方剂学
第十六单元 祛湿剂
细目一 概述
要点一 祛湿剂的适用范围
湿邪为病，有外湿与内湿之分。
外湿伤人，肌表、经络之病居多，每以恶寒发热，头困身重，关节酸痛，或肢体浮肿等为主要临床特征；
内湿为患，脏腑之病多见，每以脘腹痞满，呕恶泄泻，黄疸淋浊，足跗浮肿等为主要临床表现。
要点二 祛湿剂的应用注意事项
1.祛湿剂用药多苦辛温燥或甘淡渗利之品，易于耗伤阴津，素体阴虚津亏者慎用。
2.辛燥和滑利之品有损胎元，孕妇慎用。
细目二 燥湿和胃
要点一 平胃散《简要济众方》
【组成】苍术四两 厚朴三两 陈橘皮二两 甘草（炙）一两
【功用】燥湿健脾，行气和胃。
【主治】湿困脾胃证。
症见脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，倦怠嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻而厚，脉缓。
【组方原理】本证由湿困中焦，脾失健运，胃失和降，气机不畅所致。
君——苍术 燥湿运脾。
臣——厚朴 燥湿行气。
佐——陈皮 理气和胃，燥湿醒脾。
使——甘草 补中健脾，调和药性。
煎煮时少加生姜、大枣以助调和脾胃。
要点二 藿香正气散《太平惠民和剂局方》
【组成】大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两 半夏曲 白术 陈皮 厚朴（姜汁炙） 苦桔梗各二两 藿香三两 甘草（炙）二两半
【功用】解表化湿，理气和中。
【主治】外感风寒，内伤湿滞证。
恶寒发热，头痛，脘闷食少，恶心呕吐，肠鸣泄泻，腹胀腹痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓。
【组方原理】
君——藿香，辛温解表，芳香化湿，和胃止呕。
臣——紫苏、白芷，辛温发散，助藿香外散风寒；
佐——半夏曲、陈皮，理气燥湿，和胃降逆以止呕。
白术、茯苓，健脾运湿；
大腹皮、厚朴、桔梗，行气化湿，寓气行湿化之义；
使——甘草，调和药性。
煎加姜枣，内调脾胃，外和营卫。
细目三 清热祛湿
要点一 茵陈蒿汤《伤寒论》
【组成】茵陈六两 栀子十四枚 大黄二两
【功用】清热利湿，退黄。
【主治】湿热黄疸。
一身面目俱黄，黄色鲜明，食少呕恶，腹满便秘，小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉数。
【组方原理】本证乃湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢，发为阳黄。
君——重用茵陈蒿，清利脾胃肝胆湿热，为治黄疸要药
臣——栀子，泻热降火，清利三焦湿热，合茵陈蒿使湿热从小便而去
佐——大黄，泻热逐瘀，通利大便，伍茵陈蒿令湿热瘀滞由大便而去
要点二 八正散《太平惠民和剂局方》
【组成】车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 山栀子仁 甘草（炙） 木通 大黄（面裹煨）各一斤
【功用】清热泻火，利水通淋。
【主治】热淋。
症见尿频涩痛，淋沥不畅，甚则癃闭不通，小腹胀急，口燥咽干，舌苔黄腻，脉沉数。
【组方原理】本证由湿热蕴于膀胱，水道不利所致。
君——滑石、木通，清热利水通淋。
臣——萹蓄、瞿麦、车前子，助滑石、木通利水通淋
佐——山栀子仁，清热泻火，除三焦湿热；
大黄，通利邪热，令湿热由二便分消。
使——甘草，调和诸药，兼以缓急止茎中痛。
煎药时加灯心草以增利水通淋之效。
【鉴别】八正散与小蓟饮子同具清热通淋之功，均可治疗淋证。
八正散——长于清热泻火，利水通淋，用治湿热下注膀胱的热淋，临床以尿频涩痛，舌红苔黄，脉数而实为辨证要点；主治热淋。
小蓟饮子——长于凉血止血，利尿通淋，用于下焦郁热损伤血络的血淋，临床以尿中带血，小便赤涩热痛，舌红脉数为辨证要点；主治血淋。
要点三 三仁汤《温病条辨》
【组成】杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏苡仁六钱 半夏五钱
【功用】宣畅气机，清利湿热。
【主治】湿温初起及暑温夹湿证。
症见恶寒头痛，身重疼痛，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，苔白不渴，脉弦细而濡。
【组方原理】本方是为湿温初起，湿重于热，湿热内蕴，气机失畅之证而设。
君——杏仁，宣利上焦肺气以通利水道
白蔻仁，畅达中焦气机以助祛湿
薏苡仁，渗利下焦湿热以健脾
三仁并用，宣上畅中渗下
臣——半夏、厚朴，理气和胃化湿
佐——通草、滑石、竹叶，清热利湿解暑
【鉴别】甘露消毒丹与三仁汤均有清热利湿之功，治疗湿温邪留气分之证。
三仁汤——重用滑石、薏苡仁，配伍宣肺悦脾理气之品，重在祛湿，故主治湿多热少之证，症见头痛恶寒，身重疼痛，苔白不渴等。
甘露消毒丹——重用滑石、黄芩、茵陈，配伍化湿避秽、清热解毒之品，清热利湿并重，兼能化浊解毒，故主治湿热并重之证，症见身热口渴，咽颐肿痛，以及发黄、小便短赤等。
细目四 利水渗湿
要点一 五苓散《伤寒论》
【组成】猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两
【功用】利水渗湿，温阳化气。
【主治】
1.外感风寒，水湿内停证。小便不利，头痛发热，烦渴欲饮，甚或水入即吐，苔白，脉浮。
2.水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。
3.痰饮内停证。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。
【组方原理】
本方原治外有表证，膀胱气化不利之“蓄水证”。
君——重用泽泻，利水渗湿。
臣——茯苓、猪苓，助君药渗利水湿。
佐——白术，健脾燥湿；
桂枝，温阳化气，解表散寒。
服药后多饮开水，使微微汗出，以助气化。膀胱功能复常，小便通利，脾健表解，则蓄水及水湿诸症自除。
【鉴别】五苓散与猪苓汤同为利水之剂，均治小便不利，口渴身热。
五苓散——属膀胱气化不利，水湿内停，故用泽泻、二苓、白术配桂枝，以通阳化气行水；
猪苓汤——属湿热蕴结下焦，水热互结，邪热伤阴，故用泽泻、二苓、滑石配阿胶，以滋阴清热利水。
