大单元十三 内分泌及代谢性疾病
十三、内分泌及代谢性病 （一）甲状腺功能亢进症
（二）甲状腺功能减退症
（三）糖尿病
（四）骨质疏松症
（五）佝偻病
（六）高尿酸血症与痛风
第一节 甲状腺功能亢进症
一、概述
血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症；
由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，简称甲亢。
二、临床表现
（1）多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。
（2）神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。
（3）不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。
（4）严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
（5）少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。
三、实验室检查
（1）血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加；
血清促甲状腺素（TSH）水平降低；
血清促甲状腺素受体抗体（TR-Ab）阳性。
（2）放射性核素检查，甲状腺摄131I 率升高。
四、药物治疗
甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；
其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症。
表13-1 常用抗甲状腺药
抗甲状腺药 日剂量（mg） 用法 主要不良反应
甲巯咪唑 30-45（最大剂量60） tid 皮疹、白细胞计数减少、粒细胞缺乏、肝功能损害
丙硫氧嘧啶 300-450（最大剂量 600） qd起始，可增加至tid 关节痛、头痛、瘙痒、皮疹、药物热、轻度粒细胞减少、脉管炎、肝功能损害
碘化钾(甲亢术前准备) 180-750 tid 过敏、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛
碳酸锂 300-500 q8h 口干、消化道不适（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘）、神经系统症状（手抖、嗜睡、视物模糊）、白细胞升高
对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。
1.初治阶段——丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑大剂量起用；
2.减药阶段——当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。
3.维持阶段——甲状腺功能恢复正常后改为维持量，维持期约1～1.5年。在整个疗程中，应避免间断服药。
（二）其他治疗
1.放射性131I率治疗（年龄在25岁以上者）
2.手术治疗
五、用药注意事项与患者教育
（1）妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。采用最小有效剂量、不宜哺乳；
（2）抗甲状腺药物在白细胞计数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。
（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。
（4）避免碘摄入过多（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）。避免服用含碘的药物（如胺碘酮、西地碘等）。
（5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征（意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷）、休克、肾功能损害等；当血锂浓度超过1.5～2.0 mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。
第二节 甲状腺功能减退症
一、概述
甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。
二、临床表现
三、实验室检査
血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。
四、药物治疗
（一）左甲状腺素（L-T4）治疗
治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。
五、用药注意事项
（1）左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。
（2）对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的患者，应特别注意在使用甲状腺素治疗的开始阶段选择较低的初始剂量，剂量增加的间隔要长些，缓慢增加用量。
（3）继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在时，必须首先给予糖皮质激素治疗。
（4）妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。
第三节 糖尿病
一、概述
糖尿病是具有多病因及多种表现的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素活性障碍或者二者兼而有之导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢失衡和慢性高血糖为特征。
【分类】糖尿病类型
I型糖尿病 II型糖尿病
病因 胰岛素分泌缺乏必需依赖胰岛素治疗维持生命 胰岛素分泌量并不低主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）
二、临床表现
（1）许多糖尿病患者并无明显症状，部分可有多饮、多尿、多食、消瘦和体重减轻、疲乏无力等。
（2）1型糖尿病的特点有：
①任何年龄均可发病，但30岁前最常见；
②起病急，多有典型的“三多一少”症状；
③血糖显著升高，经常反复出现酮症；
④血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；
⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；
⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20～48岁，患者消瘦，易出现大血管病变。
