大单元六 药物治疗基础知识
六、药物治疗的基础知识 药物治疗方案 1.药物治疗方案制定的一般原则 安全性、有效性、经济性与规范性
2.药物治疗方案制定的基本过程 （1）识别和评估病人的症状和体征，给予非处方药物信息
（2）治疗药物选择的基本原则及方法
（3）给药方案制定和调整的基本步骤及方法
第一节 药物治疗方案制定的一般原则
合理的药物治疗方案可以使患者获得有效、安全、经济、规范的药物治疗。
制定药物治疗方案应考虑以下几个方面。
（1）～（7）
制定复习备考方案应考虑以下几个方面。
（1）～（7）
制定药物治疗方案（制定复习备考方案）应考虑以下几个方面。
（1）为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。
大军未动，粮草先行！
（2）确定治疗目的，选择合适的药物：
消除疾病？去除诱因？预防发病？控制症状？治疗并发症？为其他治疗创造条件？增加其他疗法的疗效？
考哪一门课？应试！做对足够多的题目是最终目的！
（3）选择合适的用药时机：强调早治疗。
什么时候开始复习？
早下手，更从容！
（4）选择合适的剂型和给药方案。
看书还是听课？
（5）选择合理配伍用药。
看书与听课相结合；
理解与记忆相结合；
内容梳理与题目练习相结合
（6）确定合适的疗程。
总的复习时间？每天复习时间？什么时候开始冲刺阶段？
（7）药物与非药物疗法的结合。
理论与实际的结合；
复习备课与休息娱乐的结合；
一、药物治疗的安全性
→保证患者的用药安全是药物治疗的前提。
二、药物治疗的有效性
→药物治疗的有效性是选择药物的首要标准。
只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。
三、药物治疗的经济性
→以最低的药物成本，实现最好的治疗效果。
要考虑治疗的总成本，而不是单一的药费。
四、药物治疗的规范性
→“指南”给予了药物治疗的规范。
既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性。
第二节 药物治疗方案制定的基本过程
一、识别和评估患者的症状和体征，给予非处方药物信息。
二、治疗药物选择的基本原则及方法
三、给药方案制定和调整的基本步骤及方法
1.制定和调整给药方案的基本步骤
2.制定给药方案的基本方法
3.调整给药方案的基本方法
一、识别和评估患者的症状和体征，给予非处方药物信息。
自我药疗——是指在没有医师或其他医务工作者的指导下，患者恰当地应用非处方药来缓解轻度、短期的症状及不适，或治疗轻微的疾病。
执业药师——应当掌握常见病症的特征、非处方药物选用及用药注意事项等知识，担当公众用药的助手，保障患者用药安全。
具体内容参见第八章。
二、治疗药物选择的基本原则及方法
治疗药物选择的基本原则——安全性、有效性、经济性，方便性。
用药安全是药物治疗的前提；
有效性是选择药物的首要标准；
经济性方面应考虑治疗总成本，而不是单一的药费；
给药方便性可能影响患者对治疗的依从性。
治疗药物选择的基本方法——
参考权威的专科诊疗指南； 第九～二十章。
国家发布的临床路径；
大规模随机对照临床试验的结果；
专家共识；
……并结合临床经验及患者的个体情况做出决定。
三、给药方案制定和调整的基本步骤及方法
给药方案——就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。
1.制定和调整给药方案的基本步骤
（1）获取患者的基本信息（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）。
（2）按群体参数计算初始给药方案，并用此方案进行治疗。
（3）患者评估：药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）。
（4）必要时，按个体数据重新计算给药方案。
2.制定给药方案的基本方法
（1）定给药剂量：
（2）定给药间隔：
Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔
Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案
Ⅲ.根据峰、谷浓度设计给药方案
定给药间隔的原则：
保证血药浓度始终高于最低有效浓度；
低于最小中毒浓度
Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔
①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效）
②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效）
③半衰期在8～24小时（消除慢，长效）
④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效）
· 给药剂量决定Css的水平；
· 给药间隔决定Css波动幅度；
间隔时间越短，Css波动越小；
间隔时间越长，Css波动越大。
①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效）
特点：维持药物有效治疗浓度有较大困难。
给药方案：
治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；
治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大。
②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效）
特点：主要考虑治疗指数和用药的方便性。
给药方案：
治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；
治疗指数高的药物，可每1-3个半衰期给药1次。
③半衰期在8～24小时（消除慢，长效）
每个半衰期给药1次；
如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。
④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效）
每天给药1次较为方便，可提高患者的依从性；
如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。
Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案
通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。
☆方法：通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。
式中，k-消除速率常数，Vd-表观分布容积，CL-清除率，F-生物利用度，D-给药剂量，τ-给药间隔时间。
Ⅲ.根据峰、谷浓度设计给药方案
可计算得到恰当的给药间隔或剂量。
3.调整给药方案的基本方法
治疗过程中应密切关注和预测疾病的发展趋势，如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：
①治疗窗改变；
②血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）；
③治疗窗和药时曲线均改变。
（1）根据TDM（血药浓度监测）结果调整给药方案
包括稳态一点法、一点法和重复一点法、PK/PD参数法、Bayesian反馈法等。
（2）根据患者生化指标调整给药方案
①对于主要经肾脏排泄的药物，可根据患者的肌酐清除率计算适宜的给药剂量；
②对于主要经肝脏消除的药物，可根据患者的肝功能指标调整给药剂量；
③对于抗凝药，根据国际标准化比值（INR）调整给药剂量。
根据患者生化指标制订个体化给药方案
A.血清肌酐法
B.稳态一点法
C.Bayesian反馈法
D.重复一点法预测维持剂量
E.PK/PD参数法指导抗菌药物使用
『正确答案』 A
华法林安全抗血栓治疗的指标是
A.INR＞10
B.INR＞20
C.INR＞4
D.INR＞5
E.INR2.0～3.O
『正确答案』E
调整给药方案的途径：
包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。
每日剂量决定药时曲线水平位置的高低；
给药间隔影响药时曲线上下波动的程度；
应根据药物的PK/PD特点确定选择何种方式。
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