大单元四 用药安全
（一）药物警戒
（二）药品不良反应
（三）药源性疾病
（四）用药错误
（五）药品质量缺陷
（六）特殊人群用药
第一节 药物警戒
（一）药物警戒 药物警戒的开展 （1）药物警戒的信号
（2）药物警戒的工作内容
一、概念
（―）药物警戒的定义（了解 ）
WHO将药物警戒定义为——发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。
药物警戒不仅涉及药物的不良反应，还涉及与药物相关的其他……问题。
与该学科密切相关的内容还包括：
不合格药品；
用药错误；
缺少药物功效报告；
在科学数据缺乏的情况下扩大适应证用药；
急、慢性中毒病例报告；
药品致死率估计；
药物滥用与误用；
其他：与化学药品或食品合并使用时的不良相互作用。
（二）药物警戒的意义（了解）
药物警戒的意义主要包括以下几个方面：
①加强用药及所有医疗干预措施的安全性，优化患者的医疗质量；
②改进用药安全，促进公众健康；
③药品使用的利弊、药品的有效性和风险性进行评价，促进合理用药；
④促进对药物安全的理解、宣传教育和临床培训，推动与公众的有效交流。
（三）药物警戒的重要作用
1.药品上市前风险评估 →叫停！
2.药品上市后风险评估 →撤市！召回！
3.发现药品使用环节的问题 →如“阿糖胞苷儿科事件”
4.发现和规避假、劣药品流入市场 →如“齐二药事件”。
备注：“齐二药事件”即“亮菌甲素事件”
二、药物警戒信号（了解）
国际医学科学组织委员会（CIOMS）Ⅷ工作组2010年发表的《药物警戒信号检测实用方面》报告中，将信号定义为：
“来自于某个或多个来源（包括观察性和试验性）的报告信息，提示干预措施与某个或某类、不良或有利事件之间存在一种新的潜在的因果关系或某已知关联的新的方面，这样的信息被认为值得进一步验证。”
（一）信号来源
1.被动监测
→自发报告体系（自愿呈报系统）
→我国目前采用的是以国家药品不良反应监测中心为首的全国药品不良反应监测技术体系，该体系是支撑我国药品不良反应报告制度的主要力量。
→优点：范围广、迅速、时间长；
缺陷：漏报、难以定量、不确定性。
2.主动监测
→定点监测和处方事件监测是两种常用的ADR主动监测方法。
→借助信息系统进行ADR信号的提取。
3.专业刊物发表的病例报道
WHO编发的《Reaction Weekly》，国内的《药物不良反应杂志》等多种医药类期刊均有ADR报道。
（二）信号种类
药物警戒信号通过评价后，可将事前检出的信号归类为：
1.确认的信号
——有明确的风险，有必要采取措施以降低风险；
2.尚不确定的信号
——有潜在的风险，需要继续密切监测；
3.驳倒的信号
——并不存在风险，目前不需采取措施。
三、药物警戒的工作内容包括：
①早期发现未知（新的）严重不良反应和药物相互作用，提出新信号；
②监测药品不良反应的动态和发生率；
③确定风险因素，探讨不良反应机制；
④对药物的风险/效益进行定量评估和分析；将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理、使用的法律、法规。
第二节 药品不良反应
（二）药品不良反应 药品不良反应报告和监测 （1）监测的目的和意义
（2）监测的方法
（3）程度分级标准
（4）因果关系评价原则
（5）不良反应报告范围
（6）不良反应报告的填写
一、药品不良反应的预防原则
药品不良反应（ADR）——是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
用药时注意以下几点可预防或减少不良反应的发生。
1.了解患者及家族的药物和食物等过敏史
2.注意特殊人群用药
3.用药
4.使用新药
5.注意定期监测器官功能
6.注意ADR症状
7.注意药物的迟发反应
一问 过敏史
二看 老幼孕
三选 合适药
四用 要合理
五监 早发现
二、不良反应的诱发因素
1.药物因素
（1）药物本身的作用——某些药物缺乏高度的“选择性”
（2）药物不良相互作用——玩“杂技”
（1）药物本身的作用——某些药物缺乏高度的“选择性”
如：抗肿瘤药物在杀死肿瘤细胞的同时，也可杀伤宿主的正常细胞，导致不良反应的发生。
（2）药物不良相互作用——玩“杂技”
1.药物因素
（1）药物本身的作用——某些药物缺乏高度的“选择性”
如：抗肿瘤药物在杀死肿瘤细胞的同时，也可杀伤宿主的正常细胞，导致不良反应的发生。
（2）药物不良相互作用——玩“杂技”
如：抗血小板药阿司匹林与抗凝血药华法林合用可增加出血倾向。
2.患者因素
（1）年龄
（2）性别
见第六节 特殊人群用药
（3）遗传因素和个体差异
（4）病理状态
……均是药品不良反应的重要影响因素。
三、药品不良反应监测
（一）监测的目的和意义
1.弥补药品上市前研究的不足
——意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现。
2.减少ADR的危害
——即：及时发现重大药害事件，及时处理；
3.促进新药的研制开发
——“治疗作用”与“不良反应”是相对的；
4.促进临床合理用药
——“警灯常鸣”
（二）监测方法
（三）程度分级标准
药品不良反应按照程度分为三级——
轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。
中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。
重度：指重要器官或系统功能有严重损害，缩短或危及生命。
（四）因果关系评价原则
不良反应的判断
——是否为药物不良反应？
——是哪种药物的不良反应？
1.ADR评价标准（方法）：
——判断是否为某药物的不良反应？
时间顺序
①用药与ADR出现有无合理的时间关系
用药在前，ADR在后；
例如：青霉素引起的过敏性休克或死亡在用药后几分钟至几小时发生。
报告时，要注明用药时间和ADR出现时间。
是否已知
②可疑ADR是否符合药物已知的ADR类型。
符合有助于确定；
不符合不能轻易否定（未知的、新的）。
停药消失
③停药或减少剂量后，可疑ADR是否减轻或消失。
停药或降低剂量，若不良反应消失或减轻，则有利于因果关系的分析判断。
给药再现
④再次接触可疑药物是否再次出现同样反应。
ADR的再出现可以肯定因果关系；
再次给药可能会给患者带来风险，应慎用。
排除其它
⑤所怀疑的ADR是否可用患者的病理状态、并用药、并用疗法的影响来解释。
2.评价结果
根据上述五条标准，不良反应的评价结果有6级，即：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。
药品不良反应因果关系评价表见表。
表4-1 药品不良反应因果关系评价表
① ② ③ ④ ⑤
肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ －
很可能 ＋ ＋ ＋ ？ －
可能 ＋ ± ±？ ？ ±？
可能无关 － － ±？ ？ ±？
待评价 需要补充材料才能评价
无法评价 评价的必须资料无法获得
（1）肯定
用药及反应发生时间顺序合理；
停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；
再次使用，反应再现，并可能明显加重（激发试验阳性）；
有文献资料佐证；
排除原患疾病等其他混杂因素影响。
（2）很可能
无重复用药史，余同“肯定” 。
（3）可能
用药与反应发生时间关系密切
有文献资料佐证；
（4）可能无关
ADR与用药时间相关性不密切
反应表现与已知该药ADR不相吻合
原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
（5）待评价
报表内容填写不齐全，等待补充后再评价；
或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。
（6）无法评价
报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又无法补充。
（五）报告范围
我国药品不良反应报告原则为可疑即报——报告者不需要待有关药品与不良反应的关系肯定后才作呈报。
我国药品不良反应的监测范围：
①对于上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑不良反应。
②对于上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
（六）ADR报告表填写注意事项
（1）药品不良反应报告表
电子报表中的内容必须填写齐全和确切，不能缺项。
（2）不良反应/事件过程描述
主要是对不良反应的主要临床表现和体征进行明确、具体的描述，如为过敏性皮疹的类型、性质、部位、面积大小等。
（3）引起不良反应的怀疑药品
主要填写报告人认为可能是引起不良反应的药品，如认为有几种药品均有可能，可将这些药品的情况同时填上；
药品名称要求填写通用名（即包装上所用的名称）和商品名；
生产厂家要求填写全名；一定要有批号；
用法（口服、肌注、静脉滴注或静脉注射）、用量准确明确。
（4）用药起止时间
是指药品同一剂量的起止时间，均需填写X月X日；
用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏中注明；
如某药只用一次或只用一天可具体写明。
（5）用药原因
应填写具体；如：患卵巢囊肿合并肺部感染注射头孢曲松引起不良反应，此栏应填写肺部感染。
（6）并用药品
主要填写可能与不良反应有关的同时并用的药品。
（7）不良反应/事件的结果
是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的结果。
例如：患者的不良反应已经好转，后又死于原患疾病 或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填“好转”；
如有后遗症，需填写其临床表现。
（8）关联性评价
评价结果、报告人的职业和签名、日期均须填写齐全。
第三节 药源性疾病
（三）药源性疾病 药源性疾病的发生与防治 （1）药源性疾病及诱发因素
（2）常见药源性疾病的发生原因、临床表现及防治
药源性疾病——是由药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。
具体是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。
一、引起药源性疾病的因素
（一）患者的因素
1.年龄因素 （老、幼、婴）
2.性别因素 （女性的月经期、妊娠期、哺乳期、避孕药的影响）
3.遗传因素
4.基础疾病因素 （如慢性肝病、肾病患者）
5.过敏反应 （过敏体质易出现药源性疾病）
6.不良生活方式 （如饮酒、吸烟等不良习惯）
详见：第六节 特殊人群用药。
※ 3.遗传因素
例1，异烟肼的代谢酶N-乙酰转移酶，个体间差异很大。
慢乙酰化者服用后，异烟肼的半衰期为2～4.5h，血浆浓度为5μg/ml；
快乙酰化者服用后，则分别为45～110min及1μg/ml。
慢乙酰化型在黄种人中约占10%～20%，在美国白人及黑人中约占50%。
苯妥英钠由羟化酶代谢。
在羟化酶正常人群中的半衰期为30～40h。正常人的日剂量为600mg；
而羟化酶缺乏者300mg/d即可引起明显的神经毒性。
胆碱酯酶有遗传性缺陷的患者。
在用去极化型神经肌肉阻断剂琥珀胆碱时不能及时分解琥珀胆碱，用药后机体产生长时间的肌肉松弛，可产生呼吸暂停，甚至达数小时。
（二）药物因素
1.与药理作用有关的因素
副作用、药物过量、毒性反应、继发反应、后遗效应、致癌、致畸、致突变作用均可能引起药源性疾病。
2.药物相互作用因素
（1）药物配伍变化
（2）药动学的相互作用
①影响吸收（影响胃排空）
②影响分布（竞争血浆蛋白）
③影响代谢（影响肝药酶）
④影响排泄（竞争排挤）
（3）药效学的相互作用
①改变组织或受体的敏感性（如敏感化作用）
②对受体以外部位的影响（如中枢抑制药作用可叠加）
3.药物制剂因素
（1）药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素
（2）药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
（3）污染物、异物所致的药源性疾病
4.药物的使用
※ 3.药物制剂因素
（1）药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素
例如：
①胶囊中色素常可引起固定性药疹；
②2006年我国发生的“亮菌甲素”事件是由于用二甘醇代替丙二醇造成的。
（2）药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
例如：
①阿司匹林中的副产物，乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐能引起哮喘、慢性荨麻疹等药源性疾病，据报道其发生率约为4%。
②阿司匹林的制剂标准中，游离水杨酸的限度为＜0.05%，但由于运输、储藏的原因，游离水杨酸的含量可达0.97%。使用这种分解产物高的阿司匹林，能够引起腹痛。
③散瞳药和缩瞳药，常会引起慢性滤泡性结膜炎，其原因为配制眼药过程中pH值的改变影响了该药的稳定性，产生分解产物直接刺激组织，逐渐形成慢性结膜炎。
阿托品和毛果芸香碱分解产物都有刺激性。
④从静脉注射用高纯度蔗糖及甜菜糖中，都可分离出多糖类化合物，其含量为10～100μg/g。输注此种原料药制成的转化糖溶液，偶可观察到的过敏样反应可能与此物有关。
（3）污染物、异物所致的药源性疾病
由于污染物引起的药源性疾病以生化制品及生物制品较多，如：
①血液制品：引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。
②输液中颗粒物：引起的药源性疾病主要有肺部异物肉芽肿。
4.药物的使用
药物性损害尚与药物使用不当有关。
用药剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途径错误，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。
例如，庆大霉素的神经肌肉阻滞作用与其血药浓度有关，故中国药典规定该药用于肌内注射或静脉滴注，不得静脉注射，如果直接静脉注射则易引起呼吸抑制。
二、常见药源性疾病
（一）药源性胃肠道损害
（二）药源性肝损害
（三）药源性肾损害
（四）药源性血液系统损害
（五）药源性神经系统疾病
（六）药源性高血压
1.药源性胃肠道损害
