如CM。
有些药物在不同的孕期应用，选择不同的剂量及用药时间等，对胎儿的危害不同，在级别后加“／”并注明危险级别。如:吗啡在孕期属B类，但如足月时、长期用或大量用药则为D类，则标为“B／D”。
（三）不同孕期用药特点
1.受精后至18d左右不致畸——“全或无”
2.器官发生期（受精后3周至3个月）——“致畸期”
药物致畸的高敏感期为妊娠3～5周，可出现大脑、内脏和肌肉畸形；
在妊娠34～39d（第六周），可致无肢胎儿；
在43～47d（第七周），可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。
3.胎儿形成期（妊娠3个月至足月）
仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸。
头一两周全或无，
3周-3月易致畸；
3周开始缺脑子，
6周开始缺四肢，
7周开始缺指头，
3月之后人形成，
但是仍然有风险，
影响中枢和生殖，
不用药物是首选。
下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的
A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料
B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形
C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用
D.受精后3周至3个月接触药物，最易发生先天畸形
E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸
【正确答案】B
（四）药物对胚胎及胎儿的不良影响
1.畸形（孕早期3个月）
▲沙立度胺（反应停）：海豹儿；
▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；
▲叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；
▲烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；
▲抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。
2.神经中枢抑制和神经系统损害
产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。
3.溶血
临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-P）者可引起溶血。
妊娠后期孕妇使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。
4.其他不良影响
▲氨基糖苷类抗生素:可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；
▲四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；
▲噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；
▲氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；
▲长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；
▲抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；
▲过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；缺乏维生素A：引起新生儿白内障；
▲分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。
下列哪种不属于已知致畸的药物
A.甲氨蝶呤
B.对乙酰氨基酚
C.苯妥英钠
D.雄激素类
E.己烯雌酚
【正确答案】B
（五）妊娠期妇女用药原则
1.有明确的用药指征
2.用药之前明确孕周，妊娠头3个月尽量不用药物
3.能单用，不联用
4.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。如：抗感染用B级的青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素
5.能小剂量，不大剂量
6.若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药
单药有效不联合，重症感染可联合；
小量有效不大量；早期最好不用药；
能用老药不用新，不得不用先流产；
选药一定要安全，治疗方案个体化；
血药浓度要监测，疗效不定不可用；
神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；
抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；
氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用；
青霉红霉是首选；厌氧感染甲硝唑。
二、哺乳期妇女用药
（一）可在乳汁中排泄的药物
小分子、溶解度好，易进入乳汁；
游离状态的药物才能进入乳汁，华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；
弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。
（二）哺乳期妇女用药注意事项
1.选药慎重，权衡利弊
尽量选用短效、单剂药物
2.适时哺乳，防止蓄积
服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h；
3.非用不可，选好替代
如：乳母患泌尿道感染时，不用磺胺药，而用氨苄西林代替
4.代替不行，人工哺育
（三）哺乳期妇女禁用的药物
红霉素——妊娠期可用、哺乳期若用暂停哺乳
表7-3 哺乳期妇女禁用的药物
类别 药物
抗感染药物 链霉素、氯霉素、林可霉素、米诺环素、多西环素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑、特比萘芬、伊曲康唑、两性霉素B、利巴韦林、膦甲酸钠、阿笨达唑、替硝唑、乙胺嘧啶
