解放军文职招聘考试外伤性脑内血肿

 外伤性脑内血肿(Traumatic Intracerebral Hemotoma)

脑内血肿系指脑实质内出血形成血肿。其中浅部脑内血肿约占80%，多为脑皮层血管破裂出血或颅骨骨折片刺破脑组织小血管所致，故浅部脑血肿几乎都与脑挫裂伤并存。深部脑内血肿为脑实质深部穿支血管破裂所致，脑皮质多无损伤，可继发脑室出血。

[CT表现]  CT平扫脑内血肿呈现圆形或不规则形均一高密度肿块，CT值50~90Hu，周围可有低密度的水肿带，并伴有占位效应。通常在伤后2~4周变为等密度，超过4周则变为低密度，一般不作增强扫描。

[MRI表现]  外伤性脑内血肿MRI信号演变与自发性脑出血相似，所不同是外伤性脑出血往往多发，额叶与颞叶多见，很少见于基底节。此外常有明显的脑肿胀，呈长T1长T2信号，T2加权像上异常信号范围明显大于T1加权像。与CT相比较，MRI在确定慢性外伤性脑内出血方面比较有利，CT仅显示低密度影，局限性脑萎缩改变，而MRI在相当一段时间里仍显示进入慢性期的外伤性脑出血为高信号。当继发脑室出血时CT及MRI均可显示脑室内异常影，量少时可见液平。

[鉴别诊断]  根据CT上边界清楚的高密度区，形态为类圆形或不规则，结合外伤病史，诊断不难。亚急性和慢性血肿在MRI的T1、T2加权像上为特征性高信号则更利于诊断。

三、外伤性脑外血肿

脑外出血包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔和脑室等部位的出血。

(一)硬膜外血肿(Epidural Hematoma)

[CT表现]  硬膜外血肿CT有其特征性表现：(1)多呈梭形；(2)内缘光滑锐利；(3)急性期质地均一；(4)常有骨折；(5)血肿较为局限；(6)局部脑组织受压明显，而中线结构无移位。

[MRI表现]  MRI表现与CT相似，尤其对显示颅底部硬膜外血肿有帮助，有时还可显示硬膜本身。

[鉴别诊断]  需与硬膜下血肿相鉴别。

(二)硬膜下血肿(Subdural Hematoma)

[CT表现]  急性硬膜下血肿表现为(1)新月形高密度影；(2)范围较广；(3)常伴脑挫裂伤；(4)占位效应明显。亚急性硬膜下血肿表现为(1)新月形或内缘平直形；(2)高密度或等密度，或有分层，上半部为低密度，下半部为高密度；(3)灰、白质界面内移，脑沟消失；(4)脑室系统变形；(5)中线结构向对侧移位。慢性硬膜下血肿表现为(1)新月形或梭形；(2)密度较低或因出血时间、血肿大小、吸收速度、再次出血等情况不同而有多种表现；(3)占位效应明显。

[MRI表现]  硬膜下血肿的MRI信号改变，随期龄而异。急性硬膜下血肿，完整的红细胞内含有去氧血红蛋白，使T2缩短，故在T2加权像上呈现为低信号区，而在T1加权像上血肿的信号与脑实质的信号强度相仿；亚急性硬膜下血肿去氧血红蛋白变成高铁血红蛋白，并有溶血。如果两者同时发生，则造成T1缩短和T2延长，所以在T1和T2加权像上均为高信号，而这种血肿在CT上常为等密度。早期慢性硬膜下血肿与亚急性者相仿，后因血红蛋白继续氧化变性，变成血红素，其信号强度在T1加权像上低于亚急性者。但因蛋白含量较高，其信号强度仍高于脑脊液。慢性硬膜下血肿的T2加权像为高信号。

[鉴别诊断]  CT对诊断急性硬膜下血肿迅速而可靠，而对等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿，MRI更易于诊断。鉴别诊断需与硬膜下积液相鉴别。

(三)蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage)

[CT表现]  单纯外伤性蛛网膜下腔出血，常因蛛网膜下腔内和皮层静脉破裂出血所致。一般好发于对冲伤。CT可见充填在脑沟和脑池内的高密度影，常见于脚间窝和侧裂池内。一周后高密度影可消失。尚可见到的主要并发症有脑积水、动脉痉挛所致脑缺血改变、脑内血肿等。

[MRI表现]  蛛网膜下腔出血在急性期其MRI表现较复杂，一般不足以造成肉眼所见的信号强度变化，数天后血红蛋白逐步氧化成为顺磁性极强的高铁血红蛋白，可致T1明显缩短，在T1加权像上显示为高信号带。对于CT难以显示的亚急性或慢性蛛网膜下腔出血，MRI的显示效果较佳。

[鉴别诊断]  沿大脑镰分布的蛛网膜下腔出血需与正常大脑镰区别。

四、硬膜下积液(Subdural Fluid Accumulation)

硬膜下积液又称硬膜下水瘤，指硬膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留。分急性与慢性两型。急性者在伤后数小时或数日内形成，较少见。慢性多在外伤后数月甚至数年后形成。临床主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征。病情进展缓慢，腰穿检查可见压力升高，但脑脊液化验常正常。

[CT表现]  硬膜下积液表现为颅骨内板下方新月形低密度区，密度近于脑脊液。老年人双侧多见。

[MRI表现]  呈新月形长T1、长T2信号，信号强度近于脑脊液。部分病例在T1加权像上可表现为高信号，这可能与水瘤内蛋白含量高有关。

[鉴别诊断]  硬膜下积液需与慢性硬膜下血肿相鉴别，其要点为：(1)血肿由于蛋白含量高，CT值高于脑脊液，MRI T2加权像呈高信号；(2)血肿多呈梭形，特别是冠状面的MRI显示较清楚；(3)血肿有包膜，增强扫描可有染色；(4)积液更好发于双侧。