大单元十六 恶性肿瘤
十六、恶性肿瘤 （一）治疗原则与注意事项
（二）和缓医疗
第一节 恶性肿瘤治疗原则与注意事项
一、制定个体化药物治疗方案时，应遵循以下原则：
（1）选择肿瘤敏感药物；
（2）联合应用毒副作用不同的药物；
（3）联合应用时相特异性和非特异性药物；
（4）考虑到患者的个体差异。
二、抗肿瘤药物不良反应及处理
表16-2 部分化疗药物引起的特殊毒副反应及处理
药物名称 主要副反应 处理及预防措施
环磷酰胺 骨髓抑制、出血性膀胱炎 停药、充分水化、化疗前、过程中给予美司钠解救
异环磷酰胺
顺铂 耳、肾、神经毒性，消化道反应 停药、控制出入量平衡，必要时使用糖皮质激素；止吐、补液治疗；避免合用肾毒性或耳毒性药物
米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡柔比星 心脏毒素、骨髓抑制 停药、抗心衰治疗、控制出入量平衡，监测心电图、UCG，计算累计剂量
甲氨蝶呤 肾毒性、肺纤维化、黏膜损伤 水疗，亚叶酸钙、四氢叶酸钙解救、口腔护理等
阿糖胞苷 肝损害 护肝治疗，促进尿酸排泄
博来霉素、平阳霉素 肺纤维化 停药、换方案、监测肺功能
紫杉醇 过敏反应、心脏传导障碍滞、末梢神经炎 停药，另建给药通路，糖皮质激素治疗，营养神经，B族维生素治疗
长春新碱、硼替佐米 末梢神经炎 减量、严重时停药，营养神经，B族维生素治疗
5-氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他滨 腹泻 停药，监测大便情况，服用洛哌丁胺，补液、控制出入量和电解质平衡
三、患者教育
（1）抗肿瘤药物必须在有经验的医生指导下使用。
（2）抗肿瘤药物可能会降低机体的抗感染能力。当出现任何感染信号（如发热、寒战或咽痛）应立即就诊。
（3）出现其他异常情况（如碰伤后异常出血、呼吸急促、排尿灼痛等）也应报告医生。
（4）抗肿瘤药物可能会导致男性和女性的暂时性或永久性不孕，也有致畸作用。
（5）血小板降低时在生活中应注意：卧床，停止刷牙、每天用漱口水漱口，不吃硬食，加强通便，不宜给患者洗头。
第二节 和缓医疗
一、概述
和缓医疗——过去称为姑息医疗，是指对于不能治愈的晚期慢性病（如恶性肿瘤、充血性心衰、尿毒症、COPD、肝硬化晚期、其他严重疾病），在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的疗法。
临终关怀——是对于预期寿命少于6个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目。
考虑到我国的社会文化背景，参考台湾的翻译，称为安养疗护。
WHO对和缓医疗理念的进一步解释为：
①正视生命的全过程（生老病死）、尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死亡。
②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状的治疗，结合心理精神治疗，给予全面的支持，尽可能提高患者的生活质量。
③注意对家属的帮助和支持，使其能够面对患者病期和死后的诸多问题。
总体原则为：尊重，有益，不伤害和公平。
二、常见症状处理
严重影响疾病晚期及终末期患者生活质量的症状有18种。
（一）疼痛控制
1.具体实施措施
＊疼痛评估方法：
＊止痛治疗的目标：
＊镇痛治疗的方法：
2.镇痛药物
＊疼痛评估方法：可以采用数字评分法或笑脸评分法等。
例如：用0～10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字：0分为无痛
1～3分为轻度疼痛
4～6分为中度疼痛
7～10分为重度疼痛。
＊止痛治疗的目标：
早期以无痛为目标，后期以疼痛不影响睡眠为目标。
其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。
最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。
＊镇痛治疗的方法：
药物治疗、介入治疗、神经外科治疗、心理治疗等。其中药物是癌性疼痛治疗的主要方法。
＊镇痛药物的选择：
除了根据WHO癌症三阶梯止痛原则选择药物之外，还需要根据疼痛的性质选择合适的药物。
例如：
神经性疼痛：使用阿片类+皮质类固醇；
传入神经阻滞痛：使用三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿片类和非阿片类药物；
交感神经性疼痛：使用交感神经阻滞；
内脏痛、骨、软组织疼痛：轻度疼痛用非阿片类，中重度疼痛用阿片类+非阿片类；
其他：颅内压增高用皮质类固醇；
肌肉痉挛给予肌肉松弛剂。
2.镇痛药物
推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：
轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；
中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；
神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；
内脏疼痛：丁溴东茛菪碱。
3.各类药物特点：
非甾体类药物镇痛特点：
——有剂量极限性（即天花板效应）
阿片类止痛药物镇痛特点：
——无天花板效应
即：可因个体止痛之需要而增加剂量，价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。
表16-3 镇痛药剂量转换
镇痛药 每日剂量（mg/d）
口服吗啡 60-134 135-224 225-314 315-404
肌内注射或静脉用吗啡 10-22 23-37 38-52 53-67
口服羟考酮 30-67 67.5-112 112.5-157 157.5-202
口服可待因 150-447
肌肉注射哌替啶 75-165 166-278 279-390 391-503
口服美沙酮 20-44 45-74 75-104 105-134
芬太尼透皮粘 25μg/h 50μg/h 75μg/h 100μg/h
3.阿片类药物主要的不良反应及处理：
便秘——可以加强通便药物，严重时灌肠治疗；
口干——可以加强漱口；
恶心及呕吐——可以使用氟哌啶醇及甲氧氯普胺口服治疗；
尿潴留——应按时排尿，会阴热敷，膀胱区按摩，导尿等；
（二）消化系统症状的处理
1.吞咽困难
※针对痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液。
按照1∶2∶8的比例配制苯海拉明酊剂[利多卡因（2%～4%）：抗酸剂：（例如：氢氧化镁铝）：盐酸苯海拉明]；
※针对念珠菌病：克霉唑药片10mg，每日5次或者氟康唑150mg口服后，100mg/d口服治疗×5天；
※严重的口臭：抗微生物的漱口水；严格的口腔以及牙齿护理；用广谱抗生素治疗可能存在的呼吸道感染。
2.恶心，呕吐
√使用氟哌啶醇、昂丹司琼；
√有痉挛和疼痛或出现呕吐时可以使用东莨菪碱
3.便秘
4.肠梗阻
5.厌食症，恶病质，脱水
药物性治疗措施：醋酸甲地孕酮；糖皮质激素
（但并不会延长生存期，且存在不良反应）。
三、患者教育
1.不需要忍受疼痛的折磨，规律服用镇痛药，必要时调整药物剂量，让患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动），以保证患者生活质量。
2.对于预期生命小于2周的患者，不推荐过度应用肠外营养支持和治疗。
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