解放军文职招聘考试胆管结石(Calculus of Biliary Duct)

 胆管结石(Calculus of Biliary Duct)

胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝内胆管结石是指发生于左、右肝管汇合部以上的结石，国内多数是原发性的，广泛分布于肝内胆管系统，可散在肝内胆管的某一分支内，也可分布在某一区域肝叶、肝段的胆管内。临床症状为发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显，但常伴有畏寒、发热。

肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出入胆管的。肝外胆管结石，可在肝总管内，亦可在胆总管内，但大多在胆总管下端。临床表现主要取决于有无并发感染和梗阻，如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现典型的三联征，即腹痛、寒热和黄疸。

[US表现]肝内胆管结石：(1)肝内见点状、圆形、条状的强回声；(2)后方有声影；(3)强回声沿左右肝管分布；(4)结石远端小胆管扩张呈双管征。

肝外胆管结石：(1)胆管扩张，管壁增粗；(2)胆管腔内见一强回声团，与壁之间有分界呈靶环征；(3)后有声影。

[CT表现]肝内胆管结石以管状、不规状为多，典型者在胆管内形成铸形状结石。密度与胆汁相比以等密度到高密度不等，以高密度结石为多见。结石位一起肝内较大胆管者，远端小的分支扩张。合并感染和长期反复发作的，可引起段或叶的肝脏纤维化和萎缩。常合并胆囊结石，胆囊炎、胆总管结石。

胆内胆管结石：(1)间接征象：胆总管梗阻，CT显示梗阻近端胆管系统扩张；(2)与结石有关的征象：①胆总管内高密度影，周围无低密度胆汁影；或周围环绕低密度胆汁影，形成高密度靶征，或低密度胆汁以新月形围绕高密度结石，形成高密度半月征；②腔内显示软组织密度影，周围被低密度的胆汁环绕(靶征)；③软组织密度影占据大部分胆管总，对侧可见新月形的透亮区(半月征)，以上征象均属典型CT表现；④胆总管内中心低密度区边缘为高密度影；⑤胆总管内低密度区的中心见散在点状高密度影；⑥胆总管轻到中度扩张；⑦胆总管在胰腺水平或壶腹部突然中断，而周围没有软组织影。

[MRI表现]结石在T1和T2加权像上均呈低信号。单一肝内胆管结石多不引起胆管扩张。胆总管结石引起胆道梗阻，梗阻远段胆管多有扩张。扩张的胆管T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。肝内胆管扩张在T2加权像上显示清楚，表现为与流空低信号血管伴行的高信号影，延伸至肝脏周围即可认为扩张，根据扩张程度不同呈腾状，蟹足状或枯枝状。肝外胆管外张表现为胆管直径超过8mm。MRCP对胆系结石有极高的准确性(参看相关章节)。

[鉴别诊断]胆管结石的诊断一般不困难。但是在超声上下列情况应注意鉴别：(1)肝圆韧带、结核的钙化灶及肝组织的局部坏死纤维化；(2)胆管内的凝血块、脓团、蛔虫尸体的碎段以及胆泥等均可呈现为类似结石的强回声团，但均无声影是其特点；(3)胆管内积气，患者多有胆系手术史，它所形成的强回声多呈带状排列或成串，伴有声影，必要时须结合X线平片相鉴别；(4)因受肠气干扰，胆总管下端结石往往探测不清。CT对高密度结石很容易诊断，但部分胆色素结石呈低密度，可能漏诊或与腔管肿瘤相混淆，仔细分析胆管扩张等间接征象有助于诊断。MRI对胆管结石不如CT和超声敏感，但MRCP对4mm以上结石检出率近100%。