大单元十九 妇科疾病与计划生育
十九、妇科疾病与计划生育 （一）围绝经期综合征
（二）计划生育与避孕
第一节 围绝经期综合征
一、概述
绝经是卵巢功能的衰竭。
目前普遍认为进入绝经过渡期的标志（迹象）是：
40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化≥7天，绝经过渡期的终点是最终1次月经即绝经。
二、临床表现
1.月经紊乱；
2.雌激素下降有关症状：
①血管舒缩症状→潮热，特征性症状。
②精神神经症状→抑郁、焦虑、多伴有性功能衰退。
③泌尿生殖道症状→生殖道萎缩、子宫脱垂、尿失禁。
④心血管症状→心悸、胸闷不适。
⑤骨质疏松。
⑥其他：睡眠障碍、痛经、便秘等。
三、治疗
（一）心理治疗
（二）绝经激素治疗（MHT）
过去称为激素替代（HRT），是为解决这一问题而采取的临床医疗措施。
1.MHT临床应用基本原则
MHT是一种医疗措施，必须有明确适应证且无禁忌证方可实施；
个体化是MHT的重要原则，不仅药物的选择需个体化，剂量也应个体化，并建议选择能达到治疗目的的最低有效剂量；
对于有子宫的妇女，补充雌激素的同时必须加上孕激素以保护子宫内膜。
强调治疗的窗口期，一般为绝经10年之内或60岁之前。
（1）适应证：
在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可应用。
如果绝经10年后再开始用MHT，则不良反应的风险增加。
需定期评估，明确受益大于风险即可继续应用。
（2）禁忌证：
已知或可疑妊娠、
原因不明的阴道流血、
已知或可疑患乳腺癌、
已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、
近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、脑膜瘤（禁用孕激素）等。
2.MHT具体治疗方案
MHT具体治疗方案
单纯孕激素补充 适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。 地屈孕酮、微粒化黄体酮胶丸或胶囊、醋酸甲羟孕酮、周期使用10～14d
单纯雌激素补充 适用于已切除子宫的妇女。 结合雌激素、戊酸雌二醇片、半水合雌二醇贴
雌孕激素序贯用药 适用于有完整子宫、绝经后期仍希望有月经样出血的妇女。 模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天
雌孕激素联合用药 适用于绝经后期不希望有月经样出血的妇女。
连续应用替勃龙
3.阴道局部雌激素的应用
（1）局部用药适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状。
（2）局部用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。
（3）局部用药注意事项：使用不经阴道粘膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。
五、用药注意事项与患者教育
（―）用药注意事项
（1）替勃龙：
具有更高的乳腺安全性。
有子宫的绝经期妇女应用此药时不必加用其他孕激素。
（2）心理治疗是更年期综合征治疗的重要组成部分，可辅助使用自主神经功能调节药物，如：谷维素、地西泮。还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。
（3）子宫切除女性如果需要MHT，一般仅需补充雌激素，不需要加用孕激素；
（4）对于有胆囊疾病者若需要MHT推荐经皮吸收雌激素。
（5）如用药时有胃肠道反应，可与食物或抗酸药同时服用。
（6）MHT的收益：
①围绝经期开始的MHT——可以降低心血管疾病的风险。
②MHT对认知的影响可能存在治疗窗口期。
在近绝经及绝经早期开始应用雌激素——可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险；
窗口期后首次应用MHT——增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险，且不能改善认知能力的衰退。
（7）MHT的风险：
MHT是否增加卵巢上皮性癌和宫颈腺癌发生的风险目前有争议；
MHT中规范应用孕激素不增加子宫内膜癌发生风险。
MHT治疗5年内不会增加患者终生乳腺癌的发生风险；5年以上者，乳腺癌的发生风险是不确定的。
第二节 计划生育与避孕
一、概述
避孕主要控制生殖过程中3个关键环节：
①抑制精子与卵子产生；
②阻止精子与卵子结合；
③使子宫内环境不适宜受精卵着床和发育。
二、宫内节育器
宫内节育器是一种安全、有效、简便、经济、长效和可逆的避孕方法，为我国育龄妇女的主要避孕措施。
另外，带铜宫内节育器可用于紧急避孕，在无保护性生活后5天（120h）之内放入，有效率达95%以上。
禁忌证：
①妊娠或妊娠可疑；
②生殖道急性炎症；
③流产、引产、分娩后，有出血或潜在感染可能；
④生殖器官肿瘤；
⑤生殖器官畸形如双子宫和宫颈口过松、或子宫脱垂；
