解放军文职招聘考试软组织肿瘤

 软组织肿瘤

软组织肿瘤较表浅，临床多可触及明显包块，现代医学显像学检查的主要目的是准确了解肿瘤部位、范围与周围重要组织结构的关系和估计肿瘤的良恶性。

软组织肿瘤种类繁多，除脂肪瘤、畸胎瘤等具有特征性的影像学表现可作出定性诊断外，其它肿瘤的定性诊断有时会存在困难。值得提出的是软组织血管瘤在超声、CT和MRI上可显示进出肿瘤的血管，具有较特征性的改变，因而也是术前可通过影像检查诊断的软组织肿瘤之一，而且对临床治疗具有一定的指导意义。

关于良、恶性判别，以下影像学表现支持恶性或恶变可能：①形态不规则，边缘模糊；②肿瘤内质地不均，出血、坏死明显；③血供丰富；④短期内复查增大明显，变化显著；⑤侵犯周围组织和远处转移。对良恶性鉴别困难者可行穿刺活检。由于软组织肿瘤位置表浅，穿刺活检术简单可靠，是一种良好地诊断手段，但怀疑为血管性病变应慎重。

               (王  苇  仇念成)

 

第九章 介入影像学

 

第九章  介入影像学

第一节  介入性超声

介入性超声是现代超声医学的一个分支，在1972年丹麦和美国发明了超声穿刺专用探头后，介入性超声技术广泛应用于临床。介入性超声是指在超声引导下完成的诊断和治疗操作。主要分两个方面：(1)用于诊断：细针穿刺活检；穿刺造影；体腔内扫描；胎儿宫内诊断等；(2)治疗方面：对各种囊肿、脓肿、积液的穿刺引流；手术中超声；对各种肿瘤的治疗；目前国外开展对宫内胎儿的治疗等。介入性超声具有很多优点，因能同步显示穿刺过程的体内情况，随时校正穿刺针位置，穿刺准确性强，合并症少，相对比较安全；与其他介入技术相比费用较低；为某些肿瘤治疗开辟了新途径。

一、超声引导下细针穿刺细胞学检查

近年来超声仪器的开发和诊断技术的进步，使医生能发现体内的各种病变，超声能区分判断病变的物理性质，但不易明确鉴别病变的良性和恶性。通过超声引导下的细针穿刺取得标本供细胞学、细菌学检查，使超声诊断水平明显提高。现临床对肝、胆、胰、脾、肾及腹腔和腹膜后占位性病变等均可作超声引导下的细针穿刺细胞学检查。术前应作凝血时间检查，严格掌握适应症，对有出血倾向，大动脉瘤，肝脏表面的肿瘤、肝包囊虫病等应为禁忌穿刺；急性胰腺炎避免穿刺；腹膜后脓肿穿刺不能经腹腔；腹腔穿刺应避开结肠。术前对病人说明穿刺过程以消除紧张情绪。术后门诊病人应作1-3小时观察。

(一)仪器和探头

目前大多使用高分辨力的超声扫描仪来进行介入性操作。穿刺探头类型有多种，较常见为三种：(1)线阵探头一端加上一个穿刺附加器，用于固定穿刺针并能调节穿刺针进针角度，穿刺针的轨迹能显示于荧光屏上；(2)中心孔型穿刺探头，在探头中央留有穿刺针进入孔，穿刺针能垂直进入人体目标，缺点是不能看到穿刺针尖运动部位，当目标较小时定向不准确；(3)机械扇型扫描探头上加导向器，因探头小能用最小角度和最短距离接近目标，进针方向和声束成夹角，针尖运动过程显示清晰，是目前临床公认最佳引导探头。

(二)穿刺针

细胞学检查采用细针，国产为6、7、8号相当于国际23G、22G、21G，外径为0.6、0.7、0.8毫米，内带有针芯。为防止细针穿刺皮肤及腹壁时弯曲可先用引导针，针号为国际17G、18G、19G，针外径达1.2、1.1、1.0毫米。细针长度一般有15、18、20cm；引导针长7-9cm。

(三)器械消毒

穿刺用探头用环氧乙烷气体消毒24小时或甲醛气体消毒半小时；或者用消毒后的塑料及橡胶薄膜包裹后使用。一般不能用酒精及器械消毒液浸泡，只有少数高密闭性能的探头才能浸入消毒液。穿刺针可用高压、煮沸消毒，也能浸泡在酒精或其他手术器械消毒液内。穿刺用耦合剂也要高压消毒后使用。

(四)穿刺方法

检查者戴口罩、帽子、手术衣，戴好消毒手套。受检查平卧位，局部皮肤严格消毒，铺手术巾，涂消毒耦合剂。用穿刺探头显示清晰目标后，确定皮肤穿刺点后移开探头，作局部麻醉后，先将引导针刺入皮下达腹膜后，再将细针插入引导针，在荧光屏上监视针尖前进的方向，如有偏移可适当调整进针角度直至针尖到达目标。取出针芯用10ml针筒接上后抽吸，可在病灶内快速提升3次，解除负压后拔针并将抽吸物推在玻片上后固定送病检。穿刺时注意避免病人咳嗽和急剧的呼吸。对肝脏肿块穿刺宜先通过一般正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺宜直接进入肿块。由于较大肿块中央常液化坏死；穿刺时应取周边标本。