“五苓泻湿胜，故用桂、术；猪苓泻热胜，故用滑石。”
要点二 防己黄芪汤《金匮要略》
【组成】防己一两 甘草（炒）半两 白术七钱半 黄芪一两一分
【功用】益气祛风，健脾利水。
【主治】风水或风湿证。
汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。
【组方原理】
君——防己，祛风利水以止痛，黄芪，益气补虚而固表
二药合用，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，共为君药
臣——白术，补气健脾祛湿，助君药祛湿行水，益气固表
佐——煎加生姜、大枣，以助祛风湿，和营卫，调脾胃
使——甘草，补气和中，调和药性
细目五 温化寒湿
要点一 苓桂术甘汤《金匮要略》
【组成】茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草（炙）二两
【功用】温阳化饮，健脾利湿。
【主治】中阳不足之痰饮病。
胸胁支满，气上冲胸，呕吐清水痰涎，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑。
【组方原理】
君——茯苓，健脾利水，渗湿化饮。
臣——桂枝，通阳化气，温化痰饮。
苓、桂相伍，一利一温，湿邪去有利于阳气得复，阳气得复又有利于祛湿。
佐——白术，健脾燥湿。
使——炙甘草，益气和中，调和诸药。
要点二 真武汤《伤寒论》
【组成】茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 附子（炮）一枚
【功用】温阳利水。
【主治】脾肾阳虚水肿。
全身浮肿，四肢沉重，小便不利，恶寒肢冷，腹痛下利，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细。
【组方原理】本证由脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢所致。
君——附子，温肾暖脾，化气行水。
臣——茯苓、白术，补气健脾，利水渗湿。
佐——生姜，配附子温阳散寒，伍苓、术辛散水气，又能和胃止呕；
白芍，酸甘缓急以治腹痛，并能监制附子、生姜辛热伤阴之弊。
要点三 实脾散《重订严氏济生方》
【组成】厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 附子 白茯苓 干姜各一两 甘草（炙）半两
【功用】温阳健脾，行气利水。
【主治】阳虚水肿。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟。
【组方原理】
君——附子、干姜，温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药
臣——茯苓、白术，健脾渗湿，利水消肿。
佐——木瓜，除湿和中，
厚朴、木香、槟榔、草果，行气导滞，化湿利水，使气行则水行，气顺则胀消。
使——甘草，调和药性。
煎时加生姜温散水气，大枣益脾和中。
【鉴别】同为温阳利水之剂，均可以用于阳虚水肿。
真武汤——真武汤以附子为君，不用干姜，故偏于温肾阳，方中用白芍能柔肝缓急，而止腹痛，适用于小便不利，四肢沉重或浮肿，心下悸，头眩，肌肉瞤动的水气内停证。
实脾散——以附子、干姜为君，温肾暖脾，方用厚朴、木香、草果理脾行气，能消腹胀，全方重在温脾，适用于半身水肿，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟之阴水证。
细目六 祛风胜湿
要点独活寄生汤《备急千金要方》
【组成】独活三两 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两
【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。
腰膝关节疼痛，屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉细弱。
【组方原理】本证由风寒湿痹日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。
君——独活，祛风散寒胜湿，善治腰膝腿足之痛。
臣——秦艽，防风，祛风胜湿舒筋，
细辛，祛风散寒止痛，桂心，温经散寒通脉；
佐——桑寄生、杜仲、牛膝，益肝肾，祛风湿，强筋骨；
地黄、当归、芍药、川芎，养血和血；
人参、茯苓、甘草，益气健脾。
A型题
恶寒发热，头痛，脘闷食少，恶心呕吐，肠鸣泄泻，腹胀腹痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓，宜选用的方剂是（ ）
A.九味羌活汤
B.桂枝汤
C.平胃散
D.藿香正气散
E.八正散
[答疑编号700511216101]
【正确答案】D
不是真武汤组成药物的是（ ）
A.茯苓
B.芍药
C.白术
D.生姜
E.桂枝
[答疑编号700511216102]
【正确答案】E
三仁汤中的“三仁”指的是（ ）
A.杏仁、薏苡仁、白蔻仁
B.桃仁、薏苡仁、白蔻仁
C.杏仁、薏苡仁、桃仁
D.桃仁、白蔻仁、麻子仁
E.杏仁、薏苡仁、草果仁
[答疑编号700511216103]
【正确答案】A
B型题
A.八正散
B.三仁汤
C.五苓散
D.苓桂术甘汤
E.独活寄生汤
<1>尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。宜选用的方剂是（ ）
[答疑编号700511216104]
【正确答案】A
<2>头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡，宜选用的方剂是（ ）
[答疑编号700511216105]
【正确答案】B
<3>腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白,脉细弱，宜选用的方剂是（ ）
[答疑编号700511216106]
【正确答案】E
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