大单元十七 常见骨关节疾病
十七、常见骨关节疾病 （一）类风湿关节炎
（二）骨性关节炎
第一节 类风湿关节炎
一、概述
类风湿关节炎（RA ）是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。
二、临床表现
（1）晨僵。
（2）多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛。关节畸形。
（3）皮下结节。
（4）类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。
（5）手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。
（6）ＲＡ还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。
（7）关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引起抑郁。
三、常用药物治疗方案
治疗的目标除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。
常用药物分为五大类:
·非甾类抗炎药（NSAIDs）
·改善病情的抗风湿药（DMARDs）
·生物制剂
·糖皮质激素
·植物药
NSAIDs DMARDs 生物制剂 糖皮质激素 植物药制剂
作用 对症 改善病情 改善病情 改善病情+对症 改善病情
指征 按需使用 必须使用 DMARDs无效时使用 与DMARDs同时使用 少用。
应用 1种 首选甲氨蝶呤（MTX）
可2种以上联合：
MTX+其它任意一种 首选肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。 为DMARDs起效前的“桥梁”作用；
或NSAIDs疗效不满意时的短期措施
常用药物 布洛芬、
萘普生、
吲哚美辛
美洛昔康 甲氨蝶呤（MTX）
柳氮磺吡啶、
羟氯喹、
来氟米特、
青霉胺、
金诺芬、
硫唑嘌呤（AZA）
环孢素（Cs）
环磷酰胺（CYC） TNF-α拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗
IL-6拮抗剂；
IL-1拮抗剂：阿那白滞素；
抗CD20单抗：利妥昔单抗；
CTLA4-Ig：阿巴西普 每日泼尼松10mg
或等效其他激素 雷公藤
青藤碱
白芍总苷
第二节 骨性关节炎
一、概述
骨性关节炎为——以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为主要改变的慢性关节疾病。好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。
病理可见滑膜增生、关节积液、软骨破坏，软骨-骨交界面骨质增生。影响日常活动功能，也影响多种慢病的管控。
二、临床表现
（1）反复发作的关节疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限，伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。
（2）负重关节的骨关节炎会引起步态异常，增加跌倒风险。影响外出活动，严重影响生活质量。
（3）X线表现 早期检査正常，逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。
三、治疗
治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。
（一）非药物治疗
（1）物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。
（2）辅助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矫形支具或矫形鞋。
（二）药物治疗
1.局部药物治疗——乳剂、膏剂、贴剂；
2.全身镇痛药物——NSAIDs，首选对乙酰氨基酚。
3.关节腔注射
①透明质酸钠
②糖皮质激素
4.改善病情类药物及软骨保护剂——包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。
分类
非选择性NSAIDs 选择性COX-2 抑制剂
布洛芬 洛索洛芬
萘普生 依托度酸
萘丁美酮 美洛昔康
吲哚美辛 尼美舒利
双氯芬酸 塞来昔布
关节腔注射
①透明质酸钠：如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠，注射前应抽吸关节液。
②糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。
长期使用可加剧关节软骨损害，每年最多不超过3～4次。
四、用药注意事项与患者教育
1.重在预防 注意关节保暖。避免关节过度劳累，避免不良姿势，减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减少负重。肥胖者应适当减体重，体育锻炼适量。
2.早期就诊 出现关节弹响，关节酸痛、关节僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。
3.休息与运动
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