神经系统用药 左旋多巴、金刚烷胺、卡马西平、笨巴比妥、唑吡坦、甲喹酮、奥沙西泮、氟硝西泮、三唑仑、氟哌利多、氟哌啶醇、氯普噻吨、氟伏沙明、赖氨酸阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、尼美舒利、双氯芬酸钠、米索前列醇、萘普生、金诺芬、别嘌醇、麦角胺、羟考酮、丁丙诺啡、吗啡、戊四氮、贝美格、士的宁、吡拉西坦、他克林
循环系统用药 地尔硫（艹卓）、比索洛尔、丁咯地尔、氟桂利嗪、阿托伐他丁、洛伐他丁、普伐他丁、非诺贝特、辛伐他丁、阿昔莫司、培哚普利、福辛普利、西拉普利、比索洛尔、卡维地洛、厄贝沙坦、特拉唑嗪、乌拉地尔
哺乳期用药会抑制乳儿甲状腺功能的药物是
A.环磷酰胺
B.环孢素
C.柔红霉素
D.甲氨蝶呤
E.丙硫氧嘧啶
【正确答案】E
第四节 驾驶员用药
1.驾驶员用药 （1）驾驶员应慎用的药物
（2）防范措施
一、驾驶员应慎用的药物
1.可引起驾驶员嗜睡的药物
2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物
1.可引起驾驶员嗜睡的药物
（1）抗感冒药
（2）抗过敏
（3）镇静催眠药
（4）抗偏头痛药苯噻啶
（5）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。
2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
（1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）
（2）双氯芬酸
（3）金刚烷胺
（4）双嘧达莫、氟桂利嗪
双氯双嘧俩金刚，那可利害了，咳嗽能喷火
3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
（1）布洛芬、吲哚美辛
（2）东莨菪碱、阿托品
（3）二氢麦角碱
（4）硝酸甘油
（5）卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、利培酮
4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
（1）哌替啶
（2）雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁
（3）避孕药长期服用
替——踢
踢错球门了！
5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物
（1）阿米洛利及复方制剂服
（2）利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、吲达帕胺、哌唑嗪。
可引起驾驶员定向力障碍的药品是
A.雷尼替丁
B.苯妥英钠
C.喷托维林
D.多潘立酮
E.呋塞米
【正确答案】A
二、防范措施
1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。
2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分;谨防一药多名。
3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能促进睡眠。
4.改用替代药，如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药，如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。
5.如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。
6.千万不要饮酒或含酒精饮料
一些药物的副作用是嗜睡、眩晕、视力模糊或定向力障碍等，为安全起见驾驶员应该
A.开车前2小时服用
B.开车前2小时服用
C.开车前4小时服用
D.开车前4小时慎用
E.开车前6小时勿用
【正确答案】D
第五节 运动员用药
运动员用药 （1）兴奋剂的概念、分类及主要品种
（2）兴奋剂的危害
一、兴奋剂的概念和分类
兴奋剂是指运动员参赛时禁用的药物，国际奥委会禁用的药物目录已达100余种。它分为六类：
1.精神刺激剂——如麻黄碱、可卡因、苯丙胺等；
2.合成类固醇——如甲睾酮、苯丙酸诺龙等；
3.利尿剂——如呋塞米、依他尼酸、螺内酯等；
4.麻醉镇痛剂——如可待因、哌替啶、芬太尼等；
5.β受体阻断剂——如普萘洛尔等；
6.肽激素类——如人生长激素、人促红素或重组人促红素、促性腺激素。
下列药品中，属于精神刺激剂类兴奋剂的是
A.麻黄碱
B.可待因
C.芬太尼
D.螺内酯
E.哌替啶
【正确答案】A
二、兴奋剂的危害
1.精神刺激剂
麻黄碱——
滥用目的：能提高运动员的呼吸功能，改善循环，增加供氧能力，并能振奋精神；
代价：长期服用，会有头痛、心悸、焦虑、失眠、耳鸣、颤抖等不良反应，严重中毒时，会因心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。
可卡因——
滥用目的：会使运动员情绪高涨、斗志昂扬，还能产生欣快感，能忍受竞技造成的伤痛，并提高攻击力；
代价：但用量大时，会出现中毒症状，呼吸快而浅，血压上升等，严重时会因呼吸麻痹而死亡。
2.合成类固醇
滥用目的：因能促使体格强壮、肌肉发达、增强爆发力。
代价：男性长期应用，会导致阳痿、睾丸萎缩、精子生成减少，甚至无精子，而影响生育；
女性长期应用，可导致月经紊乱，甚而闭经和不孕，出现男性化症状，像多毛、长胡须、声音变粗、脱发、性功能异常等，即使停药也不可逆转。
更为严重的是，不论男女，均会诱发高血压、冠心病、心肌梗死与脑动脉硬化和脑血管破裂，以及引起肝癌、肾癌等疾病。
3.β受体阻断剂
滥用目的：有镇静效果，如射击、体操、滑雪、赛车等项目的运动员用后，使之正常或超常发挥竞技水平，取得良好成绩。
代价：滥用此类药物，会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、心动过缓、低血压，严重者可诱发支气管哮喘。若长期使用后突然停药，则会引发心动过速，心肌梗死，乃至突然死亡。
4.利尿剂
滥用目的：可帮助人短时间内急速降低体重，可被自行车、柔道、摔跤和举重选手滥用。
代价：易造成人体严重脱水、肾衰竭。
5.麻醉性镇痛剂（可待因、哌替啶、芬太尼）
滥用目的：其作用是让运动员能长时间忍受肌肉疼痛。可被游泳和长跑选手滥用。
代价：但其能使伤口进一步恶化，导致呼吸困难和药物依赖。
6.肽激素类
人生长激素——
滥用目的：的作用是刺激骨骼、肌肉和组织的生长发育。常被田径、举重等选手滥用。