（1）导致消化道溃疡及出血——非甾体抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D。
（2）导致恶心呕吐——硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、吡喹酮、抗肿瘤药（如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等）。
（3）导致肠蠕动减慢甚至肠麻痹——抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）、抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑郁症（丙咪嗪、阿米替林）、抗组胺药（氯苯那敏）。
抗精抗郁抗组胺，类同阿托抗胆碱，
肠道抑制肠麻痹，尿道抑制尿潴留
房水增多青光眼，老人用药需谨慎。
2.药源性肝疾病
是最主要的药源性疾病之一。
是成为药品审批失败、增加警示以及撤市的主要原因。
是欧美国家急性肝衰竭（ALF）的主要原因，而ALF已经成为欧美国家肝移植重要原因之一。
发生多具不可预测性，住院患者约1%可发生药物性肝损伤，实际发生数至少为报道的16倍。药源性肝损害多有一定的潜伏期，用药2周内发病者占50%-70%。
药源性肝疾病常见药物包括：
（1）唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑有肝衰竭的报道；
（2）抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等；
（3）HMG-CoA还原酶抑制剂类药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等；
（4）非甾体类解热镇痛消炎药：对乙酰氨基酚、吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸；
（5）沙坦类抗高血压药：氯沙坦等。
（6）抗癫痫/惊厥药物：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平；
（7）麻醉剂：氟烷、异氟烷；
（8）胰岛素增敏剂：曲格列酮、比格列酮、罗格列酮
（9）其它：拉贝洛尔、烟酸、丙硫氧嘧啶、奎尼丁、乙醇、甲基多巴
3.药源性肾损害
（1）氨基糖苷类：
肾毒性大小的顺序为：新霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞链霉素。
原因：经肾排泄，原型排出；
在肾浓集，直接肾毒；
早期肾损，尿量不少，
失钾失镁，低钾低镁；
肌酐升高，早期信号；
急性肾衰，尿少透析。
（2）阿昔洛韦：
诱因：高浓度快速滴注、失水患者大剂量口服；
机制：阿昔洛韦水溶性差、输液过少而析出结晶，阻塞肾小管、肾小球，造成肾衰竭；
注意事项：肾功能不正常的患者和婴儿，需减少药量。
（3）非甾体抗炎药
药物包括：丙酸衍生物类（如布洛芬）、吲哚乙酸衍生物类（如吲哚美辛）、吡唑酮衍生物（如羟基保泰松）及水杨酸类（如阿司匹林）。
原因：抑制肾脏的环氧酶，从而使前列腺素合成障碍，遂引起多种肾损害，如肾小球滤过率下降、急性肾衰竭、钠潴留或尿潴留等。
（5）血管收缩药
药物：去甲肾上腺素、苯肾上腺素等；
原因：因可产生肾血管痉挛而致急性肾衰竭、少尿或无尿。
（6）顺铂
原因：于近端小管被浓缩，损伤各级肾小管；可发生尿酶增高，失钾、失镁和肾小管坏死。
呈剂量依赖性；
顺铂引起的肾损害一般是可逆的，但大剂量或连续用也可产生不可逆性肾小管坏死。
注意事项：顺铂持续缓慢滴注，并在输注前、后12h给予加氯化钾的足量的生理盐水和呋塞米，使尿量保持不少于100ml/h，可降低顺铂所致肾小管坏死的发生率。
（7）含有马兜铃酸的中药
原因：主要特点是肾间质纤维化，可表现为急、慢性肾衰竭。以慢性肾衰竭最为多见。
（8）其他：头孢菌素类（一、二代）、磺胺类、喹诺酮类、四环素类、两性霉素B、多黏菌素；
含汞制剂、白消安、利福平、糖皮质激素、促皮质激素、甲睾酮、苯丙酸诺龙、丙酸睾酮、环孢菌素A、利尿剂、造影剂等。
4.药源性血液系统损害
（1）可引起再生障碍性贫血的药物
氯霉素；
磺胺类（磺胺异噁唑、复方磺胺甲噁唑）
非甾体抗炎药（保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚）；
甲亢治疗药 （甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比马唑）；
抗肿瘤药（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）；
“一黄一绿一非甾，血液损害总存在”
（2）引起粒细胞减少症的药物有：
磺胺类；
氯霉素；
非甾体抗炎药（复方阿司匹林、吲哚美辛）；
甲亢治疗药 （甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）；
锑制剂、异烟肼；
氯氮平。
（3）引起溶血性贫血的药物有：
磺胺类、氯丙嗪、非甾、苯妥英钠、维生素K；
异烟肼、利福平、对氨基水杨酸——抗结核
氯喹、伯氨喹——抗疟疾
氨苯砜——抗麻风
“抗疟、抗麻、抗结核，抗红细胞致溶血”
（4）引起血小板减少症的药物：
抗肿瘤药：阿糖胞昔、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤等。
噻嗪类：氢氯噻嗪
（5）引起血小板减少性紫癜：如利福平、阿苯达唑等。
氯霉素——再障、粒细胞减少；
磺胺类——再障、溶血性贫血、粒细胞减少；
非甾体抗炎药——胃肠道损害、肾损害、再障、溶血、粒细胞减少。
5.药源性神经系统疾病
（1）引起锥体外系反应的药物：
氯丙嗪及衍生物、氟哌啶醇、五氟利多、碳酸锂；
利血平、甲基多巴；
左旋多巴、甲氧氯普胺、吡罗昔康。
（2）癫痫发作：
中枢神经兴奋药物：哌甲酯、茶碱、咖啡因、苯丙胺、可卡因、麻黄碱等；
几乎所有的抗精神病药；
抗抑郁药：丙米嗪及马普替林；
抗心律失常药：如利多卡因、美西律，
抗菌药：如异烟肼、两性霉素B等；
抗疟药：如氯喹、乙胺嘧啶、奎宁。
此外抗组胺药、驱虫药、麻醉药、抗肿瘤药都可能引起癫痫发作。
（3）可引起听神经障碍（主要为耳聋）的药物有：
氨基糖苷类、
抗疟药（氯喹、奎宁）、
水杨酸类、
依他尼酸等。
抗疟药——溶血、癫痫、耳聋；
6.药源性高血压：
药源性高血压在临床上分两种类型。
Ⅰ型药源性高血压常突然起病，发作时除出现血压增高外，还伴有头痛、震颤和心绞痛等表现，症状一般持续数分钟至数小时。
Ⅱ型药源性高血压表现为逐渐起病，发作时除血压升高外，还伴有脑、心和肾脏等器官严重损害，严重时可并发脑卒中、心肌梗死和急性左心衰竭等，症状一般持续数小时至数天。
（1）交感神经和副交感神经之间平衡失调，交感神经兴奋性增加，使血压升高：
①三环类抗抑郁药：可减弱可乐定、甲基多巴和胍乙啶等药物降压作用。
②麻醉药（如普鲁卡因、利多卡因、丙泊酚等）可阻断迷走神经，兴奋交感神经，使血压升高。
③阿片受体拮抗药（如纳洛酮等）可拮抗大剂量麻醉性镇痛药，使痛觉突然恢复，交感神经兴奋，致血压升高、心率加快、心律失常甚至肺水肿和心搏骤停。
④酒精及含酒精制剂（如左卡尼汀口服溶液、氢化可的松注射液、藿香正气水等）
⑤咖啡因及含咖啡因药物（如复方氨酚烷胺胶囊、复方酚咖伪麻胶囊等）
⑥中枢神经系统兴奋药（哌甲酯、苯丙胺等）
⑦通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活升高血压（如含雌激素避孕药）
（2）通过水钠潴留引起高血压：
含钠注射液（如0.9%氯化钠注射液、10%氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等）；
含钠抗感染药物（如青霉素钠、头孢呋辛钠等）
含钠制酸剂（如碳酸氢钠等）；
糖皮质激素可促进肾小管对钠的重吸收；
盐皮质激素可促进远端肾小管对钠的重吸收和钾的排泄
——均可导致血压升高。
（3）非甾体抗炎药可升高血压。
——抑制环氧化酶活性
（4）中药甘草有效成分为甘草酸，其水解产物甘草次酸有醛固酮样作用，长期使用可致水钠潴留、低钾、低肾素、高血压和醛固酮分泌减少，继而高血压。
——即假性醛固酮增多症
（5）抗肿瘤药物（如紫杉醇、顺铂、舒尼替尼、贝伐珠单抗）可使NO生成减少，内皮肽-1系统激活，致急性肾衰竭，使肾素水平升高，造成
——继发肾性高血压。
（6）曲马多、芬太尼、萘甲唑啉、麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素、垂体后叶素、麦角碱、麦角新碱——直接收缩血管，使血压升高；
（7）重组人红细胞生成素
——可使血液黏度增加、血容量增多，使血压升高：
三、药源性疾病的诊断方法
（1）追溯用药史
（2）确定用药时间、用药剂量和临床症状发生的关系
（3）询问药物过敏史和家族史
（4）排除药物以外的因素
（5）致病药物的确定
（6）必要的实验室检查
（7）流行病学调查
四、药源性疾病的治疗
（1）停用致病药物
（2）排除体内残留的致病药物（输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、透析等）
（3）拮抗致病药物
（4）调整治疗方案
（5）对症治疗
第四节 用药错误
（四）用药错误 1.用药错误的基本知识 （1）用药错误的原因
（2）用药错误的类型
2.用药错误的防范 （1）发现用药错误的方法
（2）不同环节用药错误的防范措施
（3）药师的作用
2011年卫生部颁布实施的《医疗机构药事管理规定》将用药错误定义为：
——药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
用药错误的“形势很严峻；防范很重要”！
一、用药错误的基本知识
（一）用药错误的原因
1.管理缺失
（1）工作流程和环境的缺陷
（2）培训缺失
（3）患者教育欠缺
2.认知缺失或障碍
（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。
（2）患者记忆力缺失或有精神障碍
3.操作失误（行为因素）
（1）沟通失误
（2）剂量计算错误
（3）给药时间、途径或剂型错误
4.其他因素
（1）产品缺陷
（2）患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药。
（二）用药错误的分级（☆☆☆☆☆☆）
我国目前尚无官方发布的用药错误分级，实际工作中通常借鉴美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）制定的分级标准。
即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为A至I九级。
用药错误分级——
A级：客观环境或条件可能引发差错。即：差错隐患。
B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用。
C级：患者已使用，但未造成伤害。
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。
F级：差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。
G级：差错导致患者永久性伤害。
H级：差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的措施。
I级：差错导致患者死亡。
【例一】患者行血药浓度检查时药师发现地高辛超过中毒浓度，达到6.7ng/ml（正常值0.8～2.2ng/ml，中毒浓度＞2.0～2.5 ng/ml），仔细询问病史，发现患者住院后除服用医院医嘱的地高辛0.125mg/d外，还继续服用自带药品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知晓自带药品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出现心律失常。
分析：该例患者
①差错确实发生（≥B）；
②差错累及患者（≥D）；
③差错可能对患者造成暂时性伤害（＝E） ；
④差错发生后患者需要干预治疗（＝E） 。
结论：该例用药错误应定义为E级。
【例二】
患者，男，11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊，医师处方氯苯那敏片（扑尔敏）等药，但收费处计价员在向电脑传送处方时，将氯苯那敏片（扑尔敏）误输入为格列齐特缓释片（达美康），药房药师也发成达美康。患者服用达美康第2天胃口大增，饭量猛增3倍，第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫，呼之不应，出汗、四肢发冷等情况，父母立刻将其送往被告医院急诊。经检査，患者血糖大大低于正常值，医师认为是误服格列齐特缓释片所致低血糖反应。患者经对症治疗后康复。
分析：该例患者
①差错确实发生（≥B） ；
②差错累及患者（≥D） ；
③需要住院或延长住院时间（＝F） ；
④造成暂时性伤害（＝E） 。
结论：该例用药错误应定义为F级。
（三）用药错误的类型（了解）
1.处方错误
2.转抄差错
3.调剂错误
4.给药错误
5.患者依从性错误
6.监测错误
7.其他用药错误
二、用药错误的防范
（一）发现用药错误的方法
1.用药差错和ADEs报告系统（自愿报告）
2.病历审查
3.计算机检测方法
4.直接观察
表4-2 ADE检测方法比较
检测方法 说明 数据来源 所需资源 优点 缺点
自愿报告 报告者提供事件报告 患者、医疗记录 报告者、报告监测系统和工作人员 数据充分，可识别用药错误和ADE趋势；事件描述可帮助工作人员找到错误原因 仅能检测到很小比例的事件
病历审查 查阅住院病历寻找ADE发生的证据 病历（包括电子记录） 经过培训的专业人员（护士、药师） 最有可能确认患者伤害事件 ；检测数量超过自我报告 在没有计算机信号的情况下非常费时
计算机检测 计算机扫描医嘱、实验室值，寻找ADE可能发生的信号；之后追踪结果 计算机触发的信号（如实验室结果、解毒药医嘱等） 软件、经过培训的专业人员 集中检查者注意力；最高的ADEs预测能力；检测数量超过自我报告 主要发现与数量有关的不良事件；需要电子数据支持系统
电子记录 软件扫描病历，寻找ADE的证据并追踪结果 电子医疗记录，出院小结 软件、经过培训的专业人员 高效，检测ADEs比例高 需要电子记录和出院小结
