解放军文职招聘考试原发性肝癌

 一、原发性肝癌(Primary Carcinoma of Liver)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区为多见。高发于40-49岁年龄组，男多于女。目前认为与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素等有较密切的关系。原发性肝癌早期缺乏典型症状，中晚期临床表现主要为肝区疼痛、肝肿大以及全身和消化道症状。甲胎蛋白(a-Fp)测定对肝癌的诊断具有重要意义。在无肝癌其它证据情况下，a-Fp>500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝癌。选择性肝动脉造影是诊断肝癌敏感且有效的方法，可检出直径小于2cm的肝癌。肝癌动脉造影表现为：(1)显示肿瘤血管，表现为肿瘤

区大小不均、 形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈，供血动脉粗；(2)动脉拉直和

移位，边缘不规则且僵硬；(3)毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的结节影；(4)肝实质期显示为充盈缺损区；(5)有时可见动静脉瘘，相邻的门静脉早期显影。

    早期肝癌或小肝癌是指瘤体3cm以下，不超过2个瘤结节的原发肝癌。晚期肝癌的肉眼类型可分三型：(1)巨块型： 可为单个巨块，其周围有时可有小的散在瘤结

节，称巨块卫星型；(2)多结节型：此型最常见，常发生较重肝硬变肝内，易侵犯肝内门静脉分枝；(3)弥漫型：癌组织弥漫于肝内，一般形成极小的结节或无明显结节形成。此型少见。

[US表现]

1 巨块型：(1)肝区内见大的实性肿块，可以是多个肿块融合镶嵌而成；(2)肿块多为椭圆形成分叶状，边缘不规则，部分肿块周围有弱的声晕；(3)内部回声多为强回声，粗细不均，如坏死可见不规则的液性暗区；(4)少数肿块从肝边缘向外生长；(5)肿块后方回声衰减。

2 结节型：(1)直径一般在3~5cm以内，单发性或多发性分布于肝内；(2)呈强回声、等回声或弱回声型，回声常不均匀；(3)单发结节边缘较清晰，声晕显著。多发性结节的边界常不清晰，结节的大小常不一致；(4)多数伴有明显的肝硬化表现。

3 弥漫型：(1)肝脏变形，表面凹凸不平，呈细锯齿状，似肝硬化，部分患者肝肿大；(2)肝实质弥漫性回声紊乱，可见许多直径1cm左右的可疑结节；(3)肝静脉和门静脉分支扭曲，变形，回声减弱，管腔内多见癌栓引起中低回声；(4)肝脏深部织回声衰减。

4 小肝癌型：(1)直径<3cm，单发性为主；(2)回声强度一般与癌结节大小有关：小结节(<2cm)为弱回声，瘤体增大逐渐转为等回声以至强回声。总的来说，弱回声居多数；(3)边界清晰，常有完整声晕；(4)癌肿后方回声增强；(5)大多数与肝硬化合并存在。

5 原发性肝癌的间接征象：(1)肝肿大，肝脏外形发生改变；(2)卫星结节：多位于原发病灶周围，呈低回声；(3)门静脉癌栓：门静脉及其分支内见稀疏中等回声的团块；(4)边缘血管征：肿瘤附近血管受压、中断、移位或血管包绕在肿块的边缘；(5)胆管和肝门部受压出现局部或整个肝内胆管扩张；(6)淋巴结转移，多位于肝门、胰周、脊柱和大血管前。

6 彩色多普勒血流显象(CDFI)：原发性肝癌的血流供应90~99%来自肝动脉，血流压力高，流速较快，也有人认为肝癌细胞的生长初期为肝动脉和门静脉双重供血，当肿瘤大于2cm时以动脉供血为主，门静脉仅营养肿瘤周边。总之，原发性肝癌CDFI表现血供丰富，以动脉供血为主，有时动静脉血流同时存在。

[CT表现]

(一)平扫表现

1 病灶大小：平扫很少显示出直径1cm以内的病灶。不少病例病灶被发现时已为巨块，可占据一段、一叶甚至肝脏的大部分，造成肝脏的变形和轮廓改变。

2 病灶数目：多数为单个，但多个病灶的也不少见。可为多发结节、巨块伴结节、2个或以上巨块。弥漫型则为大小均等的细小结节几乎布满整个肝脏。

3 病灶分布：右叶最多见，其次为左叶，尾叶最少见。病灶可位于肝脏深部，但以表面为主。少数肿块可以带蒂明显突出于肝脏外，甚至造成肝内抑或肝外的定位困难。肿块伴结节，结节可位于巨块周围，成为卫星灶，也可散布于其他的段或叶。