（3）2型糖尿病的特点有：
①一般有家族遗传病史；
②起病隐匿、缓慢，无症状的时间可达数年至数十年；
③多数人肥胖或超重、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖，
④多在查体中发现；
⑤随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。
三、糖尿病并发症
（一）糖尿病急性并发症——多病情危重，处理不当，可引起死亡。
1.糖尿病酮症酸中毒
2.低血糖症（血糖低于2.8mmol/L）
3.高渗性非酮体高血糖症
4.非酮症高渗昏迷。
（二）慢性并发症
1.大血管病变
2.微血管病变
3.神经系统损害
4.糖尿病足病
四、诊断依据
有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）
（1）任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；
（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；
（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
五、治疗
（一）非药物治疗
饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。
（二）药物治疗
1、1型糖尿病的药物治疗
——首选胰岛素治疗；
——或与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合。
2、2型糖尿病的药物治疗
口服降糖药的选用！——重点！
降糖药
胰岛素增敏剂 ·罗格列酮、吡格列酮
·曲格列酮（已经淘汰）
·赛格列酮、恩格列酮
磺酰脲类
第一代 ·甲苯磺丁脲、氯磺丙脲
第二代 ·格列本脲、格列吡嗪、格列齐特
·格列喹酮、格列波脲
第三代 ·格列美脲
双胍类 ·二甲双胍、苯乙双胍
α-葡萄糖苷酶抑制剂 ·阿卡波糖、伏格列波糖
餐时血糖调节剂 ·瑞格列奈
※口服降糖药的选用！——重点！
（1）2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。
（2）2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能、无高胰岛素血症时，应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）。
（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。
（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。
（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。
（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；
（五）胰岛素制剂种类与其特点
胰岛素是最有效的降糖药物，按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效、超长效等胰岛素。
根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量，每3～5d调整1次，每次调整1～4U。
表13-2 胰岛素的制剂种类与其特点
类别 制剂名称 起效时间（小时） 作用达峰时间（小时） 维持时间（小时） 给药时间（分钟）
超短效 门冬或赖普胰岛素 0.12-0.2 0.6-1.5 2-5（皮下） 餐前10min
短效 普通胰岛素 0.5-1 1.5-4 3-6（皮下、肌内） 餐前15-30min
中效 低精蛋白锌胰岛素 1-2 6-12 12-18（皮下） 餐前30-60min
长效 精蛋白锌胰岛素 4-6 14-20 24-36（皮下） 早餐前30-60min，qd
超长效 地特胰岛素 3-6 6-8 6-24（皮下） 睡前30-60min，qd
甘精胰岛素 2-5 5-24 18-24（皮下） 睡前30-60min，qd
预混* 双时相低精蛋白锌单峰胰岛素 0.5 2-8 24（皮下）
六、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项
（1）注射胰岛素时宜注意
①注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。
②未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。
③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。
（2）应用磺酰脲类降糖药宜注意：
监测血糖，警惕低血糖发作。
药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。
（二）患者教育
（1）建议中老年人每1～2年筛查血糖。
（2）糖尿病治疗的“五驾马车”
（3）监测血糖，避免低血糖。指导血糖仪的使用。
第四节 骨质疏松症
―、概述
骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
骨质疏松症分类：原发性骨质疏松症分为三种：
①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型） 一般发生在女性绝经后5～10年内；
②老年性骨质疏松症（Ⅱ型） 一般指老年人70岁后发生的OP；
③特发性骨质疏松 主要发生在青少年，病因尚不明。
OP的风险因素有：
高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（＞2次/d）和药物等。
可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（≥1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、选择性-5羟色胺再摄取抑制剂等。
二、临床表现与诊断
（一）典型的临床表现
1.疼痛 疼痛部位包括胸、背、腰、膝等，可有腰背或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重，严重时翻身、起坐及行走困难。
2.脊柱变形
3.脆性骨折
（二）诊断
病史和体检是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查或骨密度测定。
双能X线吸收法（DXA）是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨密度下降2.5个标准差诊断OP.