强制报告 访谈报告者，确认是否发生不良事件 报告者 工作人员实施访谈 除了自愿报告系统的优势，强制报告可在主治医查房和护士交班时实施 仅能检测到很小比例的事件
（二）预防用药错误的策略（了解）
1.倡导和建立正确的用药安全文化
2.环境与流程的优化与持续改进
3.管理规范到位
4.人员培训
1.倡导和建立正确的用药安全文化
——个人观？系统观？
【个人观】
◆认为错误的原因：是个人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。
◆差错防范对策：就是处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款，甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。
【系统观】
◇认为发生错误的原因：是系统的问题而非人的行为失常。是人就会犯错误，即使最好的机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。
◇差错防范对策：是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。实践证明，采用系统观进行差错管理更能有效地规避风险，提升安全。
表4－3 新的用药安全文化与传统的用药安全文化的比较
传统用药安全文化 新用药安全文化
错误是谁造成的？ 错误为什么发生？
惩罚用药错误相关个人 感谢，通过这件事发现了系统中的漏洞
用药错误很罕见 用药错误随时都可能发生
仅犯错误者参与 每名医务工作者都参与问题解决
增加用药程序以减少错误发生 简化和标准化程序减少错误发生
计算、比较不同组织、机构差错率 从差错报告中学习
必须倡导新的用药安全文化，并建立非惩罚报告系统，使报告人感到有安全保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或者处罚。
2.环境与流程的优化与持续改进
对于已经发生的用药错误，通过根本原因分析，发现属于工作流程和环境缺陷的，应及时作出切实的改进。
开发药品计算机管理系统，自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息，避免和最大限度地减少用药错误。
使用条形码技术将有助于鉴别患者身份，防止身份核对环节失误引发的用药错误。
3.管理规范到位
（1）规范处方行为，预防沟通失误：
①取消手写处方，避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误；
②禁止处方使用缩写。
（2）规范药品购入管理，预防产品缺陷引发用药错误：
淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品，使用替代品，避免处方和调剂差错。
（3）规范操作流程，定期检查落实。
（4）使用药物评估系统
对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。
把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂（例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。
4.人员培训
制定新药新知识培训制度，预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。
（三）不同环节用药错误的防范措施（☆☆☆☆☆）
1.开处方环节
2.药品调配环节
3.药师发药环节
1.开处方环节
（1）学习与沟通，掌握选择正确药物的知识与信息；
（2）观察与思考，实现个体化治疗；
（3）修订医嘱后及时沟通，提醒护士和其他人员；
（4）医嘱完整不漏项；
（5）医嘱清楚准确（10条）：
①不使用不规范不明确的缩写。
例如，写“每天1次”而不写qd.，可能被误认为qid.（被误认为1天4次），或被误认为od（右眼）；
②不使用不清楚的用法说明。
如“按说明书服用”；
③使用精确的药物剂量单位（如mg）而不写剂型单位（例如1片或1瓶）。
④按照标准命名法开药方：
使用药物的通用名、正式名或商品名（如果需要）。
避免下列各项：地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号；
⑤在小数表达时：
使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因为可能导致10倍的过量用药。
尽可能避免使用小数（例如：不写0.5g而写500mg ）
⑥“units”（单位）应拼写出全名。
例如，10单位胰岛素，不缩写成“10U”，因为可能被误认为是“100”；
⑦开医嘱或写处方时（包括签名）应清晰易读。
字迹不好的开方者需要把药方打印出来，如计算机系统不能录入，手写的药方必须易读（不能仅凭经验来辨认）。
字迹模糊的手写处方应被视为是潜在的错误；
⑧口授药物处方和医嘱：
只能在开方者没条件书写或直接录入计算机时允许。开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。
在药物剂量方面要给予特别的警示，接收者要复读药方，当读到药名时应拼读2次。
口述药方应记录并复印，复印件放置到患者病历中，以供开方者査询校对；
⑨尽可能开口服药，而不开注射剂；
⑩开方医师尽可能地与患者、看护交流：
说明药方和任何需预防和观测的情况，包括过敏症状、高敏反应等。
2.药品调配环节
（1）保持清新、整齐、干净和安静的环境
①合理设计调配区域——要有充足的光线、适宜的室温、适当的距离，减少疲劳感；
②减少打扰——设置电话、来访和咨询接待岗位，保证药品调配人员不做与调配药品无关的事；
③药品摆放——整齐有序，对于形似或声似的药品要加用醒目的标识；
④设置存放专柜——高危药品、外用药品和新药等，培训调配人调配这些药品时须加强核对。
（2）坚持核对，规范操作。
①审核处方，发现问题不猜测，立即与相关人员沟通，确认无误后调配；
②每次配方尽可能1次完成；
③按处方顺序调配和码放药品；
④配药后核对，核对的内容包括药名、规格、数量、标签和包装。
（3）保证足够的人力配备。
减少因人员不足、忙乱无序而带来的调配差错。
3.药师发药环节
管理层面的防范措施包括：
①保证足够的人力配备，减少因人员不足而带来的发药差错；
②加强培训，不断提高每个药师的知识与技能水平；
③建立符合工作实际的管理制度，加强检查与督导，通过绩效考核等管理措施，减少差错发生。
技术层面的防范措施：（1）～（8）
（1）良好的服务态度和服务语言标准化
（2）交待药物的用量
（3）交待用药时间
（4）交待服药间隔时间及有些药不能和其他药同时服用
（5）交待用药途径及用药方法（10条）
（6）交待用药注意事项（7条）
（7）指导患者正确应用特殊包装或特殊装置药品（4条）
（8）交待药品贮存条件与方法（5条）
（1）良好的服务态度和服务语言标准化
发药药师对患者要热情、耐心，语言通俗易懂，避免语气的生、冷、硬，禁止使用服务忌语。
良好的沟通是确保患者正确使用药品的前提。
（2）交待药物的用量
药师在交待患者药品用量时，应使用清晰易懂的计数单位，如片、粒、袋、支等，避免使用专业的计量单位如g、mg，μg，U（单位）、IU（国际单位）等。
对某些内服液体制剂应教会患者正确使用量具量取后服用；外用滴耳剂、滴眼剂（眼膏剂）、滴鼻剂（喷鼻剂）、局部用软膏和霜剂等的正确用量和使用方法。
（3）交待用药时间
（4）多药合用，交待服药间隔时间有些药不能和其他药同时服用
如：多维乳酸菌（妈咪爱）、枯草杆菌-肠球菌二联活菌（美常安）、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌（培菲康）等活菌制剂不能和抗菌药物同服，因为抗菌药物能降低活菌活性，需间隔服用；
蒙脱石散剂具有吸附作用，可影响其他药物疗效，因此与其他口服药物也需间隔服用；
含金属离子药物如铝、铁、铋等因能与四环素、喹诺酮类药物螯合，影响药物的吸收，因此应间隔服用。
若药物说明书没有明示间隔时间，则一般间隔为2小时。
（5）交代用药途径及用药方法（10条）
发药时需向患者交待清楚是口服或含化，是肌注或静滴，是直肠给药或阴道给药，是滴眼、滴鼻或滴耳，是外擦、外洗或外敷等。
①对于第一次取硝酸甘油片的患者，药师要提示患者随身携带，在心绞痛发作时，将其含于舌下，才能迅速缓解病情；
②高锰酸钾有强氧化作用，其片剂（0.1g/片）需临用前加水配制成溶液，即取1片加水500ml用于湿敷、清洗或坐浴；
③甲硝唑片可口服也可阴道给药，需告知患者；
④混悬剂用前须摇匀；
⑤胰酶肠溶胶囊不宜嚼碎服用，应整粒吞服，以免药粉残留在口腔内，发生严重的口腔溃疡；
⑥肠溶片（胶囊）、缓释片（胶囊）、控释片（胶囊）等剂型，需提示患者整片（粒）吞服；
另外有些缓控释制剂如氯化钾缓释片（补达秀）、硝苯地平控释片（拜新同）、甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）等服用后，药物骨架不能被吸收，会随粪便排出体外，而排出体外的缓控释结构酷似完整药片，故需提前告知患者，以免引起患者的误解；
⑦活菌制剂如多维乳酸菌、枯草杆菌-肠球菌二联活菌、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌等不能用超过40℃的水送服；
⑧抗酸药碳酸氢钠、碳酸钙、复方氢氧化铝、铝碳酸镁片；助消化药乳酸菌素片、酵母片等，建议患者嚼碎后服用，有利于增加药物的吸收；
⑨不同剂型的药物在给药时会有不同的要求，药师在调剂时应向患者做用药交待；
表4－4 特殊剂型药物服药注意事项
剂型 注意事项
胶囊剂 宜用温开水送服，直接口服会使胶囊粘附在咽喉和食管壁上引起刺激、恶心等不适
包衣片 不宜在口中久含，以免包衣溶解影响其包衣目的，如：掩盖药物味道、控制药物在一定部位释放等
泡腾片 宜溶解于温开水中后服用，如阿司匹林泡腾片、维生素C泡腾片
粉剂 不宜直接给患者服用，应溶解在水中服用，以免呛入气管
糖浆剂 糖浆剂可在口咽部黏膜表面形成一层保护膜，以便快速缓解呼吸道症状，服用时不宜立刻饮水，以免冲淡药物，降低药效
⑩药师发给患者滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、鼻喷剂、气雾剂、吸入性粉剂时，要指导患者掌握这些药品的正确使用方法。
（6）交待用药注意事项（7条）
①用药期间不饮酒（或含酒精的饮料）
尤其当使用对中枢神经系统具有抑制作用的药物，如：催眠药地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等，抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，更应禁止摄入酒精，以免加深中枢抑制。
此外头孢哌酮、甲硝唑等药物能与酒精发生双硫仑反应，提示患者用药期间应避免酒精摄入；
②可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物。
如：卡马西平、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米、氯苯那敏等。
应交待患者服用此类药物期间不要驾车、操作机器或高空作业等；
③可在尿中结晶的药物。
如：磺胺类、氟喹诺酮类药物；
送服药物时要喝约250ml的水，服药后也要多喝水，保持高尿流量。
④可引起体位性低血压的药物
如：特拉唑嗪、多沙唑嗪等；
服用后，患者由卧位坐起，或由坐而站起等从低位向高位的转换动作时均应缓慢，动作不能突然；
⑤使用吸入性糖皮质激素的患者
提示患者吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出；
⑥提示患者，避免恐慌：
服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色；
服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色；
服用吲哚美辛可使粪便呈绿色；
服用铁剂的患者大便会呈褐色；
服用维生素B2小便呈黄色等；
⑦提示常见的不良反应
如：ACEI类抗高血压药，应告知患者可能出现咳嗽，若咳嗽厉害，应暂停用药并及时复诊。
（7）指导患者正确应用特殊包装或特殊装置药品（4条）
——必要时可由药师给予演示。
①具有保险式瓶盖的药品，须提示患者开启方法；
②特殊包装的药品，如：利福平滴眼剂等，内附药片，须先溶解再滴眼；噻托溴铵粉吸入剂，其附带的胶囊需放到吸入装置内刺破吸入，而不能直接吞服胶囊；
③有的药品包装内有干燥剂或抗氧剂，须提示不能内服；
④气雾剂、干粉吸入剂、胰岛素笔等的正确使用。
（8）交待药品贮存条件与方法（5条）
①所有药物都应保存在原始包装中，并不要将药瓶外的标签撕掉。外用药品与内服药品分开摆放，并置于儿童不能拿到的地方；
②一般药品存放均应在室温中存放，注意防霉防潮，避免阳光直射。即使药品装在有色瓶中或装在可反射阳光的容器中，也应避免阳光直射；
③人血白蛋白、人免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等生物制剂及双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌等活菌制剂，必须在冰箱2℃～8℃冷藏，随用随拿，以防药品变质失效。
胰岛素注射剂，未开启包装时应置于2℃～8℃保存，开始使用后不要存放于冰箱中，可在室温下（不超过25℃）存放4周；
④外用的栓剂如吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等，平常应放置在凉暗处储存。
如因温度变高而软化，可以将其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用；
⑤米索前列醇遇热（30℃以上）或遇潮则分解，造成效价下降，应交待患者保存药品时避免受热受潮。
（四）临床药师在用药错误防范工作中的作用
在防范用药错误的工作中，药师在预防、发现、评估和干预几方面均可以发挥关键作用。理想的模式是临床药师与开方者合作来制定、执行、监控治疗计划。
（1）审核处方（医嘱），或者实行医嘱重整。
尤其是在患者入院、转出或出院时，及时发现用药错误并进行有效干预，保证患者安全。
（2）提供药学服务
①及时了解和掌握专业领域的知识，査阅文献，参与患者治疗计划的制定；
②参与到药物治疗监控，包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评价；
