解放军文职招聘考试血管介人技术

 

血管介人技术

    血管介人技术指利用穿刺针、导丝、导管等器械经血管途径进行的诊断和治疗操作。

    Seldinger创立经皮血管穿刺插管术即Seldinger技术，其主要步骤为穿刺血管、引人导丝、拔除穿刺针、沿导丝引人导管。

第一节  经导管血管栓塞术

    经导管血管栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）指经导管向靶血管内注入栓塞剂，使靶血管闭塞，而达到治疗目的的技术。

一、栓塞剂

    理想的栓塞剂应具备的条件：无毒、无抗原性、有好的生物相容性、易得、易消毒、不透X线、易经导管注人。栓塞剂种类较多，按物理性状分固体性、液体性；按栓塞血管部位分为外围性（末梢栓塞剂）和中央性（近端栓塞剂）；按能否被机体吸收，分为可吸收性和不可吸收性；按栓塞血管时间的长短，分为长期 （1月以上）、中期（48小时至1个月）、短期（48小时以内）。目前临床常用的有以下几种栓塞物。

   （一）自体血凝块

    栓塞血管时间为24～48小时，主要用于控制小动脉出血，如胃肠道少量出血。

   （二）明胶海绵

    栓塞血管时间为2～4周，按需剪成条状或颗粒状，可机械性阻塞血管，并可造成继发性血栓形成。主要用于栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血。

   （三）碘化油

    长时间栓塞20～50μm以上的肿瘤血管，而在正常肝组织内易于清除，有利于发现小肝癌。也可作为化疗药物载体和示踪剂，主要用于肝癌的栓塞治疗。

   （四）弹簧圈

    为永久性、中央性栓塞物，有不锈钢弹簧圈、铂金微弹簧圈、电解脱弹簧圈、机械解脱弹簧圈四种，主要用于动脉瘤、动静脉血管畸形的栓塞治疗。

   （五）其它

    无水乙醇、鱼肝油酸钠等具有损伤血管内皮、溶血、诱导血栓形成的作用，达到毛细血管水平栓塞。可用于肿瘤、精索静脉曲张、胃冠状静脉曲张的栓塞治疗。异丁基一2一氰基丙烯酸酯、正丁基一2一氰基丙烯酸酯，属组织粘合剂，为永久性栓塞剂，主要用于颅内动静脉畸形的栓塞治疗。可脱性球囊主要用于颅内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗。含化疗药或放射性物质的微囊或微球主要用于肿瘤的化学性、放射性栓塞治疗。聚乙烯醇属永久性栓塞剂，主要用于肿瘤、硬膜动静脉瘘、脊髓动静脉瘘的栓塞治疗。

二、栓塞剂运送导管

    将栓塞剂送人靶血管，可选用选择性造影导管（如脑动脉导管、冠状动脉导管、内脏动脉导管等）和超选择性造影导管（如肝动脉导管、胃左动脉导管、Yashiro导管、微导管等）或双腔阻塞球囊导管。

三、临床应用

    栓塞剂应用原则：在行诊断性血管造影后，根据病变的确切部位、性质、血管解剖等特点，采用选择性和超选择性插管技术，尽量使导管接近病变部位，选择合适的栓塞剂，在透视监视下缓慢注人栓塞剂，直至血流速度变慢或被阻断。避免栓塞剂返流至正常血管内，以免造成严重并发症。栓塞结束后行造影复查，以观察栓塞效果。临床上常用于以下几个方面。

    （一）止血

    栓塞治疗可控制体内多种原因引起的出血，栓塞部位和程度以及栓塞物的选用视器官血供特点、出血部位和程度而定，一般以栓塞出血动脉或接近出血部位的血管为宜。

    1．外伤性出血 肝、脾、肾外伤性出血，分别行相应出血动脉栓塞；骨盆骨折致盆腔大出血，行髂内动脉的出血动脉栓塞；保守治疗无效的外伤性鼻出血行颌内动脉栓塞；胸壁出血行内乳动脉栓塞；需行手术止血又处于休克者，可先用球囊导管暂时阻断靶器官的血流，为手术治疗创造条件。

    2．医源性出血 活检术术后，术中误伤血管，术后感染引起动脉炎或动脉瘤破裂出血。

    3．肿瘤出血 鼻咽部肿瘤行颈外动脉栓塞；肺癌伴咯血行支气管动脉栓塞；盆腔肿瘤行髂内动脉栓塞。

    4．溃疡出血 胃十二指肠出血，依出血部位，对胃和十二指肠的供血动脉行栓塞治疗。

    5．胃食管静脉曲张出血 采用经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）和胃冠状静脉栓塞术来控制出血，疗效优于外科分流术和胃底静脉结扎木。

   （二）治疗血管性疾病

    包括动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）和动脉瘤。尤其对中枢神经系统的血管性病变治疗价值更大。

   （三）治疗肿瘤

    1．手术前辅助性栓塞 适应于富血管肿瘤如脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、富血管性肾癌和盆腔肿瘤等。有利于减少术中出血、肿块完整切除及避免或减少术中转移。

    2．姑息性栓塞治疗 适于不能手术切除的恶性富血管肿瘤，可改善患者生存质量及延长患者生存期。部分肿瘤行栓塞术后，病情改善，肿块缩小，再行二期手术切除。肝癌化疗性栓塞的临床效果可与手术切除效果媲美，且微创，适应证广。下列情况不适合行栓塞治疗：①恶病质；②严重心肝肾功能不全；③伴肝动脉－肝门静脉瘘者；④门脉主干癌栓完全阻断门脉血流或其阻塞程度大于60％；③肿块体积占全肝70％以上。

    3．相对根治性栓塞治疗 适于少数良性富血管肿瘤如子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤和极少数恶性肿瘤。

   （四）器官灭活

    1．内科性脾切除 指通过导管脾动脉栓塞术来消除脾功能。用于治疗各种原因引起的脾大、脾功能亢进，器官移植前后的免疫抑制者，继发于脾静脉血栓形成和肝硬化的曲张静脉出血。采用多次、部分性脾动脉分支栓塞，以维持脾脏的免疫功能，又可减少并发症。

    2．内科性肾切除 指通过导管肾动脉栓塞术来消除肾分泌生物活性物质的功能。用于不宜手术和血管成形术的肾动脉狭窄所致的高血压，恶性高血压的晚期肾衰者，肾病所致严重蛋白尿，严重肾萎缩并肾性高血压。

四、栓塞治疗的反应与并发症

    栓塞后综合征（Postembolization syndrome）指器官动脉栓塞后，因组织缺血坏死引起的恶心、呕吐、疼痛、发热、反射性肠淤张或麻痹性肠梗阻等症状。对症处理后1周左右逐渐减轻、消失。

    栓塞并发症包括误栓、血管损伤、感染、器官功能受损等，其发生与适应证的选择不当、栓塞剂的选择不当、过度栓塞、误栓、无菌操作不严、操作技术不熟、术后处理不当等密切相关。