解放军文职招聘考试鼻 和 鼻 窦

 

 鼻 和 鼻 窦

一、检查技术

（一）X线检查
    包括瓦氏位（Water位）、柯氏位（Caldwell位）、侧位、颅底位、养窦造影检查，目前临床应用逐渐减少，趋向淘汰。
（二）CT检查
    鼻窦常规检查为 HRCT，层厚2mm，骨算法重建成像，靶扫描，参考窗宽 2 000HU、窗平200HU，常规横断及冠状位扫描。肿瘤性病变进行软组织重建成像，部分病例还需行增强扫描。脑脊液鼻漏需采用 CT脑池造影确诊。仿真内镜可清楚显示鼻腔和鼻窦的开口以及鼻腔的粘膜面。CT导航技术已用于各种鼻窦病变的内镜手术治疗。
（三）MRI检查
    采用头线圈，横断面SET1WI和T2WI为基本扫描序列，冠状面和矢状面对于某些病变是必须的，增强扫描在鼻窦肿瘤的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。水成像技术可显示脑脊液鼻漏。

二、影像观察与分析

（一）正常影像表现
    HRCT清楚地显示正常解剖及其变异，是鼻内镜手术的“路程图”，每例患者术前均应仔细观察鼻窦的正常结构及变异，以减少手术并发症。鼻腔及其外侧壁可显示上中下鼻甲与上中下鼻道，中鼻道区有窦口鼻道复合体，包括筛漏斗、半月裂孔、钩突、筛泡，鼻囱门可有上颌窦副口。上颌窦由前壁、后壁、上壁、下壁、内壁围成。发育过大时向硬腭、额突、颧突及眶骨质发展形成窦，向牙槽突发展，牙根突人上颌窦，发育过小则窦腔狭小，少数还可出现窦腔内骨性间隔。筛窦位于鼻腔外上方，每侧3～15个气房，分前后组，分别开口于中鼻道和上鼻道。常见变异有Haller气房、Onodi气房、额筛泡、筛甲气房，鼻丘气房等。 额窦15％不发育，12％一侧发育，61％两侧发育，通过额鼻管开口于中鼻道。蝶窦位于蝶骨体内，按气化程度分甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型等。开口于蝶筛隐窝。蝶骨大小翼气化、翼突气化、鞍背气化、蝶骨嵴气化，使视神经管、圆孔、卵圆孔、翼管及颈动脉管等结构与蝶窦发生位置的相对改变。CT检查鼻腔及窦腔内含气为低密度，窦壁骨质呈线状高密度，正常新膜薄不显影。MRI检查窦腔内气体及骨皮质呈低信号，骨髓呈高或中等信号。粘膜呈线状影，T1 WI为中等信号、T2 WI为高信号。
（二）基本病变表现
    1．粘膜增厚 呈与窦壁平行的软组织影，见于鼻窦炎症。
    2．窦腔积液 表现为窦腔内液体密度或信号影，并可见气液平面。见于炎症、外伤等。
    3．软组织肿块 见于良、恶性肿瘤、粘膜粘液囊肿、鼻息肉等。
    4．骨质改变 骨质破坏见于各种恶性肿瘤，骨质增生见于长期慢性炎症，骨质中断见于外伤骨折。
（三）比较影像学
    影像学检查有平片、CT、MRI、DSA等多种检查技术。平片检查目前已趋向淘汰，HRCT为鼻腔鼻窦及其病变的常规检查技术，肿瘤性病变时需软组织重建或行MRI检查，并需要增强检查。MRI上气体及骨皮质表现为无信号，因此，对鼻窦及颅底诸结构的骨性解剖显示不佳，但MRI对软组织的分辨力好，能直接显示粘膜、肌肉、间隙、血管、神经等结构。MRI检查是CT检查的补充手段，二者联合应用，有利于提高鼻窦病变的影像诊断水平。

三、疾病诊断

（一）鼻窦炎

【临床与病理】

    鼻窦炎（nasal sinusitis）为临床常见病，主要表现为鼻堵、流涕、失嗅等。

【影像学表现】

    CT表现为粘膜增厚和窦腔密度增高，长期慢性炎症可导致窦壁骨质增生肥厚和窦腔容积减小。窦腔软组织影内见不规则钙化提示并发霉菌感染。窦腔扩大，窦腔呈低密度影，增强后周边强化，窦壁膨胀性改变提示鼻窦粘液囊肿。CT对鼻窦炎的分型及分期具有重要意义。

    MRI检查 T2 WI窦腔常为较高信号，增强后只有粘膜呈环形强化。

（二）鼻窦良性肿瘤

【临床与病理】

    最多见的是内翻性乳头状瘤。男性多见，多发生于40～50岁，主要临床表现有鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢泪等。常复发，2％～3％恶变。

【影像学表现】

    CT表现为鼻腔或筛窦软组织肿块，较小时呈乳头状，密度均匀，轻度强化。阻塞窦口引起继发性鼻窦炎改变，增强检查有助于区别肿瘤与继发炎性改变，肿瘤有强化。可侵人眼眶或前颅窝。肿瘤迅速增大，骨质破坏明显应考虑有恶变可能。

【诊断与鉴别诊断】

    慢性鼻窦炎鼻息肉，一般骨质破坏不明显。血管瘤有明显强化。粘液囊肿窦腔膨胀性扩大。恶性肿瘤有骨质明显破坏。定性诊断需要病理学检查。

（三）鼻窦恶性肿瘤

    包括上皮性恶性肿瘤（鳞癌、腺癌和未分化癌等）和非上皮性恶性肿瘤（嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤和软骨肉瘤等），鳞癌最常见。

【影像学表现】

    CT表现为鼻腔或／和鼻窦内软组织肿块，一般密度均匀，肿块较大时可有液化坏死，部分病例还可见钙化，如腺样囊性癌、软骨肉瘤、恶性脊索瘤等。肿物呈侵袭性生长，恶性上皮性肿瘤随肿瘤的发展直接侵及邻近结构如眼眶、翼腭窝、额下窝、面部软组织甚至颅内等。绝大多数有明显的虫蚀状骨质破坏，中度或明显强化。不同部位恶性肿瘤的CT表现及诊断各具有一定特点。CT对定位诊断和定量诊断具有重要作用。

    MRI可清楚地显示肿瘤侵犯周围软组织的情况。

（四）鼻部及具窦外伤

    面部外伤为临床常见病，多累及鼻骨、鼻窦。

【影像学表现】

    1．鼻部骨折CT表现鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或／和移位，以鼻骨骨折最多见，泪骨骨折常累及泪囊窝。骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突与泪骨缝分离或／和错位。软组织肿胀增厚。可伴发邻近骨折。

    2．鼻窦骨折CT表现为窦壁骨质中断、移位，窦腔内积血、粘膜肿胀增厚等改变。骨折累及颅底和硬脑膜，形成脑脊液鼻漏。蝶窦位于颅底的中央，位置深在，毗邻结构重要，因此，蝶窦骨折后易引起严重的临床表现，预后不良。鼻窦骨折多为复合性骨折，一般不用MRI检查。