③重复检査可能的相互作用和评价相关临床与实验数据；
④给医师与护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息及建议；
⑤开展药物使用评价工作，确保药物使用的安全、有效、经济。
（3）检查和指导药物的临床使用
（4）药师应复査患者的用药情况
（5）药师应注意帮助医生收集和完善患者的临床信息
（6）为患者提供用药教育
第五节 质量缺陷
（五）药品质量缺陷 药品质量缺陷问题的处置 （1）药品质量缺陷问题的识别与分析
（2）药品召回
药品在生产和流通的各环节中，随时可能出现质量问题。因此，必须在药品生产、运输和储存的全过程中采取严格的管理和控制措施，从根本上保证药品的质量。
按照《药品管理法》的要求，必须制定和执行药品保管制度。药品入库、出库和调剂时必须执行检查制度。
一、药品质量缺陷问题的分类
1.包装破损
2.药品包装质量问题
3.药品变质
4.不合格药品混入
5.其他：中药注射剂质量标准中有颜色范围的要求，与药品变质导致变色的问题难以区别。
二、药品质量缺陷的识别
1.合格药品外观性状要求
合格药品是指从外观看——
从药品的性状看——见第二章第三节“处方调配”。
合格药品是指从外观看——
①包装完好无损；
②具有国家食品药品监督管理局批准的批准文号；
③药品标签符合国家食品药品监督管理局关于说明书和标签管理的规定；
④由具有合法资质的药品生产企业生产；
⑤由具有合法资质的药品经营企业购入；
⑥具有药品质量检验合格证书；
⑦药品运输过程符合国家药品物流管理相关规定；
⑧外观和内在质量均符合国家药品质量标准。
2.药品外观检查方法（略）
三、药品质量缺陷问题的分析与处理（了解）
当发现或怀疑药品质量存在问题时，必须及时追踪药品在医院内流通的整个过程，明确药品可能出现问题的环节，排除相同批次的药品再次使用而造成危害的可能性。
药品质量问题是指——当事人怀疑出现的不良后果由药品质量问题引起，不涉及引起药品不良反应及药物过量的药品。
当事人包括患者、医生、护士及药学人员。
药品质量问题追踪流程（根据药品在医院内流通的过程）：采购→验收→入库→出库→调配→使用
方法：从发现问题的环节反向追踪。
（1）当疑似药品质量问题发生后，药品质量控制小组人员应在第一时间赶赴现场，向当事人仔细了解药品的基本信息，保存、使用情况，有无变质、过期、有无污染，并作详细记录，并与当事人双方共同对可疑药品进行封存。
（2）质量控制小组人员应详细记录药品的名称、规格、批号、生产日期、有效期、外观形状、数量、批准文号及引起的不良后果等相关信息；
对疑似质量问题的同批同种药品就地封存，以便检验时做对照检验；同时查阅相关书籍、材料，积极寻找解决办法。
（3）质量控制小组及时向科主任汇报，联系有关部门，与药品采购员一同，查找供货厂家，向供货厂家通报出现的质量问题，要求供货方提供合法资质、药品批准文号及相关检验报告的证明材料及复印件，并要求其对出现的问题做出解释。
（4）可以排除具有质量问题的药品，经当事方认可后，质量控制人员及时将处理结果通知有关部门，并向药学部门负责人汇报。
不能排除质量问题时，向药学部门负责人汇报，由质量控制小组与当事人双方共同制定的、具有依法检验资格的检验机构进行检验（双方无法共同制定时，由卫生行政部门制定）。
（5）对药品检验机构检查证明确有质量问题的药品，应及时通知相关部门或服务对象，将药品召回或调换。
（6）药品质量控制小组对每次药品抽查、药品质量问题事件处理后都应仔细填写药品质量问题评估报告。
对确认质量问题的药品，分析出现问题的环节和原因，对药品质量风险和危害进行综合分析和评估，提出改进措施和意见，向药品生产企业及药学部门主管领导进行回馈和报告。
四、药品质量缺陷问题的防范（了解）
（1）药品运输
2015年6月25日起施行的《药品经营质量管理规范》。
（2）药品储存保管
药品说明书要求避光、低温、冷藏储存的药品，药品生产、经营企业和使用单位必须使用符合要求的设施设备运输和储存。
（3）坚持核对制度，把好最后一关。
药师在将药品发给患者前，必须认真检查药品外观质量，严格按照“四査十对”的要求，保证发出去的药品是合格药品。
（4）落实执行药品召回制度。
（5）建立并实施跟踪国家和省市卫生、药监部门发布的药品质量信息。及时发现本单位问题药品，并采取停止使用等应对措施。
五、药品召回制度
我国国家食品药品监督管理局2007年12月10日公布并施行了《药品召回管理办法》（局令第29号）。
药品召回——是指按照规定的程序收回已调剂于临床科室、患者的存在安全隐患的药品，并退回药品供应商的行为。
药品存在安全隐患——是指有证据证明对人体健康已经或者可能造成危害的药品。
药品经营企业、使用单位——应当协助药品生产企业履行召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。
医疗机构药品召回流程为：
（1）当需召回的情形发生时，由药品质量安全管理小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、主要执行人员等。
（2）质量部人员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。
（3）药剂科各部门负责将药品收回，连同本部门药品统一退回库里。
（4）药库负责接受各部门退回的药品。
将退库药品视同进货药品验收，验收后保管员办理入库手续，并将召回药品单独存放。
召回结束后，汇总为《药品召回记录》，上报药品质量安全管理小组，药品质量安全管理小组审批后，签署意见。
第六节 特殊人群用药
一、妊娠妇女用药
二、哺乳期妇女用药
三、新生儿用药
四、儿童用药
五、老年人用药
六、肝功能不全患者用药
七、肾功能不全患者用药
八、驾驶员用药
一、妊娠妇女用药
1.妊娠妇女用药 （1）妊娠期药动学特点
（2）药物通过胎盘的影响因素
（3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
（4）药物妊娠毒性分级
（5）妊娠期用药原则、孕期保健与咨询
（一）妊娠期药动学特点
——妊娠期药物的吸收、分布、代谢及排泄都可能与正常人有所不同。
变化 原因 用药调整
吸收 慢，少 胃肠活动减弱
早孕呕吐 注射给药 （皮下、肌内注射受影响）
分布 血药总浓度降低 药物分布容积明显增加（血浆容积增加约50%；体重增长10～20kg；向胎儿分布） 加大剂量
游离药物浓度增高 血浆白蛋白浓度降低 如：苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26～29周时游离药物浓度增高达高峰。
代谢 因药而易 尚无定论 研究证实：妊娠期间需要适当增加苯妥英、苯巴比妥的给药剂量。
排泄 经肾脏的消除加快 妊娠期肾血流、肾小球滤过率均有增加 增加给药剂量。
如：氨苄西林、红霉素、庆大霉素等。
（二）药物通过胎盘的影响因素
胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。
药物经胎盘转运特点：
■部位：血管合体膜；
■方式：被动（简单）扩散；
■影响因素：
胎盘——表面积、厚度、血流量；
药物——脂溶性、分子量、解离度、蛋白结合力；
弱碱性药物在胎儿体内浓度可比母体高。
■药物代谢：胎盘具有多种药物代谢酶。
如：地塞米松与泼尼松。
（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
■ 妊娠早期（0～12周）
0～3周（18d左右）“全”或“无”→流产；
3～12周主要器官形成期 →畸形；
■ 妊娠中后期（13周～足月）
主要器官继续生长 →发育迟缓；
神经、生殖、牙齿 →畸形。
头1、2周全或无，要么没事要么流；
3w－3m 易致畸 ！ 3w－5w最致畸！！
3个月后人形成，但是仍然有风险，
影响中枢和生殖，不用药物是首选。
※药物对胚胎及胎儿的不良影响
1.畸形（孕早期3个月）
▲沙利度胺（反应停）：海豹儿；
▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；
▲叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；
▲烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；
▲抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。（备注：此内容教材未涉及，但建议掌握）
2.神经中枢抑制和神经系统损害
服用镇静、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经的活动，甚至影响大脑发育；
3.出血
妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎；
4.溶血
临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－P）者可引起溶血。
5.其他不良影响
▲氨基糖苷类抗生素：可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；
▲四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；
备注：以下是老师根据往年考点整理的药物对胎儿影响实例，建议大家了解。
▲噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；
▲氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；
▲长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；
▲抗甲状腺药：如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；
▲过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；
缺乏维生素A：引起新生儿白内障；
▲分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。
（四）药物对妊娠的危险性分级
FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别，并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。
A～X级致畸系数递增。有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。
A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。（最安全）
如：各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸橼酸钾、氯化钾等。
B级：动物实验未显示对胎儿有危害，但缺乏人体实验证据；（相对安全）
如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、苄星青霉素；
头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松钠；
红霉素；克林霉素；
美罗培南、多黏菌素B；
阿昔洛韦；
降糖药：阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；
解热镇痛药：对乙酰氨基酚；
消化系统用药：法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。
C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。（权衡：利＞弊后慎用）
如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、
万古霉素、去甲万古霉素、
氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；
更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；
格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；
奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；
氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。
D级：对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。
（万不得已才使用！）
如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于D级，
降压药卡托普利、依那普利；比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。
X级：药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。（绝对禁止使用）
如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；
抗病毒药利巴韦林；
激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；
以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。
（五）妊娠期用药原则
1.有明确的用药指征和适应征
——既不能滥用，也不能有病不用。
2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。
——妊娠头3个月尽量不用药物
3.确定孕周，合理用药——及时停药
4.能单用，不联用；能用老药，不用新药；
5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。
6.已肯定的致畸药物禁止使用。
7.禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。
（六）妊娠期用药咨询
1.药品说明书：可参考FDA妊娠期风险分类标准。