4 病灶形态、边缘和密度：绝大多数呈圆形或卵圆形，少数呈分叶状，个别浸润生长的肿瘤形态极不规则。病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关，以膨胀生长为主的增长较慢，压迫周围肝组织或引起周围肝组织纤维化反应，形成假包膜。这种类型的病灶边缘十分清晰，且光滑。如假包膜较厚，在平扫图上表现为一圈透亮带，即所谓的晕圈征，将病灶与正常组织隔开。如病灶与周围组织密度相近，晕圈征则为平扫图上发现病灶的唯一征象。如果包膜较薄，CT无法显示，但病灶边缘常较清楚。小的结节边缘往往清楚。浸润性生长的肿瘤无包膜形成，边界极为模糊。在肝硬化基础上发生的肝癌，大部分呈膨胀性生长；其包膜不一定完整，或常被肿瘤浸润或突破，以至病灶边缘也可模糊，或部分模糊，部分清楚。绝大多数病灶在平扫图上显示为低密度，但也有等密度或高密度的。脂肪肝或肝硬化伴脂肪肝的病例，由于肝脏密度下降，与病灶之间的密度差异缩小，也为等密度病灶的一个原因，如脂肪肝特别显著，病灶反而成为高密度。 CT图上病灶密度均匀或不均匀。当病灶中的发生坏死、出血、钙化或伴脂肪变性时，密度显得不均匀。大的肿瘤病灶坏死很常见，且与肿瘤大小成比例。坏死灶密度偏低，在平扫图上不一定都能清楚显示。病灶内钙化和出血为少见表现。钙化形态为斑点、斑片状或无定形。新鲜出血密度高于软组织，但远低于钙化。肝癌结节中偶见脂肪成份，致病灶密度不均匀。

(二)增强表现

1 动态增强CT表现，如果是同层动态扫描，针对肝癌病例，扫描起动时间要早，因为大部分肝癌病例血供较丰富。肝癌病灶在同层动态增强图上的表现：肝癌主要接受肝动脉供血，在增强早期(动脉期)，CT值即迅速上升达到峰值，并超过肝实质。在平扫图上，原为低密度病灶此时反而高于正常肝实质，出现早期高密度强化征象，病灶峰值停留的时间很短，然后迅速下降，与浓密显影的主动脉下降速度几乎一致。随着肝实质的CT值上升，两者的密度接近，出现第1次等密度交叉，此后病灶的CT值缓慢下降，而正常肝实质继续上升，病灶又成为低密度。当肝实质处于峰值时，两者密度差异也最显著。2~3分钟后，肝实质的CT值开始下降，再次与病灶密度接近，出现第二次等密度交叉。肝癌呈速升速降型，峰值较肝实质高，而持续时间短。病灶从相对高密度到等密度然后低密度的轻变过程要30~40秒时间，反映了造影剂快进快出的特点。

(1)病灶同层动态扫描，凡肿瘤血供丰富的，与正常肝实质对照均出现从高密度、等密度到低密度的三步曲，整个过程短暂，时间密度曲线呈速升速降型，这是肝癌的特征性表现。

(2)另外一部分病例，不出现早期高密度增强，但分析时间密度曲线，仍为速升速降型，符合肝癌特点。

(3)少数病例虽有强化，但不显著，曲线也不典型。

(4)早期强化，密度均匀或不均匀。直径在2cm左右的小病灶趋向干均匀，而大的病灶往往不均匀，病灶中心有坏死的肯定不均匀。坏死区域无强化，仅病灶周边部强化，或中间有分隔的部分强化。

(5)平扫图上呈等密度或高密度的病灶，增强后通常表现为低密度。少数在动脉期表现为高密度。

(6)平扫图上见到的包膜均为低密度透亮带，增强后于动脉期有以下几种表现：多数仍为低密度环影；环影消失，表明呈等密度改变；少数为高密度环影；也有分成内外两层的，外层高密度而内层低密度。

(7)大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔有明显强化，坏死区域则无强化。在CT图上有时呈分房状。

(8)增强后病灶与周围组织之间密度差明显扩大，分界较平扫时清楚，但浸润型依然模糊。

(9)病灶内出现动静脉分流征象，为肝癌的特征之五，团注增强之早期，病灶中心见与腹主动脉密度一致的血管影，此时门、腔静脉未显影，提示肝动脉与门静脉之间有分流存在。

2 常规增强CT表现  如干动脉期通过病灶层面，可出现高密度强化：如病灶刚好落在等密度期，小的病灶被掩盖：大部分病灶落在低密度期而得以显示，这是常规增强最常见到的情况。所以强调肝脏扫描平扫与增强必须结合。

动态增强扫描较常规增强扫描有如下优点：①小病灶的检出率提高；②同层动态CT提高病灶性质的鉴别能力，以及鉴别的可靠性；③显示肝内血管解剖较优；④显示血管侵犯和癌检形成较优。

弥漫型在原发性肝癌中最为少见。它的病理特点为肝内广泛分布的小癌结节，大小和分布趋向均匀。结节直径从数毫米到数厘米不等，没有巨块。门脉内癌栓形成发生率极高。几乎都有明显的肝硬化病变基础。由于结节很小，且有肝硬化存在，平扫CT往往不能显示个别的小结节，或显示的结节数远少于实际数目；多数表现为肝脏密度明显不均匀。注射造影剂后扫描，病灶与肝实质之间密度差异增大，整个肝脏显示无数大小相位的低密度小结节，彼此可以分开，病灶边缘有强化。