代价：其危害表现为手、足、脸以及内部器官的不正常发育。
红细胞生成素——
滥用目的：作用是刺激血红细胞的生长，以提高血液中携氧量。可被自行车、赛艇、短跑和长跑选手滥用。
代价：其危害是导致肝功能和心脏功能衰竭，并将引起糖尿病。
第六节 肝功能不全患者用药
1.肝功能不全者用药 （1）肝功能不全时药动学和药效学特点
（2）肝功能不全者用药原则
（3）肝病患者慎用的药物
（4）肝功能不全者给药方案调整
一、肝功能不全时药动学和药效学特点
①一般情况，肝功能不全时首关消除减弱、肝药酶活性降低、低蛋白血症——使得药物清除减慢，半衰期延长，游离型药物浓度增高，药效增强，不良反应增加。
②特殊情况：前药现象——代谢后方有活性的可待因、依那普利、环磷酰胺，活性代谢产物生成减少，药效下降。
③肝功受损，药物剂量应下调20%-30%。
二、肝功能不全患者用药原则
1.明确诊断，合理选药。
2.避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。
3.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。
4.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物。
5.初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化。
6.定期监测肝功能，及时调整治疗方案。
三、肝病患者慎用的药物
考试几率最大、最常见的药物：
①代谢性肝损伤——抗癫痫药、三环类抗抑郁药、氯丙嗪、巴比妥类、口服避孕药、抗甲状腺药、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、抗菌药（四环素、灰黄霉素）等。
②急性实质性肝损伤——剂量依赖性肝细胞坏死（对乙酰氨基酚等非甾体类消炎药）；
非剂量依赖性肝细胞坏死（异烟肼、对氨基水杨酸、利尿剂）；
③药物引起的脂肪肝——异烟肼（可致急性实质性肝损伤和脂肪肝）、甲氨蝶呤
④慢性实质性肝损伤——对乙酰氨基酚（可致急、慢性实质性肝损伤）、甲基多巴（可致代谢性肝损伤和慢性实质性肝损伤）等
⑤药物引起的胆管病变——氟尿嘧啶
⑥药物引起的肝血管病变——口服避孕药等
⑦肝脏肿瘤——口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素。
四、肝功能不全者给药方案调整
1.由肝脏清除，对肝脏无毒，正常用；
2.要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；
3.肝、肾都不好，减量用；
4.经肾排泄的药物，不经肝排泄，正常用。
A.氨基糖苷类抗生素
B.青霉素类
C.红霉素等大环内酯类抗生素
D.利福平
E.头孢唑啉
<1>.主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生的药物为
【正确答案】C
<2>.主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的药物为
【正确答案】D
<3>.主要经肾脏排泄，肝功能减退者不需要调整剂量的药物为
【正确答案】A
<4>、对于肾功能减退的患者应避免使用，确有应用指征者需调整给药剂量的药物为
【正确答案】A
<2>.主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的药物为
【正确答案】D
<3>.主要经肾脏排泄，肝功能减退者不需要调整剂量的药物为
【正确答案】A
<4>、对于肾功能减退的患者应避免使用，确有应用指征者需调整给药剂量的药物为
【正确答案】A
第七节 肾功能不全患者用药
肾功能不全者用药 （1）肾功能不全时药动学与药效学特点
（2）肾功能不全者用药原则
（3）肾功能不全者慎用的药物
（4）肾功能不全者给药方案调整
一、肾功能不全时药动学和药效学特点
（一）吸收
如：维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少。
肾衰尿毒症患者多伴有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐，影响药物吸收。
（二）分布
①从表观分布容积看——Vd增加，作用减弱；地高辛例外，表观分布容积减少，作用增强。
②从药物蛋白结合率来看——酸性药物（苯妥英钠、呋塞米）血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增高，作用增强，毒性增加；碱性药物血浆蛋白结合率不变或降低。
（三）代谢
如：尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。
（四）排泄
排泄减慢，易蓄积中毒。如：普鲁卡因胺、美托洛尔、抗生素。
（五）机体对药物的敏感性
尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如：
低血钾——可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；
酸血症和肾小管酸中毒——可对抗儿茶酚胺的升压作用。
二、肾功能不全患者用药原则
1.明确诊断，合理选药。
2.避免或减少使用肾毒性大的药物。
3.注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。
5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。
三、肾病患者慎用的药物
最常见的药物有：
①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多粘菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。
②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。
四、肾功能不全者给药方案调整
1.简易法——肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2／3～1／2，1／2～1／5，1／5～1／10
2.根据内生肌酐清除率调整用药方案——该法较准确（如前所述）
3.其他——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
4.个体化给药——进行血药浓度监测TDM。