2.妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品；药师不能替代孕妇做选择，应建议妊娠妇女在医生的帮助下做正确选择；若发现妊娠妇女已服用有害药物，应建议其马上停药，然后根据所用药物的剂量、用药时妊娠胎龄等因素综合考虑，提出处理建议。
3.必须要用药时，应向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等，以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。
下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的
A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料
B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形
C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用
D.受精后3周至3个月接触药物，易发生先天畸形
E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸
『正确答案』B
下列哪种不属于已知致畸的药物
A.甲氨蝶呤
B.对乙酰氨基酚
C.苯妥英钠
D.雄激素类
E.己烯雌酚
『正确答案』B
二、哺乳期妇女用药
2.哺乳期妇女用药 （1）药物的乳汁分泌
（2）哺乳期的特点和用药对策
（一）药物的乳汁分泌
几乎药物都能通过被动扩散进入乳汁，只是浓度可有不同，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%～2%。
——分子小、脂溶性高，低蛋白结合率、弱碱性的药物，易进入乳汁；
如：华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；
弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。
地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中，哺乳期妇女应避免使用。
尽量选用短效、单剂药物
（二）哺乳期用药对策
（三）常用药物对乳儿的影响
1.抗菌药物
2.激素类药物
3.抗甲状腺药
4.抗高血压药
5.降糖类药
6.抗肿瘤药
1.抗菌药物
大多数抗菌药物都能进入乳汁，但进入乳儿体内的量很小，不会对乳儿产生严重危害。偶有过敏反应、腹泻等情况。
青霉素类对乳儿安全。
头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。
碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。
大环内酯类100%分泌至乳汁。
氨基糖苷类不详，可能具有潜在危害，不宜应用。
喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。
磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致，在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。
氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2，有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。
2.激素类药物
口服避孕药因含雌、孕激素，可分泌至乳汁中，降低乳汁中吡哆醇含量，使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴则出现乳房增大。
哺乳期妇女避孕应采用宫内安放节育器的方法。
3.抗甲状腺药
哺乳期妇女禁用同位素I131和I125治疗，因放射性同位素在乳汁中仍具有放射活性，尤其在新生儿肝、肾功能尚不健全时更易受损。
4.抗高血压药
血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利可分泌至乳汁中，因含巯基，对乳儿骨髓有抑制作用，避免使用；依那普利对乳儿肾脏有影响，避免应用。
5.降糖类药
格列喹酮等能分泌至乳汁中，引起新生儿黄疸，不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害。
6.抗肿瘤药
因具有抗DNA活性，并可抑制新生儿的造血功能，在治疗中妇女禁止哺乳。
（四）哺乳期妇女禁用的药物
略
哺乳期用药会抑制乳儿甲状腺功能的药物是
A.环磷酰胺
B.环孢素
C.柔红霉素
D.甲氨蝶呤
E.丙硫氧嘧啶
『正确答案』E
三、新生儿用药
3.新生儿用药 （1）新生儿药动学和用药特点
（2）药物对新生儿的不良反应
（3）合理用药原则
（4）剂量计算方法
新生儿期是指新生儿从出生到28天这一阶段。
在此期间，胎儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生了根本的变化，因此在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，临床用药上也与其他生理时期有很大的不同。
——“小鲜肉”（水多脂少）
（一）新生儿药动学
变化 原因 用药调整
吸收 ·口服给药：
有多；有少。 主要在胃内吸收的药物吸收增多；
主要在十二指肠吸收的药物吸收减少。 不宜口服给药；
不应是简单地将成人用药折量后服用。
如：氨苄西林。
·皮下和肌内注射给药：吸收不规则；
· 静脉给药：吸收快； 肌肉组织相对较少，皮下脂肪薄，局部循环差。 非特殊情况一般新生儿不采用皮下或肌内注射。
宜静脉给药，但剂量不宜大，速度不宜快。
· 皮肤局部给药：吸收快而多。 体表面积大，皮肤薄 硼酸、水杨酸、萘甲唑啉等，需谨防药物中毒；
如：皮炎激素软膏。
分布 ·水溶性药物排泄慢、血药浓度高、易中毒； 体液约占体重的75%～80%。
·游离药物浓度升高，易中毒； 新生儿血浆蛋白与药物的结合力低； 如：新生儿使用苯巴比妥容易中毒；
·血中游离的胆红素浓度增高，加重黄疸，核黄疸； 药物争夺血浆蛋白 如：磺胺类药物不宜用于新生儿；
代谢 ·某些药物代谢慢，易蓄积中毒； ·催化与葡萄糖醛酸及甘氨酸结合的酶活性低下
·其它肝药酶活性正常。 如：新生儿禁用氯霉素出现“灰婴综合征”。
排泄 ·主要经肾排泌的药物排泄慢、易蓄积中毒。 新生儿的肾脏发育不全； 如：青霉素G、氨基糖苷类抗菌药物、氨茶碱、吲哚美辛等排泄慢。
·酸性药物排出减少，碱性药物的排出增多。 调节酸碱平衡的能力较成人弱。 如：大剂量或长期使用利尿剂、水杨酸制剂等较易出现酸碱及电解质失衡。
※新生儿药动学特点总结：
吸收——
①药物透皮吸收快
②口服剂量难估计
③直肠给药更方便
④危重患儿须静脉
⑤不要肌肉或皮下
分布——
①小儿体液比重大，排出慢
②血浆蛋白浓度低，游离多
③脂肪含量相对少，浓度高
④血脑屏障不完善，核黄疸
吸收的多；
游离的多；
代谢得慢；
排泄得慢；
代谢——慢
排泄——慢
（二）新生儿药物不良反应的其他因素
（1）用药错误
有13%的新生儿药品不良反应是用药错误引起，其中6%是剂量错误，4.4%是用法错误。这与目前我国上市药品中缺乏儿童专用剂型和儿童用药规格有关。
（2）说明书描述不明确
大多数药品说明书中虽有儿童用药的标注项目，但内容多为“暂无儿童用药资料”、“儿童用药的安全性和有效性尚未确定”、“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句。
（三）新生儿合理用药原则
（1）明确用药指征，制定合理给药方案
（2）明确用药目的，监察用药过程
（3）选择合适的给药途径
（4）用药谨遵医嘱
（四）新生儿剂量计算方法
（1）计算药物剂量的基本公式
D＝△C×Vd
D为药物剂量（mg/kg）；
Vd为表观分布容积（L/kg）；
△C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L）；
△C＝预期的药物血浓度-起初的药物血浓度。
首次剂量计算时，起初的药物血浓度为0。以后的剂量计算，△C为本次剂量所预期的高峰血浓度（峰浓度）与首次剂量的低峰血浓度（谷浓度）之差。
（2）负荷量和维持量的计算方法
给予首剂负荷量的目的是为了迅速达到预期的有效血浓度。
给予维持量持续恒速滴注是为了维持稳态血药浓度。
①首次负荷量计算公式为：
D＝C×Vd
C为预期达到的血药浓度；
Vd为表观分布容积（L/kg）；
②维持量和输注速度计算公式为：
K0＝K×Css
K0为滴注速率[mg/（kg·min）]；
K为药物消除速率常数（min-1）；
Css为稳态血药浓度（mg/L）。
新生儿禁用的药物不包括下列哪种药物
A.卡那霉素
B.水杨酸钠
C.氯霉素
D.吲哚美辛
E.青霉素
『正确答案』E
以下所列药物中，使用不当可能导致新生儿出现溶血的是
A.磺胺类药
B.吲哚美辛
C.维生素C
D.苯妥英钠
E.新生霉素
『正确答案』A
四、儿童用药
4.儿童用药 （1）儿科疾病特点
（2）儿童药效学方面的改变
（3）儿童药动学方面的改变
（4）儿童用药的一般原则
（5）剂量计算方法
（一）儿科疾病特点
儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：
①个体差异、性别差异和年龄差异都非常大；
②对疾病造成损伤的恢复能力较强；
③自身防护能力较弱。
儿童期所罹患疾病与成年人相比有一定的差别：
（1）疾病种类 儿科疾病，不同成人；
（2）疾病表现 不典型、发展快、多重症；
（3）疾病诊断 表述不准，指标不定；
（4）疾病治疗 重视并发症、重视剂量、重视出入量；
（5）疾病预后 来如猛虎，去如脱兔；
（6）疾病预防 预防接种，防患未然。
（二）儿童药效学方面的改变
（1）中枢神经系统
特点：儿童期由于血脑屏障尚未发育完全，通透性大，导致某些药物容易透过血脑屏障，这一特点有利有弊。
例如：利——脑炎、脑膜炎的治疗；
弊——抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A等可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起等。
使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。
（2）内分泌系统
特点：儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。
例如：糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。
人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；
促性腺激素的药物可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；
对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。
（3）血液系统
特点：正常人体血细胞是在骨髓及淋巴组织内生成，胎儿刚出生时全身骨髓普遍能够生成血细胞，5岁后由四肢远端向心性退缩。儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。
例如：儿童使用某些药物可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。如：氯霉素可引起再生障碍性贫血。
（4）水盐代谢
特点1：儿童期易致脱水与电解质紊乱。
长期禁食、严重呕吐容易出现低血钾、低钠血症；
腹泻患儿容易出现脱水、酸中毒。
儿童不轻易使用泻下药、利尿药。
特点2：小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。
例如：
1.苯妥英钠影响钙盐吸收，糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。
2.四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。
（5）运动系统
特点：儿童期骺软骨处于不断增生和不断骨化的过程中；
例如：某些药物如喹诺酮类抗菌药物可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。
（三）儿童药动学方面的改变
变化 原因
吸收 “酸酸碱碱促吸收
酸碱碱酸促排泄” 小儿胃容量小，胃酸分泌少，胃液pH较高（约2～3岁方接近成人水平），胃排空慢，肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不完全
分布 水溶性药物血药浓度低；
脂溶性药物血药浓度高。 婴、幼儿同新生儿（水多脂少）；
随年龄的增长，脂溶性药物的分布容积逐渐增大，水溶性药物的分布容积逐渐减小
游离药物浓度增高 血浆白蛋白浓度低于成人。
多种药物可通过血脑屏障 血脑屏障不完善。
代谢 代谢快，高于成人 药物代谢的主要酶系的活性已经成熟，且肝脏的相对重量约为成人的2倍
排泄 经肾脏的消除加快 肾功能在6～12个月时就接近成人水平，在随后的儿童期，肾功能超过成年人。
（四）儿童用药的一般原则
（1）明确诊断，严格掌握适应证
（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量
（4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应
（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
①口服给药
最方便、最安全、最经济的给药途径，但影响因素较多，剂量不如注射给药准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿受到一定限制。
幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适；
年长儿可用片剂或丸剂，服药时要注意避免牛奶、果汁等食物的影响；
小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。
病情需要时可采用鼻饲给药。
②注射给药
肌内注射时药物的吸收与局部血流量有关，要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死；
