大单元十二 消化系统常见疾病
十二、消化系统常见病 （一）胃食管反流病
（二）消化性溃疡
（三）胆石症和胆囊炎
酸相关性疾病——是指由于胃酸而引起的消化道疾病的总称，包括胃食管反流病、消化性溃疡、卓-艾综合征及急性胃黏膜损伤等。
是消化系统疾病中最常见的一类疾病，都需要抑酸治疗。
第一节 胃食管反流病
一、概述
胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的非结合胆盐和胰酶）反流至食管。
——引起不适症状，称非糜烂性胃食管反流病
（NERD）
——引起食管黏膜破损，称反流性食管炎（RE）
统称胃食管反流病（GERD）。
GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。
二、病因及发病机制
——抗反流防御机制和反流物攻击之间失平衡的结果。
1.抗反流防御机制因素
（1）餐后一过性下食管括约肌松弛，食物（过饱、高脂饮食、巧克力）、药物等；
（2）食管自上而下的推进型蠕动能力下降，与增龄相关。
（3）食管黏膜屏障破坏（吸烟、酗酒、药物）。
另外，神经精神功能障碍者内脏敏感性增高，是NERD发生的重要因素。
2.反流物攻击作用因素
胃酸和胃蛋白酶是主要因素；
胃酸与胆汁混合性反流常引起更为严重的反流性食管炎；
胃排空减慢可以加重反流。
三、临床表现
1.典型的反流症状——反酸、烧心、胸痛
2.食管外症状
反流的酸雾可以引起肺、口咽炎症，出现慢性咳嗽、声嘶、哮喘、咽炎、咽部异物感、口腔溃疡及龋齿等。
四、并发症
1.出血
2.食管溃疡 反复发生及愈合引起食管远段狭窄。
3. Barrett食管
慢性黏膜损害导致食管下段的鳞状上皮由柱状上皮取代，如果活检病理检查有肠上皮化生，则被视为癌前病变。
五、诊断
1.GERD诊断条件
符合以下条件之一，临床上可考虑GERD诊断：
（1）有典型的反流症状（反酸、烧心、胸痛）而无其他病因（幽门梗阻）；
（2）诊断性抑酸治疗有效（治疗剂量PPI）1～2周后反流症状消失或减轻。
2.胃镜检查 最准确的诊断RE方法。
对于40岁以上患者应首选胃镜检查
六、治疗
RE治疗通常需要强力抑酸治疗，然后维持治疗。
对于轻度RE和NERD，不建议维持治疗，而是按需治疗。
1.RE
需要强力抑酸治疗，PPI bid约8周，然后维持治疗8～12周，对于晚间基础胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根据有无反流症状间断维持治疗；
促动力剂没有确切疗效。
2.NERD
抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂。
3.反流性胸痛发作
如果胸痛偶发，或每周不超过3次，可临时对症处理，铝碳酸镁、硫糖铝悬液等。
食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。
七、用药注意事项
（1）应警惕长期服用抑酸剂带来的不良反应，如降低钙吸收，引起骨质疏松和脆性骨折，维生素B12和维生素C吸收障碍。
（2）RE患者抑酸治疗为主，且强度和时间超过消化性溃疡，促动力剂不能起到治疗作用。
（3）多潘立酮（吗丁啉）可能引起心脏相关风险，建议限制使用。老年患者有恶心呕吐可先选择其他促动力药物。
（4）食管外反流表现，如夜间哮喘可诊断性晚间抑酸剂治疗，观察疗效；慢性咽炎则需要至少抑酸治疗3～6月方能见效，要充分考虑长期抑酸剂治疗的不良反应。
（5）幽门螺杆菌（Hp）感染对GERD症状严重性、是否复发及疗效无影响。考虑到长期服用抑酸药物可能增加胃体萎缩发生的风险，进而增加胃癌发生的风险，中华医学会消化病学分会Hp学组建议根除Hp治疗。
八、患者教育
1.控制体重。
2.避免饱餐和餐中饮水、睡前3小时内进食。每餐8分饱。
3.餐后散步，不要立即平卧。夜间反流严重者可头侧床脚加高10～20cm。
4.阿仑膦酸盐广泛用于骨质疏松，正确方法是空腹用200～250ml白开水送服，并保持上身直立的站/坐位30分钟。
第二节 消化性溃疡
一、概述
消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。
二、病因及发病机制
PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。
三、临床表现
1.典型表现——上腹痛并有如下特点：
①慢性病程：病程可达数年至数十年。
②复发性：反复发作，常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病。
③节律性：DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；
GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1～2h后缓解）
2.不典型表现
老年患者、糖尿病患者可无症状，而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。
四、并发症
1.出血
2.穿孔
3.幽门梗阻
4.癌变
少数GU（少于1%）可发生癌变，见于45岁以上慢性GU患者。
五、诊断
1.胃镜检査是主要的确诊方法；
取活检，鉴别其良恶性。
取胃黏膜做Hp快速尿素酶检查或Hp病理学检查。
2.X线钡餐检査——发现龛影
六、治疗
1.根除Hp治疗——根除Hp不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。
2.抑制胃酸治疗——PPI（＊＊拉唑）、
H2RA（＊＊替丁）
3.抗酸药及胃黏膜保护剂
1.根除Hp治疗
药物：
四联疗法﹦PPT+（阿/克/甲，三选二）+ 铋剂
疗程：
7～14天。
表12-2 根除幽门螺杆菌感染的方案
一线方案 示例 备注
四联疗法，根除率较高。
PPI+克拉霉素+阿莫西林+铋剂
7-14d 埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min 无青霉素过敏史，且用药前应做皮试；
克拉霉素避免与他汀类同服；
分餐制，避免再感染
枸橼酸铋钾0.6g bid 餐前 30min
阿莫西林1.0g bid 餐后 30min
克拉霉素500mg bid 餐后30min
PPI +克拉霉素+甲硝唑+铋剂7-14d 甲硝唑0.4g bid 餐后 30min
其他同上 用于青霉素过敏，但耐药性较高
三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降。
注意：
1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3～6月后补救治疗。
2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。
2.抑制胃酸治疗
常规抑酸治疗：常规剂量的PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；
维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次
溃疡愈合时间通常为DU4周，GU6～8周，愈合速度与抑酸治疗的强度和持续时间成正比，溃疡过于快速将影响愈合质量。
H2受体拮抗剂（H2RA）可以有效地抑制基础胃酸分泌，但是对于餐后的最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。
表12-3 消化性溃疡的治疗方案
溃疡 治疗 维持抑酸治疗
DU Hp（+）
Hp（-） 根除Hp 2w+抑酸治疗 2w
抑酸治疗4w 无
12w
GU Hp（+）
Hp（-） 根除Hp 2w+抑酸治疗 4-6w
抑酸治疗6-8w 无
12w
七、用药注意事项与患者教育
1.服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用PPI，可导致维生素B12缺乏，需要补充。
2.老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时——
可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松，骨折患者不宜服用；
铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆；
阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用。
3.抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要餐后服用，多在上腹痛前、腹痛时临时服用；
不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药物吸收。
第三节 胆石症和胆嚢炎
略。
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