A.1/2～1/5
B.1/5～1/7
C.1/5～1/10
D.3/4～3/5
E.2/3～1/2
<1>.肾功能轻度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
【正确答案】E
<2>.肾功能中度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
【正确答案】A
<3>.肾功能重度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
【正确答案】C
<2>.肾功能中度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
【正确答案】A
<3>.肾功能重度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
【正确答案】C
（多选题）
下列关于肾功能不全患者用药原则叙述正确的有
A.明确诊断，合理选药
B.避免或减少使用肾毒性大的药物
C.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用
D.肾功能不全，而肝功能异常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物
E.设计个体化给药方案，必要时进行TDM
【正确答案】ABE
对肾脏毒性较大，肾功能损害时需大大减量的是
A.多黏菌素
B.万古霉素
C.萘啶酸
D.异烟肼
E.青霉素
【正确答案】AB
第八节 透析患者用药
1.常用的透析方法 （1）血液透析的适应证和相对禁忌证
（2）腹膜透析的适应证
2.透析患者用药注意 （1）透析患者给药剂量的调整
（2）透析患者用药注意事项
一、常用的透析方法
1.血液透析适应证
①急性肾衰竭。
②慢性肾衰竭。
③急性药物或毒物中毒——适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒。
④其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
2.血液透析的相对禁忌证
①严重休克。
②心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环者。
③急性脑出血及其他严重出血。
④精神异常不合作者。
⑤恶性肿瘤晚期，极度衰竭者。
3.腹膜透析的适应证
①急性肾衰竭。
②慢性肾衰竭。
③急性中毒——如巴比妥、地西泮与抗抑郁药，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒蕈碱，农药，杀虫剂中毒等。
④其他：如急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝性脑病，黄疸及牛皮癣等；器质性心脏病，凝血功能障碍如血友病，颅内出血伴有肾衰竭等。
二、透析患者给药剂量的调整
一般情况下，分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。反之易清除。
能够经透析清除的药物，一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。
三、透析患者用药注意事项
1.血透患者应减少使用药物种类。
2.透析患者常用药物
（1）磷结合剂——磷不能通过透析而被清除，肾衰患者常有高磷血症，需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。
（2）维生素D——晚上睡前服用：骨化三醇、阿法骨化醇。
（3）人促红素（EPO）——肾衰者，肾脏不能产生足够EPO，补充EPO只能采用皮下或静脉注射方式给药。
（4）铁剂——两餐间服用铁剂，与钙剂错开
（5）维生素B和维生素C——透析患者维生素B和维生素C易由透析丢失，需每日补充。
（6）透析患者缓解骨关节疼痛，首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。
3.许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
（1）胰岛素——胰岛素可经透析液给药
（2）肝素——透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不可经透析膜进入身体
（3）抗高血压药——大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药
（4）抗生素——抗生素也可经透析液给药
四、通过血液或腹膜透析清除的药物
1.血液和腹膜透析均可清除的药物——阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。
2.能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物——头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。
3.不能由透析清除的药物——咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。
透析患者用药时错误的用法是
A.透析患者服用钙剂同时服用铁剂
B.透析患者每天补充维生素
C.透析患者服用阿司匹林，不能使用对乙酰氨基酚
D.腹膜透析患者使用抗高血压药时，不需调整剂量
E.腹膜透析患者如近期内作牙齿或上呼吸道检查操作时，需使用抗生素以预防感染
【正确答案】ABCD
A.乳果糖
B.铁剂
C.对乙酰氨基酚
D.阿法骨化醇
E.维生素B/C
<1>.腹膜透析患者容易丢失的水溶性维生素是
【正确答案】E
<2>.服用何种药物可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛
【正确答案】C
<3>.可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅的药物是
【正确答案】A
<2>.服用何种药物可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛
【正确答案】C
<3>.可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅的药物是
【正确答案】A
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