解放军文职招聘考试化脓性骨髓炎(Pyogenic Osteomyelitis)

 化脓性骨髓炎(Pyogenic Osteomyelitis)

化脓性骨髓炎多由金黄色葡萄菌引起，往往继发于其它部位的化脓病灶，感染途径有血源性感染，开放性骨折及邻近器官的蔓延等。临床症状有寒战、高热、局部红肿热痛及白细胞升高等。

[US表现] 

1 急性骨髓炎

(1)骨膜下或骨周探到脓肿带状无或低回声区，骨膜被掀起呈拱形并增厚，脓肿与骨皮质间无其他软组织存在。

(2)软组织肿胀增厚，有时可探到脓肿无回声或低回声区。

2 慢性骨髓炎

(1)骨皮质回声带不规则增强，凹凸不平，骨瘘孔处局限性回声中断或缺损。

(2)死骨形成，分离的死骨为游离的点状、带状或块状强回声，其周围被高回声的新生骨“包壳”和低回声感染性肉芽组织包绕，其后常有声影。

[CT表现]  急性期骨髓腔内水肿、充血可使骨髓腔内密度增高。周围软组织肿胀，肌间隙模糊。亚急性期骨质破坏在CT上表现为低密度区，骨膜反应表现为围绕在骨皮质的高密度影，周围软组织有时可见液性低密度区。慢性期在低密度破坏区内见高密度死骨，骨膜反应更为广泛明显，修复期骨皮质增厚，骨髓腔内密度增高，甚至完全闭塞。Brodie脓肿CT上表现为局限性低密度的骨质缺损区，边缘围以高密度硬化带。

[MRI表现]  MRI对化脓性骨髓炎较敏感，能较早地发现病变。SE成像骨髓呈高信号，对骨髓炎性水肿检出不敏感，但可清楚显示皮下血管开放增多，肌间隙内出现少量长T1长T2积液。脂肪抑制成像或GR序列等则可敏感显示低信号的松骨髓内出现斑片状高信号影，边缘模糊不清，或有皮下脂肪内信号不均匀提高。病变进一步发展SE T1加权像病灶呈相对低信号区，T2加权像上信号提高，重度T2加权像上呈相对高信号，边缘模糊，病变区常连续，偶尔跳跃。骨膜反应一般在T1和T2加权像上呈低信号，与骨皮质不易区分，冠状位和矢状位成像可见骨表面低信号带厚薄不均，边缘不光滑。偶尔其中可见混杂的高信号影。周围软组织肿胀明显，脂肪间隙变模糊。

慢性期骨髓炎骨皮质不均匀增厚，T1和T2加权像上均呈低信号。死骨多呈低信号或高低混合信号。周围肉芽组织增生在T1加权像呈相对低信号，境界较清楚，T2加权像呈高信号与骨髓不易区分。在脂肪抑制序列成像上显示更清楚。当有窦道形成时，可见管道状结构贯通至皮肤，T1加权像上呈中等信号，T2加权像上信号提高，管道宽厚可以不一。窦道内有脓液时，T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈明显高信号。

当机体抵抗力较强时，化脓性感染可以局限，形成慢性骨脓肿即Brodie脓肿。脓肿周围骨质增生硬化带在MRI上表现为环形低信号带，多局限在骨质内而不侵犯骨皮质，中央脓液T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈明显高信号。

四、骨与关节结核(Tuberculosic of Bone and Joint)

骨与关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性慢性感染性疾病。95%继发于肺结核。临床表现除有低热、盗汗、疲倦等以外常有畏寒、高热等全身中毒症状。