细针活检的并发症很少因此是安全有效的检查方法。但细针活检检查有其局限性，对恶性肿瘤难以作出确切的组织学分类，仍有报道对肿瘤有10～20%假阴性，因此阴性结果不能除外肿瘤的诊断。

二、超声引导下组织学活检

超声引导下组织学活检是在细针细胞学活检基础上发展而来，由于改进了针尖和针芯使取出的标本能够满足组织学检查的要求。仪器和探头及病人术前准备与细针细胞学活检相似，组织学活检针有手动和自动两种，活检针可粗可细从14G～21G，可根据临床不同需要选择不同的活检针。

一般操作同于细针活检，当活检针到达肿块的边缘停针。如果采用手动式活检针，则提拉针栓后迅速将针推入肿块内2～3公分，停顿1、2秒钟后旋转针360°以离断组织芯后出针，将组织芯呈直线状推在滤纸片上后置福尔马林液中固定后送病理检查。自动活检装置只要按动板机便自动完成组织穿刺切割，旋转后退针。自动活检技术较手动式活检操作简便，获取组织质量高，便于作出可靠的病理学诊断。应当承认，因组织学活检针较细胞学活检针粗，出血并发症的发生率相对增加。术后应观察患者的血压和脉搏情况1～4小时，一旦有出血情况应住院治疗。

三、治疗性介入性US

(一)经皮肝穿刺胆汁引流术

超声引导下经皮肝穿刺胆汁引流术主要适用阻塞性黄疸，不能切除的胆管癌、胰头癌、壶腹部癌、化脓性胆管炎等危重病例。术前准备穿刺针17～18G，导丝及7～8F引流管，前端有侧孔。当穿刺针在超声监视下进入扩张的胆管后，拔出针芯能抽出胆汁后放入导丝到达梗阻部位后退出穿刺针并放入扩张导管，再放入引流导管，出皮部位用缝线固定以防脱出。术后观察胆汁引流量并查有无腹膜刺激征，并应用抗生素和抗出血药物。主要并发症胆汁漏，胆汁性腹膜炎，出血等。

(二)囊性肿块的超声引导下穿刺治疗

肝、胰、肾及卵巢好发囊性肿块，当肿块直径超过5公分以上，对正常组织有压迫，或患者年龄大不能接受外科手术，可在超声引导下作囊肿穿刺抽液和硬化治疗有助于改善和缓解症状。仪器及器械同前，操作方法和细胞学活检相似，在超声引导下穿刺抽出液体后可注入无水酒精使囊肿壁硬化，无水酒精注入量视抽水液多少定，一般约为抽出液体量1/3，停留10～15分钟后再将酒精抽出。一般治疗2～3次，观察半年大部分囊肿均能明显缩小和消失。

(三)腹部脓肿引导穿刺和置管引流

腹部脓肿是一种常见疾病，尽管应用大量抗生素因未充分引流脓液常后果严重。超声引导下的腹部脓肿引流术简便、安全现已在临床普遍使用，治疗效果可达85%。丹麦Holm等的操作方法是在超声引导下穿刺脓腔，抽吸脓液后用生理盐水及抗生素反复冲洗，较小的脓肿1～2次治疗后即能治愈。较大的脓肿可留置多孔的引流管，导管外端接引流瓶，并逐日更替抗生素冲洗，直至脓腔消失。留管期间每天用生理盐水冲洗2～3次，保持导管通畅。对于膈下脓肿作穿刺时注意肺和横膈；对腹膜后脓肿穿刺途径应选择后背或腹部侧方，不应从腹腔进入以免腹腔受到污染。

(四)肿瘤的超声介入治疗

肿瘤的超声介入治疗即在超声引导下向肿瘤内注射无水酒精，抗肿瘤药物及干扰素等，对手术不能切除的巨块型肝肿瘤或转移性肿瘤有一定的效果。优点是全身反应较静脉注射化疗药的毒副反应轻，而肿瘤局部药物浓度高，可提高化疗的效果延长肿瘤病人生存期。操作方法与以上相似，穿刺针进入肿瘤后即可注入无水酒精或抗肿瘤药物。因药物对正常组织损伤大，一定要明确针尖位于肿瘤内方能注射。目前国外应用125I同位素微粒在超声引导下放入肿瘤部位，使肿瘤得到高剂量的放射线照射，主要适用于对放射线敏感的肿瘤。

(五)介入性超声在产科的应用

在超声引导下对妊娠子宫的羊膜腔、胎盘胎儿的某部分进行穿刺，以达到某些诊断的目的。应用超声监视可避免穿刺盲目性，减少对胎儿及附器造成伤害，提高穿刺成功率。对需要作中期引产患者，临床一般无需超声作定位即能注入药物。但当羊水过少，超声监测下穿刺准确性会提高。为早期发现某些遗传性疾病需对染色体进行分析，在超声监测下对胎盘绒毛可进行活检。国外已开展对宫内胎儿在超声引导下脑积水穿刺减压，对尿道闭锁引起的泌尿系系梗阻进行穿刺减压或置管引流术能改善胎儿预后，待胎儿出生后再进行手术。目前国内尚少开展这类治疗。