方剂学
第三单元 泻下剂
细目一 概述
要点一 适用范围
热结——————寒下
寒结——————温下
燥结——————润下
水结——————逐水
积滞+正虚———攻补兼施
要点二 应用注意事项
1.表证已解，里实已成者，方可应用。若表证未解，里实已成，则需衡量表里轻重，采用先表后里，或表里双解之法。
2.老年体虚，新产血亏，病后津亏，以及孕妇、素有出血疾患者宜慎用。
3.中病即止，慎勿过剂。
4.禁忌生冷、油腻及不易消化的食物。
细目二 寒下
要点一 大承气汤《伤寒论》
【组成】大黄四两 厚朴半斤 枳实五枚 芒硝三合
【功用】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日哺潮热，手足溅然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.热厥、痉病和狂证。见有里热实证者。
【组方原理】
大黄：苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞。
芒硝：咸寒，软坚润燥，泻热通便，助大黄除燥结。
厚朴：下气除满。
枳实：行气消痞。
全方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下
【鉴别】小承气汤、调胃承气汤、大承气汤类方鉴别。
相同点 不同点
大承气汤 均用大黄荡涤胃肠积热 硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证
小承气汤 不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证
调胃承气汤 不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，泻下之力较大承气汤缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证
方歌：
大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强；
痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；
去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良。
调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
要点二 大黄牡丹汤《金匮要略》
【组成】大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜仁半升 芒硝三合
方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，
肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。
【功用】泻热破瘀，散结消肿。
【主治】
肠痈初起，尚未成脓。右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则腹痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻，脉滑数。
【组方原理】
细目三 温下
要点 温脾汤《备急千金要方·卷十三》
【组成】大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两
方歌：温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄；
寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。
【功用】攻下冷积，温补脾阳。
【主治】寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，或久利赤白，白多赤少，或纯为白色黏液，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【组方原理】
细目四 润下
要点一 麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》
【组成】麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升
方歌：麻子仁丸治脾约，大黄枳朴杏仁芍；
胃热津枯便难解，润肠通便功效高。
【功用】润肠通便。
【主治】肠胃燥热之便秘证（脾约证）。肠胃燥热，津液不布，大便干结，小便频数。
【组方原理】
君 麻子仁 润肠通便
使 蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药
要点二 济川煎《景岳全书》
【组成】当归三至五钱 牛膝二钱 肉苁蓉二至三钱 泽泻一钱半 升麻五分至七分或一钱 枳壳一钱
方歌：济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从；
肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治】肾虚便秘。肾阳虚弱，精津不足之大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。
【组方原理】
【鉴别】
麻子仁丸与济川煎同治津液不足之便秘。
麻子仁丸是以润肠药配小承气汤组成，故能泻下热结，主治肠胃燥热，脾津不足之便秘；
济川煎则温肾益精，润肠通便，主治肾虚津亏之便秘。
细目五 逐水
要点 十枣汤《伤寒论》
【组成】芫花 甘遂 大戟各等分
【功用】攻逐水饮。
【主治】
1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。
2.实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。
【组方原理】
【使用注意】
本方为逐水峻剂，用时宜从小量开始，逐渐加量，中病即止，勿使过剂。年老体虚慎用，孕妇忌服。忌与甘草配伍。
细目六 攻补兼施
要点 黄龙汤《伤寒六书》
【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 当归 人参 甘草
方歌：黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜；
阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。
【功用】攻下热结，补气养血。
【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黑，脉虚。
【组方原理】
君 大承气汤——泻热通便，荡涤肠胃实热积滞
臣 人参、当归、甘草——益气补血，扶正祛邪，使攻不伤正
佐 桔梗——开肺气以利大肠，与大黄配伍，上宣下通，以降为主
使 姜、枣——养胃和中
A型题
大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟应选用的方剂是（ ）
A.黄龙汤
B.麻子仁丸
C.济川煎
D.四神丸
E.肾气丸
[答疑编号700511203101]
【正确答案】C
B型题
A.泻热破瘀，散结消肿
B.润肠泻热，行气通便
C.滋阴养血，润肠通便
D.滋阴增液，通便泻热
E.养阴清热，润肠通便
1.麻子仁丸的功能是（ ）
[答疑编号700511203102]
【正确答案】B
2.大黄牡丹汤的功用是（ ）
[答疑编号700511203103]
【正确答案】A
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