临床上多选择臀大肌外上方，但注射次数过多可能造成臀部肌肉损害，如：使用含苯甲醇为添加剂的溶媒会导致臀肌挛缩症等严重不良反应。
静脉注射常在病情危重抢救时用，平时多采用静脉滴注，控制给药量和给药速度。
在治疗用药时间较长时，提倡使用序贯疗法，及时改用口服剂型，以提高疗效和减少药品不良反应。
③透皮给药
儿童皮肤吸收较好，透皮给药方便且痛苦小。药物剂型多为软膏，也可用水剂、混悬剂等。
用药时药注意防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外，不宜使用刺激性较大的品种。
④直肠给药
药物从直肠下部吸收，不经过肝脏直接进入体循环，所用剂型有栓剂和灌肠剂。
临床应用较多的有退热药物制成的小儿退热栓剂，灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。
⑤单剂量包装 避免一日或多次剂量一次误服等。
（五）儿童用药剂量的计算方法
（1）根据儿童年龄计算
（2）根据儿童体重计算
（3）根据体表面积计算
（4）按成人剂量折算表计算
（1）根据儿童年龄计算
略
（2）根据儿童体重计算
①已知儿童的每千克体重剂量
②不知儿童的每千克体重剂量
③不知道儿童的体重多少
①已知儿童的每千克体重剂量
D ＝ 每千克体重剂量 × 体重（kg）
如：口服氨苄西林，剂量标明为1日每千克体重20～80mg，分4次服用。
某儿童体重为15kg，即为：（20～80）×15＝300～1200mg，分成4次，即为一次75～300mg。
②不知儿童每千克体重剂量（成人剂量折算法）：
—— “小大人”
近年来肥胖儿童比例增高，按传统的按体重计算剂量的方法（成人剂量折算法），往往血药浓度过高。
③不知道儿童的体重多少
1～6个月小儿体重（kg）＝月龄×0.6＋3
7～12个月小儿体重（kg）＝月龄×0.5＋3
1～10岁小儿体重（kg）＝年龄×2＋8
注：如所得结果不是整数，为便于服药可稍做调整。
用体重计算剂量时：
＊年长儿应选用剂量的下限，以防药量偏高。
＊婴幼儿应选择剂量的上限。以防药量偏低。
（3）根据体表面积计算——最为合理
适用于各个年龄阶段，即不论任何年龄，其每平方米体表面积的剂量是相同的。对某些特殊的治疗药，如抗肿瘤药、抗生素、激素，应以体表面积计算。
此种计算比较合理，但较为繁琐，首先要计算儿童体表面积。
体表面积计算：①公式法：
②查表法：
①公式法：
如体重≤30kg：
体表面积（㎡）＝（体重×0.035）＋0.1
如体重＞30kg：
体表面积（㎡）＝（体重－30）×0.02＋1.05
②查表法：
此表不适宜体重大于30kg的儿童。
表4-5 儿童体重与体表面积粗略折算表
体重（kg） 体表
面积（㎡） 体重（kg） 体表
面积（㎡） 体重（kg） 体表面积（㎡）
3 0.21 8 0.42 16 0.70
4 0.25 9 0.46 18 0.75
5 0.29 10 0.49 20 0.80
6 0.33 12 0.56 25 0.90
7 0.39 14 0.62 30 1.15
对10岁以上（体重大于30kg）的儿童：
——每增加5kg体重，体表面积增加0.10㎡。
如：30kg＝1.15㎡，35kg＝1.25㎡，50kg＝1.55㎡。
——体重超过50kg时，则每增加10kg体重，体表面积增加0.10㎡。如：70kg＝1.73㎡
按体表面积计算药物剂量：
①已知每平方米剂量，直接乘以个人的体表面积即可。
D ＝ 每平方米剂量× 体表面积（㎡）
②若不知每平方米体表面积的剂量，可按下式计算：
（4）按成人剂量折算表计算
按下列年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，然而较安全。
表4-6 儿童剂量按成人剂量折算表
年龄 相当成人剂量的比例
初生～1个月 1/18～1/14
1个月～6个月 1/14～1/7
6个月～1岁 1/7～1/5
1～2岁 1/5～1/4
2～4岁 1/4～1/3
4～6岁 1/3～2/5
6～9岁 2/5～1/2
9～14岁 1/2～2/3
14～18岁 2/3～全量
下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的
A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎
B.婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药
C.不可将肠溶片或控释片压碎给药
D.儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物
E.雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育
『正确答案』D
（六）儿童禁用的药物
药物 禁用范围 药物 禁用范围
四环素类 8岁以下儿童 吗啡 1岁以下幼儿
氯霉素 新生儿 芬太尼 2岁以下幼儿
磺胺药 新生儿 左旋多巴 3岁以下幼儿
去甲万古霉素 新生儿 硫喷妥钠 6个月以下幼儿
呋喃妥因 新生儿 丙磺舒 2岁以下幼儿
氟喹诺酮类 18岁以下儿童 依他尼酸 婴儿
氟哌啶醇 婴幼儿 苯海拉明 早产儿、新生儿
羟嗪 婴儿 酚酞 婴儿
吲哚美辛 14岁以下儿童 甲氧氯普胺 婴幼儿
地西泮 6个月以下幼儿
五、老年人用药
5.老年人用药 （1）老年人药效学方面的改变
（2）老年人药动学方面的改变
（3）老年人疾病特点
（一）老年人的药效学特点
1.对中枢神经系统药物的敏感性增高→①②
——镇静药的剂量应偏低（与儿童相反）
2.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高→③
——易致体位性低血压
3.对抗凝血药的敏感性增高 →④
——易致出血并发症
4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低
——作用钝化
5.用药依从性差而影响药效
①老年人对中枢神经系统药物敏感性增高
包括镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药等，特别是在缺氧或发热时更为明显。
老年人用该类药物一般从小剂量开始，根据耐受性及效果逐渐滴定至治疗剂量。
②一些药物易诱发老年人产生中枢神经系统不良反应。
如：喹诺酮类、碳青霉烯类及利尿剂等，使用时应谨慎，尤其对于高龄、脱水、感染、高热等的老年人，更应密切关注神经系统症状。
③老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境稳定功能减弱，生理病理因素导致血压调节功能变差，易发生体位性低血压。
如：一些血管扩张剂、α受体阻滞剂、抗抑郁药等更可能会诱发或加重体位性低血压，在使用这类药物时应告知老年人体位变化时需缓慢，防止跌倒、骨折等严重不良事件的发生。
④老年人对肝素及口服抗凝药非常敏感，易发生出血并发症。
其原因主要包括：
老年人肝脏合成凝血因子的能力下降；
饮食中维生素K含量不足或维生素K肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；
血管病理性改变，包括血管壁变性，血管弹性降低导致止血反应发生障碍；
老年人因慢病同时服用多种药物，很多药物会增强华法林的抗凝效果，如阿司匹林、胺碘酮、他汀类药物、抗抑郁药、广谱抗生素、银杏叶提取物等。
（二）老年人的药动学方面的改变
1.吸收——对于按主动转运方式吸收的药物，如VB1、VB6、VB12、VC、铁剂、钙剂等，吸收减少。
老年人胆汁分泌缺乏，故脂溶性维生素的吸收也相应下降。
2.分布——水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增大（与儿童相反，老人“水少脂多”）。
白蛋白的降低或合用其他蛋白结合率较高的药物都会使游离华法林浓度增高，增加出血的风险。
3.代谢——老年人的肝脏重量减轻15%，代谢慢，血浆半衰期延长，易中毒。
一些药物（如普萘洛尔）的首过效应消除量减少，生物利用度升高，可能出现不良反应。
4.排泄——老年人的肾单位仅为年轻人的一半，使用经肾排泄的常量药物，易蓄积中毒。
如：地高辛、别嘌醇、万古霉素、氨基糖苷类等。
老年患者因治疗脑血栓服用华法林时，剂量应该
A.较成人剂量酌减
B.较成人剂量增加
C.按体重给药
D.按照成人剂量
E.按成人剂量增加10%
『正确答案』A
（三）老年人患病的特点
起病隐袭，症状多变
病情难控，恶化迅速
多种疾病，集于一身
意识障碍，诊断困难
此起彼伏，并发症多
下列影响老年人血药浓度的因素中，叙述错误的是
A.心肝肾及胃肠等主要器官功能在不断下降
B.常规剂量连续给药就有可能引起蓄积性中毒
C.对药物的代谢、排泄减慢，血浆半衰期延长
D.与血浆蛋白结合率增加，使游离型药物减少
E.即使在常规剂量下，也可能出现血药浓度增高而造成毒性反应
『正确答案』D
（四）对策
（1）避免多重用药
——最少的药物
（2）合理选择药物
——如Beers标准
（3）选择适当的剂量及疗程
——小剂量开始，逐渐增加，最小有效剂量；
部分药物需要根据肌酐清除率计算给药剂量。
Beers 标准
表4-7 老年患者潜在不适当用药Beers标准
表4-8 老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Beers标准（2012版）
表4-9 老年患者慎用药物的Beers标准（2012版）
表4-7 老年患者潜在不适当用药Beers标准
药物 使用建议
抗胆碱药（TCAs除外）
氯苯那敏，赛庚啶，苯海拉明（口服），异丙嗪 避免使用；易导致意识混乱，口干，便秘及一些其他抗胆碱类不良反应；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的
苯海索 避免使用；不推荐用于抗精神病药物引起的椎体外系反应
颠茄，莨菪碱，东莨菪碱 避免使用；除非在和缓医疗中用于减少口腔分泌物
抗血栓药
口服短效双嘧达莫（不包括与阿司匹林的复方缓释制剂） 避免使用；可能导致体位性低血压；注射制剂可用于心脏负荷试验
噻氯匹定 避免使用
抗感染药物
呋喃妥因 避免长期使用；避免用于CrCl＜60ml/min的患者，在这类患者尿液中浓度较低，不足以发挥疗效；潜在的肺毒性
心血管药物
多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪 避免作为降压药物；体位性低血压风险较高，不建议作为高血压的常规治疗
可乐定，甲基多巴，利血平（＞0.1mg/d） 避免作为降压的一线药物；中枢神经系统不良反应风险较高，可能导致心动过缓及体位性低血压，不建议作为高血压的常规治疗
胺碘酮，普鲁卡因胺，普罗帕酮，奎尼丁，索他洛尔 避免使用抗心律失常药物作为房颤的一线用药；对于老年患者，控制心率比控制心律可更多获益；胺碘酮可产生多种毒性（如甲状腺、肺）及Q-T间期延长
地高辛＞0.125mg/d 避免使用；在心衰患者中，高剂量地高辛没有更多获益反而增加毒性；CrCl降低会导致毒性增加
速释硝苯地平 避免使用；导致低血压；增加突发心肌缺血的风险
螺内酯＞25mg/d 避免用于心衰或CrCl＜30ml/min的患者；在老年心衰患者中增加高血钾风险，尤其剂量＞25mg/d、合并使用NSAIDs、ACEI、ARB或补钾制剂
中枢神经系统
叔胺类TCAs单独使用或与以下药物合用：阿米替林，多塞平＞6mg/d，丙咪嗪，奋乃静-阿米替林 避免使用；高抗胆碱活性，导致镇静、体位性低血压；低剂量多塞平（≤6mg/d）安全性与对照组相当
传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪，氟哌啶醇，奋乃静，阿立哌唑，氯氮平，奥氮平，喹硫平，利培酮 避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑血管意外（中风）及死亡率风险
异戊巴比妥，戊巴比妥，苯巴比妥，司可巴比妥 避免使用；躯体依赖性，易产生耐药性
阿普唑仑，艾司唑仑，劳拉西泮，奥沙西泮，替马西泮，三唑仑，氯硝西泮，地西泮，氟西泮，夸西泮 避免使用任何类型苯二氮（艹卓）类药物治疗失眠、烦躁或谵妄；增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒、骨折等风险；适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、苯二氮（艹卓）类戒断、戒烟、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉、临终关怀
水合氯醛 避免使用；10天内即发生耐受；给予推荐剂量 3倍时风险大于获益
佐匹克隆，唑呲坦，扎来普隆 避免长期使用（＞90天）
内分泌系统用药
甲睾酮，睾酮 避免使用；除非用于中-重度性腺机能减退
干燥甲状腺片 避免使用；心脏不良反应
雌激素，联合或不联合孕激素 避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状
生长激素 避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗
甲地孕酮 避免使用；对体重影响较小，增加血栓风险，在老年患者中可能增加死亡率
氯磺丙脲，格列苯脲 避免使用；导致持续低血糖，氯磺丙脲还会导致抗利尿激素分泌异常综合征
胃肠道用药
甲氧氯普胺 避免使用，除非胃轻瘫。导致椎体外系反应，包括迟发运动障碍
口服矿物油 避免使用
镇痛药
哌替啶 避免使用；常规剂量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神经毒性
阿司匹林＞325mg/d，双氯芬酸，布洛芬，酮洛芬，甲芬那酸，美洛昔康，萘丁美酮，萘普生，呲罗苷康 避免长期使用，除非其他可选择的药物治疗不佳，并且患者应服用胃黏膜保护剂（如PPI等）。
在以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：＞75岁，口服或肠外给予糖皮质激素，抗凝药物及抗血小板药物
吲哚美辛（包括肠道外制剂） 避免使用；增加消化道出血及消化性溃疡风险，所有NSAIDs中，吲哚美辛不良反应最严重
喷他佐辛 避免使用
表4-8
老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Beers标准（2012版）
诊断或
疾病状态 药物 使用建议