⑥严重全身性疾病；
⑦铜过敏史。
术后注意事项：
①术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴淸洁；
②术后遵嘱定期随访。
③不良反应：常见的是不规则阴道出血，主要表现为经量增多、经期延长或少量滴血，一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复。少数可出现白带增多或伴下腹胀痛。
④绝经过渡期停经1年内应取出。
三、激素避孕
（一）作用机制
1.抑制排卵
2.改变宫颈黏液性状
3.改变子宫内膜形态与功能
4.改变输卵管功能
（二）常用避孕药物种类
第一代复方口服避孕药的孕激素主要为炔诺酮。
第二代复方口服避孕药的孕激素为左炔诺孕酮，活性比第一代强，具有较强的抑制排卵作用。
第三代复方口服避孕药的孕激素结构更接近天然黄体酮，有更强的孕激素受体亲和力，活性增强，同时几乎无雄激素作用，减少了不良反应。
目前市场上供应的内含第三代复方短效口服避孕药（COC）有：
复方去氧孕烯雌醇片（妈富隆）
复方孕二烯酮片（敏定偶）。
（三）使用方法：
1.口服避孕药
（1）复方短效口服避孕药
（2）复方长效口服避孕药——少用、淘汰；
2.长效避孕针
①雌、孕激素复合制剂
②单孕激素制剂
3.探亲避孕药——少用、淘汰；
4.缓释避孕药（缓释避孕系统）——新方向，新技术；
包括：皮下埋植剂、缓释阴道避孕环、避孕贴片
5.紧急避孕药
复方短效口服避孕药服药方法：
①第一、二代（复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片）：
——于月经第5日开始服用第1片，连服药22日，停药7日后服第2周期。
②第三代（复方去氧孕烯片、复方孕二烯酮片、屈螺酮炔雌醇片和炔雌醇环丙孕酮片）：
——于月经第1日服药，连服21日，停药7日后服用第2周期的药物。
③三相片——每日1片，连服21日。
紧急避孕药——无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法，称为紧急避孕。
注意：紧急避孕仅对一次无保护性生活有效，避孕有效率明显低于常规避孕方法，且紧急避孕药激素剂量大，不良反应亦大，不能替代常规避孕。
常用制剂及使用方法：
①雌激素-孕激素复方制剂：我国现有复方左炔诺孕酮片，在无保护性生活后72小时内服4片，12小时后再服4片。
②单孕激素制剂：左炔诺孕酮片（含左炔诺孕酮0.75mg）无保护性生活72h内服1片，12h重复1片。
③抗孕激素制剂：米非司酮片（10mg或25mg），在无保护性生活72h内服用1片即可。
（三）避孕药的禁忌证——重点！
1.哺乳期不宜使用。
2.严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用。
3.急、慢性肝炎，肾炎，精神病，严重偏头痛、糖尿病、甲状腺功能亢进症不宜应用。
4.年龄＞35岁的吸烟女性服用避孕药可增加心血管疾病发病率，不宜长期服用。
5.恶性肿瘤、癌前病变。
（四）避孕药的不良反应及处理
1.类早孕反应
2.不规则阴道流血：又称突破性出血。
多数发生在漏服避孕药后，少数未漏服避孕药也可能发生。轻者不用处理；
流血偏多者，加服雌激素直至停药。
流血似月经量或流血时间已近月经期，则停止服药，作为一次月经来潮。于出血第5日再开始服用下一周期的药物，或更换避孕药。
3.闭经：
停药后月经不来潮，需除外妊娠，停药7日后可继续服药，若连续停经3个月，需停药观察。
4.体重及皮肤变化：
新一代口服避孕药屈螺酮炔雌醇片有抗盐皮质激素的作用，可减少水钠潴留。
5.对机体代谢的影响
①对糖代谢的影响：可出现糖耐量改变，停药后恢复正常。
②对脂代谢的影响：长期应用甾体激素避孕药增加卒中、心肌梗死的发病几率。
6.雌激素：使凝血因子升高，可发生血栓性疾病。
目前国内使用的甾体避孕药是含雌激素30～35μg，属于低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病的发病率。
7.对肿瘤的影响：
是否增加乳腺癌的发生，近年仍有争议；
复方口服避孕药中孕激素成分可减少子宫内膜癌的发病几率。
长期服用复方口服避孕药也可降低卵巢癌的发病风险。
8.对子代的影响：
复方短效口服避孕药，激素含量低，停药后即可妊娠，不影响子代生长与发育。
长效避孕药内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大不同，停药后6个月妊娠较安全。
9.其他：头痛、消化道反应、乳房胀痛。
四、其他避孕方法
包括外用避孕与自然避孕法等。
排卵——通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4～5日为易受孕期，其余时间视为安全期。
五、避孕失败的补救措施
（一）手术流产
（二）药物流产
米非司酮 + 米索前列醇（3天后，0.6mg）
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