解放军文职招聘考试胰腺癌(Carcinoma of Pancreas)

 胰腺癌(Carcinoma of Pancreas)

胰腺癌多见于中老年人，可发生于胰腺的头、体、尾部，或累及整个胰腺，以胰头部最多，约占60-70%，胰腺癌的大小和外形不一，呈结节状或弥漫性生长。胰头癌早期即可累及胆管与十二指肠，引起胆道梗阻，稍后即侵犯周围血管如肠系膜上动、静脉，门静脉等或经淋巴道转移至胰头及胆总管淋巴结，少数可转移至肝脏。胰体、尾部癌则可广泛转移至周围器官结构，如胃、脾、肾、腹膜后腔及血管、淋巴结等。胰腺癌早期可无明显症状，发展到一定程度出现腹痛、黄疸及消化道症状等。

[US表现]

1 胰腺呈局限性肿大，也有弥漫性肿大而失去正常形态。其轮廓不规则，边界不整。

2 胰腺癌内部呈低回声，中间夹杂有散在不均质点状回声，癌瘤后方回声衰减。如果癌瘤较大，中心出现坏死时，可见不规则无回声区。

3 胰腺癌可挤压周围脏器及血管，使之移位。

4 胰腺癌亦可压迫胆管或胰管，引起梗阻，使得胆管或胰管扩张。

5 晚期可于肝脏或胰周淋巴结发现转移灶。

[CT表现]

1 直接征象  胰腺肿块或局部增大为胰腺癌CT表现的主要的直接征象。较大的肿瘤致胰腺外形增大，多数为局限性增大或肿块，边缘呈分叶状。胰腺正常光滑连续的曲线被中断。平扫时多数肿块与胰实质成等密度或略低密度。当肿瘤较大时，往往表现为偏低密度影或混合密度影。部分肿瘤中心或偏心有不规则且边界模糊的低密度区为肿瘤坏死或液化的表现。增强扫描时大多数肿块强化不明显而呈低密度影，相反周围正常胰腺强化明显且密度均匀，故使肿瘤轮廓、形态更清楚。团注法薄层动态增强CT扫描时，这种密度差异改变更为明显。一般没有钙化出现。如果胰腺局部外形较饱满，或者局部边缘锯齿状轮廓消失，伴局部密度增高，增强后原来密度增高部位与周围胰腺密度接近，则应考虑早期胰腺癌可能。如果钩突失去正常边界平直的三角形而变为隆凸，并延伸到肠系膜上静脉后方，则高度提示钩突存在肿瘤。

胰头癌时，胰体和尾部常有不同程度的萎缩改变。

弥漫性胰腺癌时，可见全胰不规则肿大和/或伴有不规则低密度或混合密度影。

2 间接征象  包括周围血管和脏器受侵犯，胆管系统扩张，胰腺管扩张，继发囊肿，淋巴结和脏器转移等。

(1)胰腺周围血管或脏器受累、侵犯改变  这是癌肿局部浸润的征象。

胰腺周围血管受累的CT表现大致分为：①胰腺和血管间的脂肪层消失；②血管被肿块部分或全部包绕；③血管形态不规则，即变细、僵直和边缘不整齐等；④血管不显影或有癌栓形成。胰头癌血管受累的几率依次为肠系膜上动、静脉，下腔静脉，肝外门静脉，腹腔动脉和主动脉等。而胰体癌极易侵犯脾血管、腹腔动脉和主动脉等。胰腺癌特别是肿块直径超过5.0cm时，极易侵犯十二指肠、胃后壁、结肠脾曲及后腹膜脏器等。癌肿侵犯十二指肠或胃窦等可引起上消化道梗阻。

(2)梗阻性胆管扩张  胰头癌侵犯、压迫胆总管下端可引起胆总管、胆囊、肝总管及肝内胆管梗阻性扩张。

(3)胰腺管扩张  胰头癌引起主胰管扩张较常见，扩张的主胰管表现为与胰体长轴平行，位于体中部的管状低密度带，光滑或呈串珠状。在胰头内，扩张的胰管呈圆形低密度影，位于扩张的胆总管内前方或前外方，即所谓“双管征”。胰体癌时亦常见到胰尾部主胰管扩张，形态规则或不规则，伴胰尾萎缩。

(4)继发囊肿  少数可在肿瘤远端胰腺组织内出现继发性囊肿，极少数可在胰腺周围组织内。

(5)淋巴转移  以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部旁淋巴结转移最多，其次为下腔静脉和主动脉旁，肝门区、胃周围淋巴结转移少见，淋巴结直径一般为1-1.5cm，密度基本均匀，强化扫描密度基本无变化。晚期肿大的淋巴结可融合成团块影，中央可见水样低密度坏死区。相互融合的淋巴结周边，尤其与胰腺癌肿块融合时，强化扫描可见周边稍有不规则增强变化。

(6)脏器转移：最常转移到肝脏，表现为单发或多发圆形占位病灶，大小不等，通常为低密度，有时类似囊样改变，脾转移少见，腹水也少见。

3 胰腺癌的CT分期

Ⅰ期  胰腺肿块，无周围血管和脏器侵犯。

Ⅱ期  胰腺癌侵犯周围组织，如直肠系膜血管、腹腔动脉、主动脉、门静脉、胃和十二指肠等。

Ⅲ期  局部淋巴转移。

Ⅳ期  肝或其他脏器转移。

[MRI表现]胰腺癌肿部位局部增大，形态不规则。T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高信号或等、低信号。癌肿内发生坏死液化时，则可见长T1长T2信号区。MRI能很好地显示梗阻上方扩张的胆管和胆囊。肿瘤阻塞可引起胰管扩张；胰管和胆管均有扩张即所谓“双管征”。胰腺癌侵及周围脂肪，T1加权像可见高信号的脂肪影部分为与癌肿相仿的低信号影替代，边界可以清楚锐利，也可模糊不清。胰腺癌较易引起淋巴结转移，可见胰头旁、胆总管或腹主动脉旁淋巴结肿大、融合。胰周血管受侵犯表现为血管狭窄、移位或闭塞，尤其肠系膜上动、静脉移位或闭塞是钩突部位癌肿常见且较早出现的征象。

静注Dd-DTPA增强扫描，正常胰腺有强化，而大部分胰腺癌强化不明显，呈相对低信号区。

[鉴别诊断]一般情况下慢性胰腺炎和胰腺癌不存在鉴别问题。但有时慢性胰腺炎引起的胰腺局限性肿大需与胰腺癌相鉴别。发现转移灶有助于癌的诊断。有时单从影像学表现很难鉴别，须进行穿刺活检以确诊。

胰腺癌中央坏死形成囊腔需与假性囊肿和囊腺癌相鉴别。胰腺癌形成的囊腔壁厚薄不规则，假性囊肿壁相对较薄且胰腺多可见炎症的表现；囊腺癌则囊性成份比例较大，多为大囊不规则小结节，可伴有出血。

小的胰腺癌尚须与胰腺功能性肿瘤相区别。后者特点为肿瘤体积小而临床因其功能所致症状严重，动态CT显示高密度强化为其特征。