心衰 NSAIDs及COX-2抑制剂，地尔硫（艹卓），维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免），罗格列酮，呲格列酮，西洛他唑 避免使用；导致体液潴留，加重心衰
晕厥 胆碱酯酶抑制剂，多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪、叔胺类三环类抗抑郁药（TCAs），氯丙嗪，奥氮平 避免使用；增加体位性低血压或心动过缓的风险
癫痫或癫痫发作 氯丙嗪，氯氮平，马普替林，奥氮平，曲马多 避免使用；降低癫痫发作阙值；对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用
谵妄 所有TCAs，抗胆碱能药，苯二氮（艹卓）类，氯丙嗪，糖皮质激素，H2受体拮抗剂，哌替啶，镇静催眠药 避免用于存在谵妄高风险的老年人，诱发或加重谵妄；停药时需缓慢
痴呆及认知功能受损 抗胆碱能药，苯二氮（艹卓）类，H2受体拮抗剂，唑呲坦，抗精神病药 由于其中枢神经系统不良反应，应避免使用。避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑血管意外（中风）及死亡率风险
跌倒或骨
折史 抗惊厥药，抗精神病药，苯二氮（艹卓）类，非苯二氮（艹卓）类镇静催眠药（佐匹克隆，唑呲坦），TCAs/SSRI 避免使用，除非其他可选药物不可用；避免使用抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗。可能导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；短效苯二氮（艹卓）类并不比长效的更安全
失眠 伪麻黄碱，去氧肾上腺素，哌甲酯，茶碱，咖啡因 避免使用；中枢兴奋作用
帕金森 所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外），甲氧氯普胺，异丙嗪 避免使用；多巴胺受体拮抗剂可能加重帕金森症状
慢性便秘 达非那新，索非那新，托特罗定，地尔硫（艹卓），维拉帕米，氯苯那敏，赛康啶，苯海拉明，异丙嗪，抗精神病药，颠茄类生物碱，莨菪碱，东莨菪碱，阿米替林，多塞平 避免使用；除非无其他选择。可能加重便秘
胃或十二指肠溃疡史 阿司匹林＞325mg/d
非COX-2选择性NSAIDs 避免长期使用，除非其他可选的药物疗效不佳，并且患者应服用胃黏膜保护剂（如PPI等）；可能加重已存在的溃疡或引起新溃疡
慢性肾病IV～V期 NSAIDs，氨苯蝶啶 避免使用；增加肾损伤风险（氨苯蝶啶影响较小）
女性尿失禁 雌激素（口服和经皮，不包括阴道用） 女性避免使用，加重尿失禁
下尿路症状，良性前列腺增生 吸入抗胆碱制剂，强效抗胆碱药物，用于尿失禁的抗胆碱药物除外 男性避免使用；导致尿流变细，尿潴留
压力性或混合性尿失禁 多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪 女性避免使用，加重尿失禁
表4-9
老年患者慎用药物的Beers标准（2012版）
药物 使用建议
阿司匹林作为心血管事件的一级预防 ≥80岁老年人慎用，缺少证据显示在≥80岁老年人中使用获益大于风险。
普拉格雷 ≥75岁老年人慎用
抗精神病药，卡马西平，卡铂，顺铂，米氮平，SNRIs，SSRIs，TCAs，长春新碱 慎用；可能引起或加重SIADH或低钠血症，老年人开始使用或调整剂量期间需密切测量血钠
扩血管药 慎用；个别有晕厥史的患者可能加重晕厥发作
A.甲氧氯普胺
B.利血平
C.噻嗪类利尿药
D.卡托普利
E.硝苯地平
<1>.可能加重老年人帕金森症状的是
『正确答案』A
<2>.加重老年人的抑郁症状的药
『正确答案』B
六、肝功能不全患者用药
1.肝功能不全者用药 （1）肝功能不全时药动学和药效学特点
（2）肝功能不全者用药原则
（3）肝病患者慎用的药物
（4）肝功能不全者给药方案调整
（一）肝脏疾病对药物作用的影响
1.肝功能不全时药动学特点
①一般情况：肝功能不全时首关消除减弱、肝药酶活性降低、低蛋白血症
——使得药物清除减慢，半衰期延长，游离型药物浓度增高，药效增强，不良反应增加。
②特殊情况：前药现象
——代谢后方有活性的可待因、依那普利、环磷酰胺，活性代谢产物生成减少，药效下降。
2.肝功能不全时药效学特点
肝功能不全时药理效应可表现为增强或减弱。
例如：临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
（二）肝功能不全患者的给药方案调整
1.肝功能的评估方法
（1）用生化指标评价肝功能损害
——常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。
当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异的指标。
ALT＞8～10 ULN →肝功能严重损害。
或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN时→肝功能严重损害。
（2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统。
——以腹水、脑病、营养状况、血清胆红素和血清白蛋白等5项指标为依据。
表4-10 CTP的评分计分标准
项目 1分 2分 3分
血清白蛋白（g/L） ＞35 28～35 ＜28
血清总胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3
凝血酶原时间（秒） ＜4 4～6 ＞6
肝性脑病（级） 0 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ
腹水 无 少量/中量 大量
注：5～6分为CTP A级 或 轻度肝功能不全；
7～9分为CTP B级 或 中度肝功能不全；
10～15分为CTP C级 或 重度肝功能不全。
2.肝功能不全调整剂量的方法
（1）根据生化指标调整剂量
见下表。
（2）根据CTP评分调整剂量
A级患者 用正常患者50%的维持剂量；
B级患者 用维持剂量的25%；
C级患者 应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。
表4-11 肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物
药物名称 剂量调整方法 药动学信息
尼美舒利 出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药 PB:99%，经肝代谢
胺苯吖啶 BIL＞34μmol/L：剂量减半 PB:97%，经葡萄糖酸苷结合反应代谢
比卡鲁胺 ALT或AST＞3ULN：禁用 PB:98%，经CYP酶代谢和葡萄糖酸苷结合反应代谢
柔红霉素 BIL为25～50μmol/L：剂量减半
BIL＞50μmol/L：剂量减半 主要经肝代谢，经胆汁（约40%）和尿排泄
多西他赛 ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用 PB:95%，经CYPA4代谢，肝功能不全时清除率下降
来氟米特 ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药 PB:99.3%，经肝代谢
去甲氧基
柔红霉素 BIL为20～34μmol/L：剂量减半
BIL＞34μmol/L：禁用 PB:96%，有肝毒性
伊马替尼 ALT或AST＞5ULN或BIL＞3ULN：停药 PB:95%，经CYP3A代谢
长春碱 BIL＞51.3μmol/L：剂量减半 PB:高，主要经肝CYP3A4代谢为活性代谢产物
长春新碱 BIL＞51.3μmol/L：剂量减半 PB:高，经肝代谢，主要经胆汁排泄
伊立替康 BIL＞3ULN：禁用 PB:30%～68%，11%～25%，经肝代谢，25%经肾和胆汁排泄
注：排除其它因素后——
当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；
当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。
表4-12 根据CTP评分调整剂量的药物
药物 推荐剂量
CTP评分5～6分 CTP评分7～9分 CTP评分10～12分
阿巴卡韦 NA 200mg bid 不建议使用
氨普那韦 450mg q12h 300mg q12h
阿那格雷 NA 起始剂量0.5mg/d 尚无资料，慎用
阿扎那韦 NA 每日300mg 不建议使用
托莫西汀 NA 剂量减半 剂量减至1/4
卡泊芬净 NA 念珠菌感染35mg/d；侵袭性曲菌病：负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d， 不建议使用
达非那新 NA 每日剂量不超过7.5mg 不建议使用
埃索美拉唑 NA NA 最大剂量20mg/d
艾司佐匹克隆 NA NA 起始剂量1mg
呋山那韦 NA 700mg bid 不建议使用
加兰他敏 NA 不超过16mg/d 不建议使用
来曲唑 NA NA 2.5mg隔日1次
氧氟沙星 NA NA 最大剂量400mg/d
昂丹司琼 NA NA 不超过8mg/d
毛果芸香碱 NA 起始剂量5mg bid，如耐受可增加剂量 不建议使用
金刚乙胺 NA NA 100mg/d
西地那非 NA 起始剂量25mg 不建议使用
西罗莫司 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3
替加环素 NA 负荷剂量100mg，维持剂量25mg q12h
伐地那非 NA 起始剂量5mg bid，最大剂量10mg/次 不建议使用
文拉法辛 NA 剂量减半 减量至少50%
伏立康唑 起始剂量为正常维持剂量的1/2 维持剂量减少1/2 不建议使用
3.肝病患者慎用的药物
表4-13 肝病患者慎用的药物
损害类别 影响药物
代谢性肝损伤 异烟肼、氧丙嗪、三环类抗抑郁药，抗癫痫药、抗菌药、抗风湿药、抗甲状腺药、免疫抑制剂、口服避孕药、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥类、甲基多巴等
急性实质性肝损伤
剂量依赖性肝细胞坏死
非剂量依赖性肝细胞坏死
对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药
异烟肼、对氨基水杨酸、氟烷、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、抗癫痫药、肌松药、青霉素衍生物、抗真菌药、利尿药、美托洛尔、钙通道阻滞剂、奎尼丁、鹅去氧胆酸、可卡因
药物引起的脂肪肝
胆汁淤积性损害为主 异烟肼、甲氨蝶呤、苯妥英钠、丙戊酸钠、巴比妥、糖皮质激素、四环素、水杨酸类、环孢菌素、博沙坦、格列苯脲等
肝肉芽肿浸润 异烟肼、青霉素衍生物、磺胺药、抗癫痫药、阿司匹林、金盐、别嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地尔硫（艹卓）、丙呲胺、肼屈嗪等
慢性实质性肝损伤
活动性慢性肝炎 甲基多巴、呋喃妥因、异烟肼、对乙酰氨基酚
慢性胆汁淤积 氯丙嗪、丙咪嗪、甲苯磺丁脲、红霉素、噻苯达唑、丙戊酸、非诺洛芬
肝纤维化和肝硬化 甲氨蝶呤、烟酸、维生素A
肝磷脂和酒精肝炎样 环乙哌啶、胺碘酮
药物引起的胆管病变——硬化性胆管炎 氟尿嘧啶
药物引起的肝血管病变
布加综合征 口服避孕药、达卡巴嗪
静脉栓塞性疾病 硫唑嘌呤、噻苯达唑、硫鸟嘌呤、环磷酰胺、环孢素、多柔比星、丝裂霉素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸
肝窦状隙损害，包括扩张、肝紫癜、周边窦状隙纤维化、非硬化性门脉高压、小节再生性增生、肝动脉和门静脉血栓 硫唑嘌呤、口服避孕药、雄激素、蛋白同化类固醇、维生素A、甲氨蝶呤、巯嘌呤等
肝脏肿瘤
良性肿瘤 口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素
病灶性小节增生 口服避孕药
肝细胞癌 口服避孕药、雄激素和蛋白同化激素
5.肝功能不全者给药方案调整
①由肝脏清除，对肝脏无毒，必要时减量用；
②要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；
③肝、肾两条途径清除，减量用；
④经肾排泄的药物，不经肝排泄，可正常用。
首先评价肝功能；
然后根据评价结果选择药物和剂量调整方法 →查文献
原则是尽量选择不受肝功能不全影响的药物。
七、肾功能不全患者用药
肾功能不全者用药 （1）影响药物肾脏排泄量的因素
（2）肾功能不全患者的给药方案调整
（3）透析对药物的影响，透析患者用药注意事项
（一）肾功能不全时药动学和药效学特点
1.肾功能不全时药动学特点
（1）吸收
影响：
维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少。
肾衰尿毒症患者多伴有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐，影响药物吸收。
（2）分布
①从表观分布容积看——Vd增加，作用减弱；
地高辛例外，表观分布容积减少，作用增强。
②从药物蛋白结合率来看——
酸性药物（苯妥英钠、呋塞米）血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增高，作用增强，毒性增加；
碱性药物血浆蛋白结合率不变或降低（地西泮、吗啡）。
（3）代谢
——肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。药物的氧化反应加速，还原和水解反应减慢，对药物的结合反应影响不大。
如：肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥、普萘洛尔的排泄均较正常人快。
如：尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。
（4）排泄——经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，药物在体内蓄积，甚至产生毒性反应。
①肾小球滤过减少
②肾小管分泌减少
③肾小管重吸收增加
④肾血流量减少
①肾小球滤过减少
