解放军文职招聘考试冠 心 病

 冠  心  病

随着近年来我国人民生活水平的提高，冠心病(Coronary Artery Disease)的发病率呈现逐渐增长趋势。在诸多无创性心脏检查手段中，超声心动图对冠心病的定性、定量诊断具有极其重要的价值。

[病理解剖及血流动力学改变] 

冠状动脉分为左、右冠状动脉，是心肌血液供应的两大动脉。左冠状动脉又分为左前降支和左旋支。左前降支供应左心室的前壁和室间隔前2/3，左旋支供应左心室侧壁、左室后壁及室间隔后部的血液。右冠状动脉供应右心室室间隔后1/3和左心室后壁基底部。左、右冠状动脉的各个分支间有丰富的吻合支，当某一分支发生阻塞时，通过吻合支可以对缺血的心肌进行代偿性供血。

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的，病变的好发部位是左、右冠状动脉主干近端的血管内膜，病变常呈局灶性，位于血管壁的一侧，可向远端延伸达5~8cm，当粥样硬化斑在血管内形成时，冠状动脉管腔便出现狭窄，使血流受阻，在狭窄较轻时，静息状态下可无任何症状，只有在负荷运动状态下才发生供血障碍，在狭窄口达到原来口径的1/3或更小时，血流通过严重受阻，临床上缺血症状便会进一步加重，几乎完全阻塞管腔时，就会引起心肌坏死性缺血，形成心肌梗塞。根据冠状动脉血流灌注区域分布特点，心肌功能障碍呈现一定的节段性分布，应用超声心动图对节段性心肌运动异常和冠状动脉血流状况的分析，可以对冠心病做出较明确的诊断。

[US表现] 

一、二维及M型超声心动图

(一)冠状动脉的检查

1正常冠状动脉的显示：在大动脉短轴切面，左冠状动脉主干由主动脉左冠窦发出，约在主动脉短轴的“3”点处，右冠状动脉主干由主动脉右冠窦发出，约位于主动脉短轴“11点”处，左、右冠状动脉显示长度约1~4cm，管腔开口径成人3.5~7mm。正常冠状动脉内膜回声光滑，管腔内壁规则，管壁回声中等强度、均匀且纤细。

M型超声心动图显示冠状动脉舒张期向前收缩期向后，管腔舒张期变宽，收缩期变细。

2异常冠状动脉显示：冠状动脉异常主要表现为冠状动脉粥样硬化，二维可见冠脉管壁回声不规则，不均匀且密度增高，如有钙化可见回声增强，M型显示冠状动脉活动曲线振幅减低，管腔变化率减小或消失。

(二)冠状动脉血管内超声成像

冠状动脉血管内超声成像为冠状动脉疾病的诊断和治疗开创了一个新纪元，具有独特的定性、定量诊断价值。冠脉内超声能对血管壁进行360度周边观察，直接从断层图像中测量管腔直径和横截面积，观察血管壁内膜、外膜和中膜的回声状态、分层情况、增厚程度等，血管内超声成像直接观察人体冠状动脉内粥样硬化的斑块，了解斑块的位置、大小、形态以及斑块钙化和纤维化的程度。

冠状动脉血管内成像的应用：对冠状动脉成形治疗前、后效果的评价；冠状动脉旁路移植术前对冠状动脉粥样硬化的范围估计；直接治疗作用。

(三)节段性室壁运动分析

节段性室壁运动异常是冠心病的主要超声表现之一，其发生常先于血流动力学和心电信号的改变。

1 室壁节段的划分  关于室壁节段的划分，各种文献报导方法很多，下面介绍常用于超声心动图切面的几种方法。

(1)根据左室切面解剖部位划分

①左室长轴切面：左室后壁和室间隔。

②心尖四腔心切面：左室侧壁、室间隔和心尖部，右室游离壁。

③心尖二腔心切面：左室前壁、左室下壁或后壁和心尖部。

④左室短轴切面二尖瓣水平和乳头肌水平；顺时针为前壁、前外侧壁，后外侧壁、后壁、下壁、后间隔、前间隔。

(2)根据室壁节段与冠状动脉分布关系(16段)划分

(3)右室壁节段划分

①左室长轴切面：右室前壁

②心尖四腔心切面：右室游离壁、右室心尖部

③剑突下四腔心切面：右室下壁(后壁)

④右心二腔心切面：右室后壁、右室前壁。

2 心室壁心肌运动状态

分为运动正常、运动减弱、运动消失、矛盾运动、运动增强。同时又可分为柔顺性、协调性、僵硬度等。

(四)结构及运动异常表现

1 心肌梗塞(Myocardial Infarction; MI)  心肌梗塞按病程发展分为急性期、亚急性期和陈旧期。急性期时，由于心肌急性缺血坏死，二维可见相应室壁节段性运动消失或明显减弱，室壁收缩期增厚率消失，受累心肌内膜回声不均，邻近区域运动减低，而相对应的部位运动增强。在结构形态上显示心腔扩大，心室壁膨隆、心肌厚度变薄。

陈旧性心梗由于心肌坏死瘢痕形成，二维主要表现坏死心肌回声增强，室壁进一步变薄运动消失，僵硬感更明显，室壁膨隆更显著，甚至出现瘤样膨出，矛盾运动。

右室心肌梗塞的表现特点：①右室内径增大，RVEDV/LVEDV＞0.7；②室间隔出现矛盾运动；③梗塞区运动消失或矛盾运动。

2 心肌缺血

冠状动脉粥样硬化使冠状动脉管腔不同程度的变窄，临床上表现为冠脉供血不足。静息状态下可无任何症状，当心脏负荷突然增加时可引起冠状动脉痉挛而减少供血量，心肌可出现心绞痛。超声心动图对心绞痛和心肌缺血的诊断主要依据心室壁节段运动的观察以及对心功能的评价。由于静态时观察心脏结构及运动常无明显改变，近来多应用负荷试验可使冠心病的诊断率明显提高。

负荷试验超声心动图又分为药物负荷试验和运动负荷试验，其采用的药物和运动方式不尽相同。现常用的药物有潘生丁、多巴酚丁胺；常用运动试验方式有平板运动、平卧踏车运动等。