解放军文职招聘考试纵隔

 纵隔

    纵隔（mediastinum）位于胸骨之后，胸谁之前，介于两肺之间，上为胸廓人口，下为横膈。两侧为纵隔胸膜和肺门。其中包含心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。

    胸片上除气管及主支气管可分辨外，其余结构缺乏对比。只能观察其与肺部邻接的轮廓。纵隔的分区在判断纵隔病变的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区方法有多种，有较为简单的六分区法，即在侧位胸片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔；以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界，再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界。从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共6区。

    4．横隔

    横隔（diaphragm）由薄层肌腱组织构成。分左右两叶，介于胸、腹腔之间。两侧均有肌束附着于肋骨、胸骨及腰椎。横膈上有多个连结胸腹腔结构的裂孔，主动脉裂孔有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过；食管裂孔有食管及迷走神经通过；腔静脉裂孔有腔静脉通过。此外，还有胸腹膜裂孔及胸骨旁裂孔，为横膈的薄弱区，是膈疝的好发部位。

    左右横膈均呈圆顶状，一般右膈顶在第5肋前端至第6前肋间水平，通常右膈比左膈高1cm～2cm。横膈的圆顶偏内侧及前方．所以呈内高外低，前高后低。正位胸片上，膈内侧与心脏形成心膈角，外侧逐渐向下倾斜，与胸壁间形成尖锐的肋膈角。侧位片上，膈前端与前胸壁形成前肋膈角；圆顶后部明显向后、下倾斜，与后胸壁形成后肋膈角，位置低而深。

    平静呼吸状态下，横膈运动幅度约为1cm～2.5cm，深呼吸时可达3cm～6cm，横膈运动两侧大致对称。横膈的局部发育较薄弱或张力不均时，向上呈一半圆形凸起，称为局限性膈膨出，多发生于前内侧，右侧较常见，深吸气时明显，为正常变异。有时在深吸气状态下，横膈可呈波浪状，称为“波浪膈”，系因膈肌附着于不同的肋骨前端，在深吸气时受肋骨的牵引所致。

（二）CI检查

    胸部的组织复杂，有气的肺组织、脂肪组织、肌肉组织及骨组织。因为这些组织的密度差异很大，其CT值的范围宽广，所以在观察胸部CT时，至少需采用两种不同的窗宽和窗位，分别观察肺野与纵隔，有时还需采用骨窗，以观察胸部骨骼的改变。胸部CT图像是胸部不同层面的断层图像，普通CT只能进行胸部横断面成像，多层螺旋CT除横断面成像外．可行冠状面及矢状面的成像。

    1．胸壁

    纵隔窗观察可分辨胸大肌、胸小肌。胸大肌前方为乳腺。胸小肌较薄，位于胸大肌上方之后。后胸壁肌肉较复杂。腋窝的前壁为胸大肌和胸小肌，后壁是背阔肌、大圆肌及肩胛下肌。腋窝内充满大量脂肪，检查时如上肢不上举可见腋窝走行的血管影，勿误为淋巴结。

    胸骨柄呈前凸后凹的梯形，两侧后方的凹陷为锁骨切迹，与锁骨头形成胸锁关节。胸骨体呈长方形，成人剑突多呈小三角形高密度影。胸椎位于后胸廓中央。肋骨断面呈弧形排列，第1肋软骨钙化突向肺野内，不要误为肺内病灶。肩胛骨于胸廓背侧呈长形斜条状结构，前方可见喙突，后方可见肩峰及肩关节盂的一部分。螺旋 CT三维重建可立体显示胸部骨骼。

    2．纵隔

    前纵隔位于胸骨后方，心脏大血管之前。前纵隔内有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。胸腺位于上纵隔血管前间隙内，分左右两叶，形状似箭头，尖端指向胸骨，胸腺边缘光滑或呈波浪状。儿童胸腺外缘常隆起，成年人胸腺外缘平直或凹陷。胸腺的密度取决于其内的脂肪含量，老年人胸腺几乎全部为脂肪组织代替，仅见一些细纤维索条状结构。前纵隔淋巴结包括前胸壁淋巴结和血管前淋巴结，前者CT上难以显示。血管前淋巴结位于两侧大血管前方，沿上腔静脉、无名静脉及颈总动脉前方排列。