即：T值≤-2.5诊断为骨质疏松；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。T值≥-1.0为正常。
三、药物治疗
1、药物包括：
①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；
②骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；
③骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂等。
2、不同病因所致骨质疏松的治疗
（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗
钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）
（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗
钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）
（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松
钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）
3、备用方案：
钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素
——能明显缓解骨痛
±甲状旁腺素，特立帕肽
4、继发性骨质疏松
抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为400～800IU/d。
第五节 佝偻病
一、概述
维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，骨矿化不足。
在儿童引起佝偻病，多发生于3个月～2岁的小儿，影响生长发育；
在成人引起骨软化症，发病缓慢。
二、维生素D缺乏的病因
①来源不足：如日照不够、营养不良、摄入钙少或钙磷比例不当；
②吸收不良：如消化道疾病、胆道梗阻、胰腺疾病等；
③转化障碍：如肝肾疾病；
④需要量增加：如早产儿；
⑤药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。
三、维生素D缺乏的临床表现及诊断
四、佝偻病的药物防治
（一）维生素D
1.佝偻病的预防
我国推荐的预防量为生后15日起至18岁每日补充维生素D400IU。
早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日800～1000IU，3月后改为400IU。
2.佝偻病的治疗
口服剂量2000～4000IU/d（50～100μg/d），1个月后改为维持量。
肌注维生素D3 30万IU（7500μg），1次性；
或口服胆维丁乳剂，15mg/支内含有维生素D3 30万IU，1个月后开始应用预防量。
——应使用单纯维生素D制剂，而不是鱼肝油。
（二）钙剂
1.口服钙预防量：如碳酸钙D3片剂等。
2.重症患者治疗量：
（1）6个月以下、有过手足搐搦者：肌注VD3的前3天应该10%氯化钙5ml，tid，稀释后口服，3～5天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。
（2）因血钙低出现抽搐时：可即刻予10%葡萄糖酸钙5～10ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，但应防止由于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。
五、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项
1.维生素D中毒
长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大10～20倍。
充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。
维生素D中毒后处理：
立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶，改饮豆浆。
泼尼松2mg/（kg.d），口服；
降钙素50～100U/d，肌注；
双膦酸盐。
（二）患者教育
光照是最有效的预防。隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。
母乳含维生素D 15～50IU/L，纯母乳喂养儿仅能从母乳中获得生理需要量的1/10。
第六节 高尿酸血症与痛风
一、概述
尿酸（UA）是嘌呤代谢的最终产物。
1.高尿酸血症：是指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L（7.0mg/dl），女性＞360μmol/L（6.0mg/dl）。
2.痛风：约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。
部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。
二、临床表现和分期
1.无症状
2.急性痛风性关节炎：疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。
3.间歇期：如间歇期血尿酸水平不能降至300～360umol/L（5～6mg/dl），随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。
4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）：
X线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损。
5.痛风性肾病
三、治疗
（一）一般治疗
（1）物理治疗 对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。
（2）碱化尿液 碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石。
（二）药物治疗
治疗目标是急性发作期缓解关节疼痛和炎症，在发作间歇期控制血尿酸水平，预防复发和慢性痛风带来的多系统损害。
合并心血管或代谢性疾病危险因素者，男性420μmol/L、女性＞360μmol/L即应开始降尿酸治疗；
无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导（低嘌呤饮食等），若血尿酸水平超过540μmol/L（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。
1.痛风急性发作期——止疼、抗炎、不降酸！
（1）首选秋水仙碱
（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；
（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。
2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期
——降酸！
急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗。
血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；
对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下。
降尿酸治疗须终身维持。
（1）促进尿酸排泄
已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小时（900mg/24小时）不宜使用。
①苯溴马隆
②丙磺舒
（2）抑制尿酸生成
①别嘌醇
②非布索坦
四、用药注意事项与患者教育
（一）用药注意事项
1.秋水仙碱
（1）不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭等。
胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，一旦出现应立即停药。
（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；
2.别嘌醇
（1）痛风急性期禁用
（2）应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
（3）滴定增量，监测血尿酸水平。
3.丙磺舒
（1）痛风急性发作期禁用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。
（2）治疗初期，应摄入充足的水分（2500ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证pH在6.0～6.5。
（3）与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量。
（4）与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml /min）、肾尿酸性结石者禁用。
4.痛风急性期镇痛不宜用阿司匹林
（二）患者教育
1.避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000～3000ml；戒烟限酒（啤酒、白酒）；
2.别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶；
用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。
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