解放军文职招聘考试肝癌肝内和肝外扩散的CT表现

 肝癌肝内和肝外扩散的CT表现

1 门静脉系统侵犯和癌栓形成  这是肝癌肝内扩散的最主要形式。门静脉系统受侵犯以结节型最少见，以巨块型、巨块结节型、弥漫型。包膜型门脉癌栓形成的比例很低，相反浸润型肿块癌栓形成比例明显升高。肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的几率越高。

门静脉受侵犯，主要见于分支血管，但近肝门处的病灶也可侵犯主干。门静脉癌栓形成见干左右分支或主干，右叶肿瘤常累及门脉右支和/或主干，左叶肿瘤常累及左支和/或主干。少数可扩展到肝外门静脉内。

主要CT表现为：①癌栓的密度与门脉血液的密度无明显的差异，受累的血管常有扩大，造成分支直径大于主干，或主干和分支粗细不成比例的现象；②增强后CT显示癌栓呈低密度（充盈缺损影）。根据癌栓大小和颁范围，有下列几种形态：局部结节状缺损影、条状影、分支状，Y型（整个门脉系统受累）以及新月形；③受累静脉可见管壁强化；④主干及大的分支血管旁形成侧枝血管；⑤胆囊周围侧枝血管建立，常呈网格状；⑥门脉血管扩张，平均值高于肝硬化伴门脉高压；⑦腹水的出现率很高。  

2 肝静脉和下腔静脉受侵犯和癌柱形成增强CT表现为受侵犯的血管狭窄不规则，或见局部压迹，也有完全被肿瘤包绕的；腔内充盈缺损，个别病例向上可一直延伸至右心房内；局部管腔扩大；奇静脉（半奇静脉）扩张。有两点须注意：①增强早期，下腔静脉未曾显影，或仅部分显影，可密度不均；②下腔静脉受肿块压迫，也可不显影。

3 其他

(1)淋巴结转移  以肝门处淋巴结转移比例最高。

(2)前腹壁胆囊直接受侵犯。

(3)肺底部转移，为肝外扩散的主要和常见形式。

(四)合并症表现  伴有肝硬化的CT表现，包括肝裂增宽、肝叶比例失调、肝叶萎缩、肝脏结节状改变、表面高低不平、门脉高压、脾肿大和腹水等。合并肝囊肿、血管瘤。

[MRI表现]

T1加权像上原发性肝癌可呈低信号、等信号、高信号或为混杂信号。多数肝癌T1加权像呈不均匀的低信号区，少数呈高、低混合信号区，整个病灶的等信号或高信号的机会较少。实验资料显示肝癌组织含水量和脂质含量均比正常肝组织高。水具有长T1和长T2弛豫时间，脂质则具有短T1和较长T2弛豫时间。肝癌内水和脂质含量之比制约肿瘤的T1弛豫时间。一般认为病灶显示为高、低混合信号是提示恶性病变的可靠征象。这些肿瘤内斑片状高信号  代表肝癌病理上的坏死出血或局部脂质显著聚积。MRI能很好显示大部分巨块型和结节型肝癌的部位、大小和范围，有时可见假包膜，T1加权像呈环样低信号。弥漫型肝癌和部分巨块型、结节型肿癌呈浸润性生长，T1加权像瘤周有低信号水肿带，肿瘤与周围肝实质分辨不清。

在质子加权，T2加权像上，绝大多数肝癌呈不均匀高信号区，但癌瘤内凝固性坏死区呈低信号。

静脉瘤栓、假包膜和肿瘤周围水肿为肝癌的MRI特征性表现。正常的血管由于流空现象，在MRI上呈无信号区。当癌栓形成时，T1加权像上呈低信号，T2加权像呈高信号。假包膜于T1加权和N(H)加权像上表现为肿瘤周围窄的低信号带，T2加权像上常显示不如T1加权像。瘤周水肿于T2加权像表现为高信号，对于肝内占位病变，尤其是直径≤3cm的小肿瘤，如果在追随观察中发现水肿范围扩大，应高度怀疑为肝癌。

原发性肝癌的占位征象如肝裂和肝门的变窄、闭塞、移位，下腔静脉受压变形、移位以及肝轮廓的局限性隆起，肝门和腹膜后的转移灶以及原发性肝癌患者常伴有的肝硬化都能在MRI上很好显示。

肝癌碘油化疗术后，肝癌部分凝固性坏死，T1和T1加权像均呈低信号。有时脂质聚积于肿瘤内，T1和T1加权像都斑片状高信号，碘化油本身对肿瘤的信号强度影响不大。

[鉴别诊断]

原发性肝癌的影像学表现有一定的特异性，结合病史及甲胎蛋白检测，一般较易诊断。但仍常需与以下疾病相鉴别。

1 转移性肝肿瘤  有其它原发肿瘤病史。肝内病灶常为多个，少数单发。典型的转移性肿瘤影像学表现具有一定的特异性，“靶征”、“牛眼征”和“  环征”等均可见于转移性肝肿瘤。结合临床病史，一般与原发性肝癌不难鉴别。

2 血管瘤  肝血管瘤生长速度缓慢，质地柔软，很少发生肝内血管绕行征和血管压迫征。肝血管瘤在超声上可显示较厚的周边界面回声，仔细检查其边缘可发现进入血管瘤的血管。彩色超声多普勒检查无血流彩带显示，有助于与原发性肝癌相鉴别。CT增强扫描和MRI动态增强扫描血管瘤从周边向中央强化，延迟扫描血管瘤完全充填，此表现有助于与其它肝内占位相鉴别。肝血管瘤在MRI T2加权像上呈明显高信号，即所谓“灯泡征”，且随回波时间延长信号增强；而原发性肝癌T2加权像呈“斑驳状”不均匀高信号，且随回波时间延长信号降低。

3 肝脓肿  肝脓肿有典型临床进展过程，肝区疼痛明显，发热，血象高等。早期病变组织没有发生液化，其影像学表现为肝细胞癌颇为相似。但是，在超声上肝脓肿周围常有较宽的低回声带，有时呈齿轮状，声像图随病程进展变化迅速。CT和MRI上早期肝脓肿范围较广，病变弥散，边缘模糊，占位效应无或极轻，尤其MRI T2加权像对脓肿周围水肿很敏感。当脓腔形成时，肝脓肿表现极为典型，与原发性肝癌很容易鉴别。

4 肝细胞腺瘤  腺瘤多见于女性或服用激素的患者。单凭影像学表现难以与肝癌相鉴别。必要时可以在B超或CT引导下穿刺针吸细胞学检查以行鉴别。

5 肝囊肿：肝囊肿与一般的肝癌很容易鉴别。少数类似肝囊肿的腺样癌和囊性胆管细胞癌主要依据壁结节的显示与肝囊肿相鉴别。

病变的T1和T2弛豫时间测定以及磁共振造影剂的应用在肝脏病变的诊断和鉴别诊断中有重要的参考意义。