    中纵隔为心脏、主动脉及气管所占据的部位。中纵隔结构多，包括气管与支气管、大血管及其分支、隔神经及喉返神经、迷走神经、淋巴结及心脏等。心脏各房室之间有少量脂肪组织，所以CT上可大致区分各房室。左、右心膈角区可见三角形脂肪密度影，常对称性出现，右侧多大于左侧，为心包外脂肪垫，注意不要误为病变。中纵隔淋巴结多数沿气管、支气管分布，主要有气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、奇静脉淋巴结、支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）、隆突下淋巴结。CT不能显示走行于纵隔内的神经。

    后纵隔为食管前缘之后，胸椎前及椎旁沟的范围。后纵隔内有食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。后纵隔淋巴结沿食管及降主动脉分布，与隆突下淋巴结交通。

    纵隔淋巴结接受纵隔、两肺、胸壁及横眼的淋巴引流，右侧汇人支气管淋巴干，左侧汇人胸导管。
正常纵隔CT代表性层面表现见。

    3．肺

    常规CT只能从某横断面上观察某一个断面的肺野或肺门。两肺野可见由中心向外围走行的肺血管分支，由粗渐细，上下走行或斜行的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。有时中老年人两肺下叶后部近胸膜下区血管纹理较粗，系仰卧位扫描时肺血的坠积效应所致，勿误为异常。肺叶及肺段支气管与肺动脉分支血管的相对位置、伴行关系及管径的大小较为恒定，肺动脉的管径与伴行的支气管管径相近。

    右肺门：右肺动脉在纵隔内分为上、下肺动脉，上肺动脉常很快分为分支分别伴行于右上叶的尖、后、前段支气管。下肺动脉在中间段支气管前外侧下行中，先分出回归动脉参与供应右上叶后段。然后有右中叶动脉、右下叶背段动脉分出，最后分出2支～4支基底动脉供应相应的基底段。右肺静脉为两支静脉干，即引流右上叶及右中叶的右上肺静脉干和引流右下叶的右下肺静脉干。

    左肺门：左上肺动脉通常分为尖后动脉和前动脉分别供应相应的肺段。左肺动脉跨过左主支气管后即延续为左下肺动脉，左下肺动脉先分出左下叶背段动脉和舌叶动脉，然后分出多支基底动脉供应相应的基底段。左肺静脉也为两支静脉干，即引流左上叶的静脉进入纵隔后与左中肺静脉汇合形成左上肺静脉干，引流左下叶的左下肺静脉干（图9－6）。

    叶间裂：由于叶间裂处实际是其两侧相邻肺叶的边缘部分，普通CT图像上其边缘部分的微细血管、支气管等结构已不能显示，所以在肺窗上表现为透明带（图9－7）。当叶间裂走行与扫描平面接近垂直或略倾斜时，则可显示为细线状影。高分辨力CT图像上，叶间裂可清楚显示为线状影。横断面上斜裂可见于第4胸椎平面以下的层面，表现为从纵隔至侧胸壁的横行透明带影；水平叶间裂因其与扫描平面平行，可表现为三角形或椭圆形无血管透明区。多层螺旋CT冠状面或矢状面成像易于显示叶间胸膜。

    叶间裂是识别肺的标志，左侧以斜裂前方为上叶，后方为下叶。右侧在中间段支气管以上层面，斜裂前方为上叶，后方为下叶；在中间段支气管以下层面，斜裂前方为中叶，后方为下叶。

    肺段：肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状。CT图像上不能显示肺段间的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。发生肺段范围内的病变时，则可显示肺段的形态。

    肺小叶：普通CT难以显示肺小叶结构。高分辨力CT可显示肺小叶呈不规则的多边形或截头锥体形。底朝向胸膜．尖指向肺门，其直径约10mm～25mm。CT显示构成小叶核心的小叶肺动脉和细支气管，其管径约1mm。小叶实质为小叶核心的外围结构，主要为肺腺泡结构，其内可见高密度的斑点状微小血管断面影。小叶间隔构成肺小叶的边缘，主要由来自胸膜基质的结缔组织构成，表现长10mm～25mm的均匀线状致密影，易见于胸膜下，且与胸膜垂直。小叶间隔内的小静脉多可显示，表现为点状或伸向胸膜的线状影。