大单元十四 泌尿系统常见疾病
第一节 尿路感染
一、概述
尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。
60岁以上老年女性UTI发病率高达10%～12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。
根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。
二、病因及发病机制
（一）病因
以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒。
在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。
（二）发病机制
1.感染途径：上行感染，约占尿路感染的95%；
2.易感因素
①女性； ②不洁性活动；
③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；
④疾病； ⑤医源性因素
3.细菌的致病力
4.机体防御功能
三、临床表现
（一）膀胱炎
——尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状。
（二）肾盂肾炎
排尿不适，同时有突出的全身表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。
（三）导管相关性尿路感染
四、诊断
（1）尿路感染的诊断：
尿路感染定位：
上尿路感染——常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。
下尿路感染——常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
典型的临床表现，结合尿液改变和尿液细菌学检查。
（2）对于留置导尿管的患者：
症状+尿标本细菌培养菌落计数103/ml时，诊断导管相关性尿路感染的。
（3）无症状菌尿（ASB）：
是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数＞105菌落形成单位/ml。
多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。
五、治疗
（一）一般治疗
膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液，缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。
（二）抗尿路感染药物治疗
1.急性膀胱炎
短疗程疗法：任选以下一种药物连用3天， 约90%的患者可治愈。
＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）
＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、
＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。
治愈标准：
停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；
如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。
2.肾盂肾炎——首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。
（1）病情较轻者：
——门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈；
常用药物有：
＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid）
＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、
＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。
（2）严重感染全身中毒症状明显者
——需住院治疗静脉给药，完成2周疗程。
常用药物有：
◎氨苄西林1.0～2.0g，q4h；
◎头孢噻肟钠2.0g，q8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，q12h；
◎左氧氟沙星0.2g，q12h。
治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。
3.复发性尿路感染——包括再感染和复发。
（1）再感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。
治疗方法与首次发作相同。
对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。
如：复方磺胺甲噁唑1～2片，或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10日更换药物1次，连用半年。
（2）复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。
复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。
4.无症状菌尿（ASB）
（1）推荐筛查和治疗的人群：
①孕妇；
②接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。（不包括留置导尿管者）。
（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。
5.妊娠期尿路感染
宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。
孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。
孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。
反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
六、用药注意事项与患者教育
1.尿路感染的预防
①多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；
②注意会阴部清洁；
③尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；
④如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；
⑤与性生活有关的泌尿系统感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；
⑥膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。
2.服用磺胺类药物时应多喝水；
第二节 尿失禁
―、概述
尿失禁是指尿液不自主流出。
患病率为10%～60%。
尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。
二、诊断及分型
询问两个问题，如果是可以诊断尿失禁：
1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？
2.是否在不同日期内出现超过5次？
分型：
1.真性尿失禁
2.急性、可逆性/暂时性尿失禁
3.压力性尿失禁（SUI）
4.急迫性尿失禁
5.充盈性尿失禁
6.混合性尿失禁
三、处理原则及药物治疗
1.压力性尿失禁
·轻、中度：盆底肌训练（Kegel训练）
·而中、重度：手术治疗、药物治疗；
·药物：选择性α1受体激动剂，如米多君；
2.急迫性尿失禁
抗胆碱能药（M2、M3阻断剂）是治疗急迫性尿失禁的首选药物。
代表药：奥昔布宁、索利那新、托特罗定等
注意：痴呆患者慎用；
胃潴留和闭角型青光眼患者禁用。
老年人要小剂量开始，4～6周后疗效达峰。
四、用药注意事项与患者教育
避免摄入咖啡、酒精等；
控制体重，戒烟，避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动；
避免使用抗组胺等药物，适当运动，改善便秘等。
第三节 下尿路症状/良性前列腺增生症
一、概述
下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍表现的总称。
导致老年男性LUTS最常见的原因是良性前列腺增生症（BPH）。BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS，以区别其他原因导致的LUTS。
膀胱过度活动症（OAB）指以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁。
二、临床表现——尿路梗阻/梗阻并发症
①储尿期症状：主要是尿次增多（夜尿频）、尿失禁。夜尿是最为困扰患者的症状，会导致其他老年综合征的发生（睡眠障碍、跌倒）。
②排尿期症状：主要是排尿困难（尿流变细、分叉间断，排尿踌躇、费力），是BPH/LUTS最主要的症状。
③排尿后症状：主要指排尿后滴沥、尿不尽。
④并发症期：尿潴留、感染、肾盂积水、尿毒症等
三、治疗与合理用药
（一）治疗原则
（二）药物治疗
①α1受体阻断剂：（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新）
高选择性α1A受体阻滞剂（坦索罗辛）
——缓解症状！起效快。
——不降低PSA水平（不影响前列腺癌筛查）
——不良反应主要见直立性低血压
②5α还原酶抑制剂：（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）
——降雄激素水平，使前列腺体积显著缩小，但可逆。
——起效慢，须长期用药，急性重症不适宜
（度他雄胺1个月显效，较快） 。
——降低血清PSA水平，建议用药前测定PSA水平。
——不良反应是影响性能力。
③抗胆碱能药物，M2、M3阻断剂
（奥昔布宁、索利那新、托特罗定）
——用于针对伴发OAB的BPH患者。
——主要不良反应是口干、尿潴留等。
——严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肝、肾功能不全患者禁用。
（三）联合治疗
①α1受体阻断剂和5-α还原酶抑制剂合用：
α1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状；
而5-α还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积；
②α1受体阻断剂与M受体阻断剂合用。
四、用药注意事项与患者教育
（1）用药之前应排除前列腺癌。
（2）5-α还原酶抑制剂使用超过6个月以上的患者，其PSA值应该乘以2，然后和未接受该类药物治疗的BPH患者的正常值上限比较，警惕前列腺癌的可能。
（3）对BPH程度较轻患者的建议
①戒烟忌酒，禁食辛辣、凉冷食物，避免劳累、感染；防止性生活过度或性交中断，以免引起前列腺充血；如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎，应尽早彻底治愈。
②适量饮水，避免久坐和过度疲劳，切勿憋尿，注意下半身保暖。
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