如：地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素都主要经肾小球滤过而排出体外。急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。
②肾小管分泌减少
有机酸竞争，使弱酸性药物排出减少；
③肾小管重吸收增加
弱酸性药物重吸收增加。
④肾血流量减少
滤过、分泌、重吸收均可能发生障碍，从而导致药物经肾排泄减少
※某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受损时，这些代谢产物在体内蓄积产生毒副反应。
例1：普鲁卡因胺，其代谢产物N－乙酰普鲁卡因胺（NAPA）85%经肾排泄。肾功能不全患者血浆半衰期从正常人的6h延长到45h；
例2：美托洛尔，其代谢产物去甲基美托洛尔，正常人经肾排泄量其仅为5%～10%，当肾功能不全时其血浆半衰期为正常受试者的4～6倍。
※在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。
表4-14 抗生素类药物肾排泄及血浆半衰期变化情况
药名 肾排泄率 正常血浆半衰期（h） 少尿血浆半衰期（h）
青霉素 53%-85% 0.5 2.5～10
苯唑西林 40% 0.5 2
氨苄西林 50%～70% 1～1.5 7～20
美洛西林 42%～58% 1 24
头孢他定 84%～87% 1.5～2.3 14～30
头孢呲肟 85% 2 13～19
链霉素 36%～80% 2.4～2.7 52～100
庆大霉素 86%～100% 2.5 45
万古霉素 30%～100% 6 9d
红霉素 15% 1.4～2 4.8～5.8
（5）机体对药物的敏感性（药效学特点）
尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如：
低血钾——可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；
酸血症和肾小管酸中毒——可对抗儿茶酚胺的升压作用。
（二）肾功能不全者给药方案调整
1.肾功能不全患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药。
（2）避免或减少使用肾毒性大的药物。
（3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。
（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。
（多选题）
下列关于肾功能不全患者用药原则叙述正确的有
A.明确诊断，合理选药
B.避免或减少使用肾毒性大的药物
C.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用
D.肾功能不全，而肝功能异常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物
E.设计个体化给药方案，必要时进行TDM
『正确答案』ABE
2.肾功能不全患者慎用的药物
最常见的药物有：
①急性肾损害——氨基糖苷类、环孢素、多粘菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。
②肾结石——维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。
3.肾功能不全者给药方案调整
当肾功能不全患者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可进行血药浓度监测，实行个体化给药。
剂量调整通常采用：
·减量法（血药浓度波动幅度较小）
·延长给药间隔（波动大，可能影响疗效）
·二者结合
（1）简易法
肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10
（2）根据内生肌酐清除率调整用药方案
成年女性＝男性×0.85
注：体重单位：kg；血肌酐（Scr）单位：mg/dL
（3）其他
——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
（4）个体化给药
——进行血药浓度监测TDM。“绝招！！！”
A.1/2～1/5
B.1/5～1/7
C.1/5～1/10
D.3/4～3/5
E.2/3～1/2
<1>.肾功能轻度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
<2>.肾功能中度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
<3>.肾功能重度损害时，抗菌药减低至正常剂量的
『正确答案』E、A、C
（三）透析患者用药注意事项
1.透析对药物清除的影响及剂量调整
影响药物通过透析膜的因素有：
①药物的特性：如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；
②透析器的特性：如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等；
③血液成分阻力及透析液成分阻力。
一般情况下，分子量大于500、低水溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。
用于估计透析清除率（CLHD）的公式如下：
CLHD＝Q（Ci－C0）/Ci
式中，Q表示出透析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。
透析期间被透析清除的药物总量＝透析液中药物浓度×透析液体积
透析期间药物的总清除率＝CLHD＋内源性的药物清除率
被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性（类型）。
2.通过血液或腹膜透析清除的药物
（1）血液和腹膜透析均可清除的药物
（2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物
（3）不能由透析清除的药物
（4）已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物
（5）不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物
（6）可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物
（7）不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物
（1）血液和腹膜透析均可清除的药物
——阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。
（2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物
——头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。
（3）不能由透析清除的药物
——咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。
（4）已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物（略）。
（5）不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物。
（6）可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢替坦。
（7）不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲。
3.透析患者用药注意事项
（1）血透患者应减少使用药物种类，保证有效血药浓度和作用时间。
（2）透析患者常用药物
①磷结合剂
②维生素D
③铁剂
④维生素B和维生素C
⑤缓泻药
⑥人促红细胞生成素（EPO）
⑦非甾体抗炎药
①磷结合剂
为什么要用：磷不能通过透析而被清除，肾衰患者常有高磷血症。
怎么用：需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。如：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙…。但服用量大时易出现高钙血症。其他可选择的磷结合剂还有碳酸镧、司维拉姆等。
②维生素D
为什么要用：肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。
怎么用：晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。
③铁剂
为什么要用：缺！＾＿＾
怎么用：两餐间服用铁剂，与钙剂错开
④维生素B和维生素C
为什么要用：腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素。
怎么用：需每日补充维生素C 1g，维生素B1和维生素B6各10mg。
⑤缓泻药
为什么要用：便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。
怎么用：使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。
⑥人促红细胞生成素（EPO）
为什么要用：肾衰者，肾脏不能产生足够EPO，易致贫血。
怎么用：补充EPO只能采用皮下或静脉注射方式给药。
⑦非甾体抗炎药
为什么要用：缓解透析患者骨关节疼痛。
怎么用：首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。
（3）许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
①胰岛素——糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药；
②肝素——透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不可经透析膜进入机体；
③抗高血压药——大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药；
④抗生素——控制感染或预防感染。抗生素也可经透析液给药。
透析患者用药时错误的用法是
A.透析患者服用钙剂同时服用铁剂
B.透析患者每天补充维生素
C.透析患者可服用阿司匹林，不能使用对乙酰氨基酚
D.腹膜透析患者使用抗高血压药时，不需调整剂量
E.腹膜透析患者如近期内作牙齿或上呼吸道检查操作时，需使用抗生素以预防感染
『正确答案』ACD
A.乳果糖
B.铁剂
C.对乙酰氨基酚
D.阿法骨化醇
E.维生素B/C
<1>.腹膜透析患者容易丢失的水溶性维生素是
<2>.服用何种药物可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛
<3>.可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅的药物是
『正确答案』E、C、A
八、驾驶员用药
1.驾驶员用药 （1）驾驶员应慎用的药物
（一）驾驶员应慎用的药物
1.可引起驾驶员嗜睡的药物
2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物
1.可引起驾驶员嗜睡的药物
（1）抗感冒药
（2）抗过敏
（3）镇静催眠药
（4）抗偏头痛药 苯噻啶
（5）质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。
2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
（1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）
（2）双氯芬酸
（3）金刚烷胺
（4）双嘧达莫、氟桂利嗪
记忆技巧：双氯双嘧俩金刚，那可利害了，又美又能喷火
3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
（1）布洛芬、吲哚美辛
（2）东莨菪碱、阿托品
（3）二氢麦角碱
（4）硝酸甘油
（5）卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、利培酮
4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
（1）哌替啶
（2）雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁
（3）避孕药长期服用
替——踢
踢错球门了！
5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物
（1）阿米洛利及复方制剂服
（2）利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、
吲达帕胺、
哌唑嗪。
可引起驾驶员定向力障碍的药品是
A.雷尼替丁
B.苯妥英钠
C.喷托维林
D.多潘立酮
E.呋塞米
『正确答案』A
（二）防范措施
1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。
2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分；谨防一药多名。
3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能促进睡眠。
4.改用替代药。如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药，如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。
5.防低血糖。如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。
6.千万不要饮酒或含酒精饮料
7.注意药品的通用名和商品名
一些药物的副作用是嗜睡、眩晕、视力模糊或定向力障碍等，为安全起见驾驶员应该
A.开车前2小时服用
B.开车前2小时服用
C.开车前4小时服用
D.开车前4小时慎用
E.开车前6小时勿用
『正确答案』D
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