[US表现]  超声可用于椎体尤其腰椎结核检查，腰椎结核超声表现为：

1 椎体改变  病变椎体前缘骨皮质回声凹陷或缺损，高度变小。骨质破坏区为低回声，其间可见不规则点状强回声。前纵韧带拱起，其后出现无或低回声暗带。

2 冷脓肿形成  在一侧或两侧椎旁，出现大小不等的无或低回声区，脓肿内容在重力一侧沉积，可见密集点状高回声，其中死骨为斑状强回声。在适当的平面上，可见脓腔与病变椎体相通的窦道。在腰大肌前及髂窝等处形成流注脓肿。

3 较大的髂窝脓肿，特别是右侧有时压迫输尿管，可出现同侧肾盂积水。

[CT表现]  CT能清楚显示结核所致骨质破坏的低密度区，破坏区内见较小的死骨常为多发的小斑片状高密度影。破坏区边缘有时可见厚薄不一的骨质密度增高带。累及关节的结核可见关节面骨质毛糙，虫蚀样缺损和关节囊积液等。脊柱结核椎体甚至附件骨质破坏，多有死骨，有时呈碎屑样改变。椎体变扁，椎间隙变窄甚至消失，椎旁脓肿及软组织内高密度钙化影均为脊柱结核的特异性征象。CT增强扫描骨质破坏的低密度区可有不规则轻度强化，脓肿周缘有环样强化。

[MRI表现]  骨结核最常见发生部位是脊柱。脊柱结核分中心型、边缘型和附件型，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。脊柱结核常累及相连续的两个或两个以上椎体，相邻椎间盘受侵犯，早期表现为T2加权像椎间盘边缘异常高信号，晚期椎间隙变窄，椎间盘变扁甚至显示不清，此时椎体形态多变扁，相邻椎体融合脊柱畸形等，椎旁性脓疡形成是脊柱结核很典型的征象。胸椎结构脓肿常局限于椎旁，腰椎结核脓液常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、  窝部脓肿，颈椎结核常形成咽后脓肿。脓肿在T1加权像上呈中等信号，T2加权像上呈高信号，由于脓肿附近肉芽组织增生明显，与周围肌肉筋膜广泛相连，故脓肿边界多不清楚呈流注状。少数病例脓肿边缘可见线样低信号带，可能为脓肿壁。值得注意的是脊柱结核脓肿常沿椎体后方在椎管内流注下行，加上肉芽组织增生和移位碎骨片常使硬膜囊和脊髓受压。静注Gd-DTPA后扫描，受累椎体、椎间盘、脓疡边缘及增生的肉芽组织强化。

关节结核以膝关节和髋关节最常见，而且以滑膜结核多见。早期主要表现为滑膜增厚，关节间隙增宽，关节间隙内见长T1长T2水样信号影，膝关节髌上囊，髌下囊等关节囊内亦可见积液。随病程进展，滑膜出现干酪样结节，肉芽组织增及炎症水肿等，滑膜信号不均匀可见多个结节状信号影。滑膜结核进一步发展可导致关节软骨破坏，关节面骨端骨质破坏，表现为关节间隙变窄，关节面骨端非承重部位T1加权像见虫蚀状低信号影，T2加权像上呈稍高信号。骨质增生和骨膜反应较少见。有时可见较大软组织脓肿，T1加权像呈低信号，T2加权像呈明显高信号，可穿透皮下组织及皮肤形成窦道。晚期，关节结核可侵犯关节囊、韧带及半月板等，MRI表现正常关节结构消失，被混杂长T1长T2信号影代替。可伴发关节脱位或半脱位。由于MRI多方位成像，观察范围较广泛，可以较全面显示关节结核各期改变。

[鉴别诊断]  脊柱结核常需与脊柱转移瘤相鉴别。结核常累及相邻椎体、椎间盘受累椎间隙变窄；转移瘤多呈“跳跃”性发病，椎间盘不受累。结核可形成椎旁脓肿，软组织内可有钙化，转移瘤可在椎旁形成软组织肿块但不会形成脓肿，多无钙化。结合既往结核或者恶性肿瘤病史以及发病年龄，临床表现均有助于鉴别诊断。