膀胱和输尿管
一、膀胱肿瘤(Tumor of Urinary Bladder)
膀胱肿瘤95%以上为上皮性肿瘤，其中以移行细胞乳头状肿瘤为多数。膀胱肿瘤大部分是恶性，极少数为良性肿瘤。如乳头状腺瘤等，但因其复发性较高，故临床一般也当成恶性肿瘤处理。膀胱肿瘤好发于三角区，其次为两侧壁，发生于顶部者很少。临床表现为间歇性无痛性血尿，偶表现为膀胱刺激症。
膀胱肿瘤的精确分期对治疗方法的选择其有重大意义。自从CT及MRI问世以来，由于除了准确显示肿瘤部位、大小、形态、数目外，还可显示肿瘤侵及肌层、膀胱周围组织、盆腔器官及远处转移的范围，从而大大提高临床分期的准确率。
表2-7-1膀胱癌的浸润情况常用TNM及JSM分类法作评判标准
TNM JSM 侵及层次
Tis
T1
T2
T3
T3a
T3b
T4 N 1~3
N4 –M1 O
A
B1
B2
C
D1
D2 表浅，局限于粘膜
肿瘤局限于粘膜下层
膀胱壁表浅肌层受累
膀胱壁深层肌肉轻度受累
膀胱深部肌肉浸润
膀胱周围浸润
邻近器官及盆腔淋巴结转移
远处转移
[US表现]
(一)膀胱壁局限性增厚，呈结节状突入腔内，表面不光滑。极少数呈弥漫性增厚。肿物以强回声者居多。
(二)早期病变基底窄或借助瘤蒂与膀胱壁相连，膀胱壁回声正常，振动腹壁可见肿瘤在液体中漂动。晚期病变侵犯膀胱浅深肌层时，肿物基底增宽而固定，局部膀胱壁增厚，其层次不清，连续性中断，甚至侵犯到膀胱周围组织或器官。
(三)病变后方无声影。
[CT表现]
(一)膀胱癌本身CT表现
1 无论是否用造影剂或用阳性、阴性造影剂，均可显示突入腔内的肿瘤。肿瘤可单个或多个，可有蒂、无蒂或斑块状生长。肿瘤组织一般呈中等密度，CT值45~120Hu不等，注入造影剂可增强。较大的肿瘤有时可见坏死的液化，此时病灶密度甚不均匀，膀胱壁亦牵拉变形。当肿瘤累及粘膜下层和肌层时，CT表现为膀胱壁增厚，CT难以区分肿瘤限于粘膜层或粘膜下层。晚期可见肿瘤组织充满膀胱。如肿瘤生长在输尿管附近可引起梗阻。
2 累及膀胱周围组织 正常情况下膀胱壁与周围脂肪有一清楚的分界，因此肿瘤外侵及此时此分界模糊，典型表现为膀胱周围脂肪内出现中等密度之软组织影。
3 累及邻近器官 肿瘤累及前列腺时不但使它增大，并使之变形，并与膀胱肿块相连续。当精囊受累时，精囊用疲软组织充填而消失，甚至使精囊向后移位。如一侧盆壁肌肉非对称性增大且表面模糊则提示肌肉受累。阴道累及可见局限性增厚或有不规则肿块形成。盆腔的淋巴结大于15mm应诊有淋巴播散。但CT对正常淋巴结大小的镜下浸润常漏诊。
(二)CT扫描在膀胱癌分期上的应用
CT分期准确率约为64~90%，分期诊断错误的原因很多，在膀胱局部不增厚时不能区分T1和T2，在膀胱壁局部增厚时难以区分T3a和T3b；膀胱壁与某器官缺乏脂肪界面时，轻微的浸润很难确定；盆腔淋巴结显微累及也有局限。
(三)手术、放疗、化疗后CT复查
肿瘤复发表现为软组织密度肿块，较大时诊断不难，小于20mm则与纤维疤痕较难鉴别，因而此时应充分考虑盆腔结构的术后改变，以正确分辨复发性。应对各种并发症作出较正确的判断。
[MRI表现] 较小的膀胱肿瘤表现为膀胱壁局限性增厚，并向膀胱内突出形成肿块。较大的膀胱肿瘤可占据膀胱窝并侵及膀胱全层和盆腔器官形成盆腔巨大肿块。少数膀胱癌呈浸润生长，表现为膀胱壁广泛增厚，膀胱形态僵硬或异常。MRI多方位观察能够提高表浅肿瘤的检出率，但仍存在漏诊，对于小于1.0cm浸润性膀胱癌仍有赖于膀胱镜检查。
T1加权像上肿瘤呈稍低或等信号，其信号强度位于尿液和脂肪之间，T2加权像上呈高或稍高信号，一般较尿液信号强度稍低而高于膀胱壁的信号强度。故接合T1和T2加权像可以较好地判断膀胱壁受累情况及根据器官间脂肪影存在与否较早了解邻近器官是否受侵。膀胱癌侵及膀胱周围表现为膀胱壁与高信号脂肪的界面模糊，或在T1加权像上见周围脂肪层为低信号软组织团块替代。侵及前列腺则表现为前列腺轮廓变模糊，T2加权像见结节状高信号影；侵及精囊腺，膀胱精囊角变小或消失，T2加权像上精囊正常高信号部分被相对低信号的肿瘤组织替代；侵及盆腔壁则表现为盆腔壁与肿块影分界模糊，或盆腔壁连续性中断，甚至在T2加权像上见盆壁肌层内出现异常高信号影；直肠受侵极少见。MRI尚能发现肿大的转移淋巴结。
由于MRI多方面成像及高软组织分辨力，所以在膀胱肿瘤分期上MRI有较明显的优越性。在T2加权像上肿瘤多数呈高信号，而膀胱壁呈低信号其有良好信号对比度，如果肿瘤附着处膀胱壁仍呈正常信号则说明肿瘤处位于T3期以前，但不能区分是Tis、T1和T2期，而对于壁外浸犯(C期)MRI有较高的敏感性和特异性，但对于不增大的淋巴结受累及淋巴结增大的原因，MRI检查并不具有优越性。
治疗后随访MRI能较好地区别积液，疤痕组织及肿瘤的残留、复发等，但对一个月内新鲜肉芽组织与肿瘤的残留、复发难以鉴别。
静注Gd-DTPA，膀胱癌有强化。有报道认为Gd-DTPA增强扫描有助于膀胱肿瘤的准确分期，对随访观察也具有一定意义。
[鉴别诊断]
1 前列腺增生 增生明显的前列腺可突向膀胱，易误认为是膀胱肿瘤。B超纵断和全面检查有助于鉴别，MRI冠状和矢状位扫描可明确肿块影为部分增大的前列腺。
2 前列腺癌 前列腺癌侵犯膀胱与膀胱癌侵犯前列腺从影像学上不易区分。根据肿块影中心所在位置可做出大致估计，结合临床血尿在病程中出现时间的早晚有助于鉴别。确诊依据于活组织病理学检查。
3 膀胱内凝血块 B超上凝血块多呈强回声，边界不清晰。CT上凝血块呈高密度，而膀胱肿瘤呈中等密度。MRI上凝血块在T1和T2加权像上均呈高信号，与肿瘤表现截然不同。凝血块最大特征为随体位改变而移动，B超、CT和MRI均可显示此征象。
4 结节型膀胱炎 结节型膀胱炎较少见，但影像学表现与肿瘤极其相似。临床上以膀胱刺激症状为主，尿检有助于鉴别，最后确诊有赖于膀胱镜检和组织活检。
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