解放军文职招聘考试心包积液

 心包积液

 

正常心包是包绕于心脏外的一个双层结构的纤维囊，分为脏层和壁层心包，其间含极少液体。心包积液(Pericardiac Effusions; PE)大多继发于感染、肿瘤植入、心衰、尿毒症、出血素质、心梗后、心脏手术后、纵膈放射、心内穿刺、外伤、甲状腺功能减退等代谢异常、自身免疫病及其它各种心肌病变。积液性质可分浆液性、纤维性、化脓性、出血性和胆固醇性等，超声对积液的性质做出肯定的诊断尚有困难。

临床表现主要症状为胸闷痛、呼吸困难、心脏压塞感。液体较少时有纤维素渗出可闻及心包摩擦音，心包填塞时有颈静脉怒张，肝肿大、肝颈静脉回流征等体征。

超声诊断心包积液非常敏感，且十分可靠，心包脏、壁二层之间出现液性暗区是超声诊断的主要依据，二层分离的宽度与积液量有关，随着积液量的增多，壁层心包伴随心脏舒收而出现的正常运动初始增加，以后逐渐减低，直至消失，大量心包积液时，壁层心包运动消失的同时尚可出现心脏摆动征(Swinging)。

[心包积液的定量] 

一、少量心包积液  积液量20～100ml。显示部位多在左室长轴、心尖二腔心切面左室后壁、下壁处。心包腔内液性暗区最大宽度一般不大于8mm。

二、中量心包积液  液体量100～500ml，整个心包腔内几乎均显示液性暗区，但左房后及大动脉下方心包折返处无液性暗区，暗区宽度小于20mm。

三、大量心包积液  积液量大于500ml，整个心脏被心包腔内液体所包绕，各切面均显示心包腔内无回声液性暗区，心脏在液体中出现摆动征。暗区宽度大于20mm。

[鉴别诊断]  左侧胸腔积液

1 心包积液的无回声区一般均位于心前心脏投影区内，胸腔积液暗区则可延伸至心脏以外的胸壁，尤其可以在背部肩胛下附近探及。

2 左房后降主动脉是鉴别诊断的标志，左室长轴切面左房后可见胸主动脉圆形横断面，心包积液无回声区可使心脏与胸主动脉的距离拉大，胸腔积液时，左室后壁与胸主动脉间的距离不变。

3 心包积液如和胸腔积液同时存在，则可探及两者之间有心外膜回声相隔。

[MRI诊断]

1 PE的分布部位：MRI扫描时病人仰卧，少量PE主要位于左室后侧壁或右房侧壁的外方，少数见于左室下壁下方，尤以前者常见。中等量PE，除上述部位外，右室前壁前方，左室心尖部下方亦出现积液。大量PE积液部位与中等量相同，但积液厚度进一步增加。

2  PE的信号强度：MRI显示PE的信号强度因所用脉冲序列和积液性质而有所不同。SE脉冲序列T1加权像上浆液性PE多呈均匀低信号；PE内蛋白含量高者，一般为炎性渗出液，可呈不均匀高信号；血性积液或心包积血，则视含血液成份的多少，呈中等或高信号；恶性肿瘤所致PE常为不均匀中高混杂信号。而T2加权像上PE多呈均匀高信号。GE电影MRI一般PE呈高信号。

SE技术PE信号强度随心动周期有轻度改变，收缩期信号偏低，舒张期偏高，此信号变化系流空效应所致。

3 心包腔脏、壁层境界：少量PE在SE脉冲序列T1加权像，脏壁层心包与积液均呈低信号，不能彼此区分。而大量积液时，脏壁层心包呈弧线状较PE信号强度更低，与PE分界清楚。GE脉冲序列快速扫描电影MRI很容易区分低信号的心包与高信号的PE。

MRI诊断PE的评价：MRI发现少量PE敏感，对PE的定位及半定量分析准确全面，有利于显示限局性积液，如右房侧壁外方、右室下壁下方和左室心尖下外方等部位的PE，且对包裹性积液的定位较佳。

MRI具有一定的组织特定(Tissue Characterization)的功能。SE脉冲序列PE内含蛋白或细胞成份多时，T1加权像其信号强度增加。心包积血按其不凝血或血凝块成份不同，可表现为中等或高信号。故反过来，可根据PE的信号强度推测PE的成份。