解放军文职招聘考试肺动脉栓塞

肺动脉栓塞

    肺动脉栓塞又称肺栓塞，是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。并发肺出血或坏死者作为肺梗死。在西方国家肺栓塞是常见的心血管疾病，发病率和死亡率均高。近年来的研究证明，肺栓塞在我国绝非少见病，应引起临床医师的高度重视。

【临床与病理】

    在肺栓塞的病因和诱发因素中深静脉血栓形成是公认的首位原冈。各种原因导致的卧床少动、充血性心力衰竭、肥胖、妊娠、日服避孕药、静脉曲张、慢性心肺疾病和恶性肿瘤是常见的诱因。肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于阻塞的肺段数。主要症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。常见体证有：发热、呼吸急促、心率增加、紫组等。实验室检查可发现低氧血症和低碳酸血症、交联纤维蛋白降解产物（D－onler）升高等。心电图的改变多为一过性的，动态观察对肺栓塞的诊断有一定的参考意义。

【影像学表现】

    X线平片属常用的无创性检查，对于典型病例，两侧对比观察，可见区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透过度增加。并发肺梗死者，可见肺内类楔形的阴影。X线检查只对典型病例有提示意义，其敏感性和特异性均低。

    超声心动图可显示位于主肺动脉或分叉部以及左右主支内大块栓塞，表现为肺动脉管腔内的强回声团。经食管超声优于通常的经胸技术。超声心动图的优势在于适用于急性大块肺栓塞的诊断，并对心脏形态、功能进行评价。

    螺旋CT增强肺动脉造影可显示：①肺动脉腔内偏心脏或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“轨道征”和管腔闭塞。②附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄。③间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗塞和胸腔积液（图10－47）。

    三维增强磁共振肺动脉造影已能显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支、并通过肺动脉腔内充盈缺损和分支截断等证象确定肺动脉栓塞的部位和范围，对于肺段以上的大分支还可显示狭窄的程度。主要征象的特点与肺动脉造影相似。

    X线肺动脉造影仍是肺栓塞最可靠的诊断方法。它不仅可以明确诊断，还可以显示病变部位、范围、程度和肺循环的某些功能状态。其主要征象为：①肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损，呈半圆形或边缘不规则的漫弧形，亦可骑跨于肺动脉分支处呈钝圆形或位于肺动脉管腔的中央，造成管腔不规则的狭窄；②大分支的闭塞，断端呈杯口状或束袋状；③肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则；④肺实质期局限性显像缺损或／和肺动脉分支充盈和排空的延迟。此项检查为有创检查存在一定危险性，必须从严掌握适应证。

    放射性核素肺显像同样属于无创检查，是肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。一般认为肺栓塞的主要问题是肺血流灌注缺损，而通气功能正常。因此两者结合可以大大提高放射性核素肺显像对肺栓塞的诊断价值。

【诊断与鉴别诊断】

    肺栓塞的影像学表现较为特征，一般不难诊断，但需注意：①高度的警惕性。由于肺栓塞的临床表现和常用的辅助检查均无明显的特征性，容易将其误诊为冠心病，肺心病，心衰等疾病。有下肢深静脉血栓形成患者更须高度警惕。②影像学检查的重要性。影像学检查对明确诊断和鉴别诊断非常重要。螺旋CT增强肺动脉扫描可以明确90％的诊断，并提供鉴别诊断的依据。在有条件的医院，如不考虑进行介人治疗，螺旋CT增强肺动脉扫描和三维增强磁共振肺动脉造影已基本可以取代X线肺动脉造影。